Laporan Kasus Spinal Anestesi

G2P1A0 Hamil 39 minggu dengan Sectio Caesarea

atas indikasi Ketuban Pecah Dini

CELINE CITRA SURYA

112016113

PEMBIMBING:
DR. IMAM SUDRAJAT, SP.AN MSI MED
IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis : 2017018963/201707000790

Nama : Ny. IM
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Tanggal : 03 Juli 2017
Ruangan : Kelas III/Paulus
ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 03 Juli 2017

Keluhan Utama
Keluar cairan dari jalan lahir sejak 8 jam yang lalu.
 Riwayat Penyakit
Sejak 8 jam yang lalu, pasien mengeluh mules-mules. Mules-mules dirasakan hilang
timbul sekitar 10 menit sekali namun semakin sore mules-mules terjadi kurang lebih 5
menit sekali dengan durasi sekitar 30 detik. Setelah mules-mules berhenti, ibu
merasa keluar cairan dari jalan lahir. Cairan berwarna bening, encer, tidak
berbau,dan tidak berdarah. Pasien mengaku pertama kali keluar cairan agak
basah dan sampai dating ke IGD sudah mengganti celana dalam sebanyak 2 kali
dan softex 3x. Pasien mengeluh mual dan merasa perutnya begah, tetapi tidak
muntah. Pusing pada pasien juga disangkal.
Pasien rutin memeriksakan kehamilan setiap bulan dan tidak ada masalah pada
kehamilannya. Menurut pengakuan pasien, ini merupakan kehamilan keduanya,
pada kehamilan pertama dilakukan secara normal dan selama ini tidak pernah
mengalami keguguran sebelumnya. Hari pertama haid terakhir (HPHT) adalah 30
Oktober 2016.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Operasi dan Anestesi
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis,
Pasien tidak memiliki riwayat operasi
tekanan darah tinggi, alergi, asma, penyakit
sebelumnya.
jantung,dan panyakit paru-paru.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan dan Alergi

Dalam keluarga pasien tidak ada riwayat Pasien mengaku tidak merokok maupun
kencing manis, tekanan darah tinggi, alergi, mengkonsumsi alkohol dan tidak ada alergi
asma, penyakit jantung,dan panyakit paru- terhadap obat atau makanan tertentu.
paru.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-
obatan, baik yang tenaga medis maupun
inisiatifnya sendiri.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 134/78 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Berat badan : 78 kg
Tinggi badan : 160 cm
Gizi : Baik
Cara berjalan : Normal
Morbiditas : Aktif
 STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephal, rambut hitam, kuat, bersih, terawat, distribusi merata

Mata : udem palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : normotia, tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-)
Mulut : bibir sianosis dan kering (-), lidah normal, tonsil tidak membesar.
Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar.
Kulit : Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Perut membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+)
Leopold I : TFU 28 cm, teraba bokong
Leopold II : presentasi punggung kiri
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk pap
DJJ : 144 kali/menit
Punggung : strukturtulang normal, ruam (-), deformitas (-), kelainan tulang belakang (-)
Genitalia : tidak dilakukan
Ekstremitas atas : Sensorik dan motorik dalam batas nomal, Edema tangan (-/-), akral hangat, sianosis
tangan dan kaki (-/-)
Ekstremitas bawah : Sensorik dan motorik dalam batas nomal, Edema kaki (-/-), akral hangat, sianosis tangan
dan kaki (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : G2P1A0 hamil aterm 39 minggu atas indikasi ketuban

pecah dini
Rencana Operasi : Sectio caesarea atas indikasi ketuban pecah dini
Tanggal Operasi : 03 Juli 2017
Status fisik : ASA II E
Rencana Operasi : Anestesi Regional Spinal
Kondisi puasa : puasa 6 jam sebelum operasi
LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 03Juli 2017. Pukul 21.00 WIB

Preoperasi Intraoperasi
Menyiapkan
Mulaialat-alat
Anestesi : 21.15 WIB
Monitor, handschoen
Mulai no 7 1/2, jarum spinal no
Operasi : 27, jarum
21.20 WIBspuit 3 cc, spuit
10 cc, kasa steril, betadine, hansaplast.

