Snake bite and Insect bite

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Usman Hadi
PENDAHULUAN

Berbagai jenis ular ditemukan di Indonesia

baik yang berbisa maupun yang tidak berbisa

3 family ular berbisa yg sering ditemukan yaitu:

1. Elapidae
2. Viperidae
3. Colubridae
Species yang di temukan di Indonesia adalah:
1. Ular Kobra (Naja sputatrix) (Elapidae)
2. Ular Welang dan Weling (Bungarus fasciatus & candidus)
(Elapidae)
3. Ular Tanah (Calloselasma rhodostoma) (Viperidae)
4. Ular Picung (Rhabdophis subminiatus) (Colubridae) WHO, 2016)
Gejala klinis
gigitan ular
berbisa
Bisa ular mengandung
enzim,
toksin polipeptida non-enzimatik,
protein non toksik

Zinc metaloproteinase haemorrhagic

kerusakan endotel vaskular sehingga terjadi perdarahan,
enzim prokoagulan yang dapat menyebabkan koaguasi intravaskular
diseminata,
Fosfolipase A (lesitinase) yang mampu merusak sel-sel darah, mitokondria,
membran sel,
Enzim hialuronidase mempercepat penyebaran bisa melalui jaringan
Kerusakan organ tubuh akibat bisa ular
Bisa ular berbeda dalam hal potensi dan cara kerjanya, beberapa
sindroma yang muncul dapat dikelompokan ke dalam:
1. Nekrosis jaringan lokal
2. Neurotoksisitas
3. Rabdomiolisis
4. Toksisitas sistemik termasuk hipotensi dan syok
5. Koagulopati
6. Gagal ginjal
DIAGNOSIS
Anamnesis
- saat terjadinya gigigatn
- jenis ular (warna , bila mungkin ular bisa ditangkap)
- tidak semua ular mengeluarkan bisa saat menggigit
- pengobatan tradisional pertama yang sudah diberikan
Pemeriksaan Fisik
Gejala dan tanda-tanda gigitan ular berbisa akan bervariasi sesuai
spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada
korban, gejala bisa lokal atau sistemik
Gejala dan tanda-tanda lokal antara lain adalah:
- Nyeri gigitan taring
- Nyeri lokal,
- Perdarahan lokal,
- Memar
- Limfangitis,
- Pembengkakakn kelenjar getah bening,
- Melepuh, infeksi lokal,
- Abses, nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili
Viperidae).
Gejala Sistemik
Mual, muntah, nyeri perut, pusing, dan lemah badan, pusing,
mengantuk, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema
paru, edema konjungtiva.
Perdarahan pada luka pagutan, perdarahan gusi, epistaksis,
peradarahan mata, perdarahan intrkranial, hemoptisis,
hematemensis dan melena, perdarahan mukosa dan kulit,
perdarahan vagina , perdarahan anterpartum pada wanita hamil, dan
bentuk perdarahan lainnya.
Kelainan ginjal dapat berupa hematuri, hemoglobinuri,
mioglobinuri, sampai anuri dan gagal ginjal akut.
Kelainan endokrin mungkin terjadi, berupa insufisiensi
adrenal, syok, hipoglikemi.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi, biasanya hitung lekosit dapat meningkat, hemoglobin
menurun akibat adanya perdarahan, hitung trombosit dapat menurun.
Pemeriksaan faal hemostasis, dan yang sederhana serta dapat dengan cepat
dilakukan adalah dengan pemerksaan whole blood clotting test (WBCT).

DIAGNOSIS BANDING
Sengatan binatang berbisa lain dapat memberikan gejala yang hampir sama
Pertolongan pertama

TERAPI NON-FARMAKOLOGIK
Harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular berbisa sebelum
korban dibawah ke rumah sakit.
Tujuan pertolongan pertama adalah :
o Menghambat penyerapan bisa,
o Mempertahankan hidup korban dan
o Mengindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di
rumah sakit
o Serta mengawasi gejala dini yang membahayakan.
Cara yang harus dilakukan adalah:
Menenangkan korban yang cemas
Imobilisasi bagian tubuh yg tergigit :
Menggunakan kayu atau papan
Untuk mengurangi penyerapan bisa dan mencegah perdarahan
Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya
Yang harus dihindari:
1. Insisi di tempat pagutan,
2. Menghisap darah pada tempat pagutan,
3. Pendinginan daerah tempat pagutan,
4. Pemberian antihistamin dan kortikosteroid,
5. Pemakaian obat-obat tradisional, dan
6. Pemasangan torniket,
Karena tidak terbukti ada manfaatnya
TERAPI FARMAKOLOGIK