Selesai
Menyiapkan Operasi
obat-obatan : 22.35 WIB
o
Selesai: Anestesi
Premedikasi - : 22.35 WIB
ObatLama Anestesi : Regivell 15 mg,
yang digunakan : 1 metvell
jam, 20 0,2 mg, dan
menit oxyla 10 IU, ketorolac 30 mg.
o Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan aquades 9 cc dalam spuit
10 cc diberikan 20 mg
KRONOLOGI KEJADIAN
PENGHITUNGAN CAIRAN

Diketahui
Berat badan : 78 kg
Perdarahan : 800 ml
Lama puasa : 6 jam
Lama anestesi : 1 jam 20 menit
Stress Operasi : Sedang
CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan

Selama operasi yang
pemeliharaan untuk dewasa 1,5
berlangsung selama 1 jam 20
-2 cc /kgBB/jam
menit
Maka untuk pasien dengan BB
=(156 cc/jam) x (80 menit)/60
78 Kg
menit
= (2 cc/kgBB/jam) x (78 Kg)
= 208 cc/jam
= 156 cc/jam
 CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA
Jumlah cairan pengganti puasa= lama puasa x
kebutuhan cairan pemeliharaan
Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa
selama 6 jam sebelum melakukan operasi,
=6 jam x (156 cc/jam)
= 936 cc
Selama puasa diruang perawatan pasien
mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500
cc), lalu saat masuk ruang operasi infus
tersisa 300 cc. Maka cairan yang sudah
diberikan selama puasa adalah 200 cc.
Dengan demikian selisih pengganti puasa,
= input- ouput
= 200 cc- 936 cc
= - 736 cc defisit
Jumlah cairan yang harus diberikan
sebagai pengganti puasa diberikan
secara bertahap tiap jam
Jam I : 50% x 736 cc = 368 cc
Jam II : 25% x 736 cc = 184 cc
Jam III : 25% x 736 cc = 184 cc
Jika operasi berlangsung selama 1 jam
20 menit, maka pada setiap jamnya
harus diberikan:
Jam I : 368 cc
Jam II : 20 menit/ 60 menit x 184 cc =
61,3 cc total 429 cc
CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS
OPERASI

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6

cc/kgBB/jam
= (6 cc/kgBB/jam) x (78kgBB)
= 468 cc/jam
Selama operasi yang berlangsung selama 80 menit
= (468 cc/jam) x 80menit/60 menit
 CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

=70 cc/kgBB x 78 kgBB
= 5.460 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanyak 800 ml

Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi = Perdarahan /EBV x 100%
= 800 cc / 5.460 cc x 100%
= 14.65 %
Jadi, untuk penggantian 14.65 % EBV tidak perlu diberikan cairan pengganti darah.
Untuk pengganti 14.65 % EBV diberikan cairan kristaloid sebanyak 3-4 x perdarahan =
3 x 800 sampai 4 x 800 = 2400 3200 cc
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG
DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi +
pengganti perdarahan
= 208 cc + 429 cc + 624 cc + 2400 cc
= 3.661 cc
BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah 1600 cc

Maka Balance cairan = Input Output
= 1600 cc- 3.661 cc
= -2.061 -> BALANCE NEGATIF
PASCA ANESTESI SAAT DIJEMPUT

SpO2 = 99 %
TD : 116/88 mmHg
Nadi : 88 kali permenit
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, tidak ada
penurunan kesadaran, dan tidak ada keluhan mual dan pusing.
Bromage Skor

Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - -
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 2

Jumlah 3 2
Waktu 22.40 23.00
LAMPIRAN