Pengobatan Suportif
Dilakukan tindakan ABC (Airway, Breathing, Cardiovascular) agar kondisi tidak
menjadi memburuk.
Bila diperlukan dapat dilakukan terapi suportif seperti bantuan napas.
Stabilisasi hemodinamik, penanganan gagal ginjal,
dan tindakan lain yang diperlukan.
Pengobatan Anti Bisa Ular
Serum anti bisa ular hanya diberikan dengan pertimbangan bahwa keuntunganya lebih
besar dari efek samping yang mungkin terjadi.
Kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis harus diwaspadai.
Indikasi pemberian anti bisa ular adalah bila ditemukan gejala sistemik yang berat seperti:
- Gangguan hemostasis: perdarahan spontan, koagulopati, dan trombostopen-ia
<100.000/mm3
- Tanda neurotoksis seperti ptosis, paralisis
- Gangguan kardiovaskular seperti hipotensi, syok, aritmia
- ARF ( gagal ginjal akut)
- Hemoglobinuria atau mioglobinuri
- Rhabdomiolisis generalisata
Reaksi yang tidak diharapkan yang mungkin terjadi adalah reaksi amafilaksis cepat, reaksi
pirogenikm dan reaksi anflaktik lambat.
Anti bisa ular tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai profilaksis.
Serum anti bisa ular diproduksi oleh PT Biofarma dapat menetralisasi
Bisa ular tanah (Ankystrodon rhodostoma),
Bisa ular belang (Bungarus fasciatus), dan
Bisa ular kobra (Naja sputatrix).
Dosis yang tepat sulit untuk ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular
yang masuk peredaran darah korban dan keadaan korban sewaktu menerima anti
serum.
Dosis pertama sebanyak 2 vial @5ml sebagai larutan 2% dalam garam faali dapat
diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes permenit, kemudian diulang
setelah 6 jam.
Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) anti
serum dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum (80-100 ml).
KOMPLIKASI
- Komplikasi pada tempat luka pagutan seperti kehilangan jaringan, amputasi, ulserasi
kronik, osteomielitis, infeksi berulang, kontraktur.
- Degenerasi maligna dari kulit daerah pagutan.
- Penyakit Ginjal Kronik.
- Panhipopituitarisme kronik
- Kelainan neurologik menetap

PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari spesies ular berbisa yang memagut, beratnya gejala klinis,
dan kecepatan penanggulangan.
GIGITAN DAN SENGATAN SERANGGA
(INSECT BITES AND STINGS)
Termasuk golongan Arthropoda
1. Kelas Arachnida
Acarina
Arachneae (laba-laba)
Scorpionidae (kalajengking)
2. Kelas Chilopoda dan Diplopoda
3. Kelas insecta
Anoplura (Phtirus pubis, Pediculus humanus, Capitis et corporis)
Coleoptera (kumbang)
Diptera (nyamuk, lalat)
Hemiptera (kutu busuk, cimex)
Hymenoptera (semut, lebah, tawon)
Lepidoptera (kupu-kupu)
Siphonaptera (Xenopsylla, Ctenocephalides, Pulex)
Sengatan Serangga
Racun tawon mengandung
Fosfolipase A dan B, hyaluronidase, dan neurotoksin
Racun lebah mengandung
Hyaluronidase, fosfolipase A2, asam fosfatase, meletin, dan kinin.
Respon berupa pengeluaran histamin
Pada reaksi lokal, terjadi pembengkakan, edema, dan nyeri.
Pelepasan histamin IgE-mediated pada reaksi berat dapat mengakibatkan hipotensi.
Manifestasi reaksi terutama terjadi pada kulit, paru-paru, dan mukosa gastrointestinal
karena jumlah konsentrasi reseptor histamin yang relatif tinggi pada sistem organ
tersebut.
 GEJALA KLINIS
Sistem klasifikasi keparahan untuk reaksi hipersensitivitas sistemik
Derajat Manifestasi
Ringan Hanya kulit dan jaringan Eritema generalisata, urtikaria, edema
subkutan* periorbital atau angioedema*
Sedang Dypsnoe, stridor, mengi, mual, muntah,
Terdapat keterlibatan sistem pusing (presinkop), diaforeses, sesak
pernapasan, kardiovaskular, napas pada dada atau tenggorokan,
Berat dan gastrointestinal nyeri perut
Gangguan neurologik, Sianosis atau didapatkannya SpO2<92%
hipotensi, dan hipoksia pada stage apapun, hipotensi (tekanan
darah sistolik <90 mmHg pada dewasa),
kebingungan, penurunan kesadaran/
sinkop, inkontinensia.
DIAGNOSIS BANDING
- Dermatitis kontak
- Dermatitis atopi
- Selulitis
- Serum sickness
- Hipersensitivitas pada racun tumbuhan
- Gigitan hewan
- Gigitan ular
Pada kondisi syok anafilaksis:
- Syok kardiogenik
- Syok hipovolemik
TERAPI NON-FARMAKOLOGIK
Umumnya gigitan/sengatan serangga hanya menyebabkn reaksi lokal yang tidak
membutuhkan perawatan spesifik.
Prinsip tatalaksana non-farmakologik insect bite dengan reaksi lokal dan reaksi lokal besar
tanpa gejala sistemik adalah sebagai berikut:
- Alat penyengat yg tersisa pada jaringan kulit harus dikeluarkan secepatnya, dapat
menggunakan kuku, jarum, pinset atau skalpel
- Kompress dingin untuk mengurangi nyeri lokal dan pembengkakan
- Evaluasi tungkai yang bengkak
- Pustul yang disebabkan oleh sengatan semut api dibiarkan tetap intak dengan cara
ditutup dengan kompres dingin, serta diberisihkan dengan sabun dan air untuk
menghindari pecahnya lesi yang dapat berakibat pada terjadinya infeksi sekunder.
TERAPI FARMAKOLOGIK
Reaksi lokal
Antihistamin oral,
Analgesik oral,
Serta kortikosteroid oral.
Pada reaksi alergi sistemik berat
Gangguan pernapasan atau kardiovaskular,
Antihistamin dan kortikosteroid saja tidak cukup.
Diperlukan terapi seperti pada pederita syok anafilaktik
 PENGOBATAN SYOK ANAFILAKTIK

o Injeksi adrenalin larutan 1:1000 (1mg/ml), 0,3-0,5 ml im/sc pada lengan atas atau
anterolateral paha, dapat diulang dalam waktu 5-15 menit jika respon belum adekuat.
o Pada sengatan serangga, suntikan adrenalin kedua, dosis 0,1-0,3 ml pada lokasi sengatan
o Bila kondisi belum membaik dilanjutkan infus epinefrin 1 ml (1mg) dalam Dekstrosa 5%,
250cc dimulai dengan kecepatan 1g/menit, titrasi perlahan hingga 4 g/menit
o Berikan antihistamin H-1 barupa difenhidramin hidroklorida, 1 mg/kgBB sampai
maksimal 50 mg im atau iv perlahan; klorfenramin 10 mg.
o Berikan steroid (prednison oral 0,5-1mg/kg atau metilprednisolon 1-4 mg/kg iv)
o Berikan cairan intravena kristaloid secara agresif sesuai indikasi
o Pasien ditempatkan dg posisi telentang dengan elevasi ekstremitas bawah
o Pemberian oksigen 0,3-5 liter/menit dengan nasal kanul atau sungkup
o Periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit
- Bila kondisi belum membaik setelah tatalaksana di atas, maka diindikasikan untuk perawatan
intensif, dengan tatalaksana:
o IVFD Dekstrosa 5% dalam Nacl 0,45% 2-3 liter/m2 permukaan tubuh
o Dopamin 0,3-1,2 ug/kgBB intravena dilanjutkan 5 mg/kgBB tiap 6 jam, dihentikan setelah 72
jam
- Bila disertai spasme bornkus, dapat diberikan:
o Inhalasi agonis adrenergik 8-2 (c/o: nebulisasi metaproterenol dlam larutan 2,5 NaCI 0,9%, atau
albuterol 2,5 mg/3ml, atau 5 mg/3 ml), atau adrenalin 0,1-0,3 ml. Tiap 2-4 jam
- Jika spasme bronkus menetap/persisten:
o Oksigen 4-6 liter/menit
o Aminofillin 4-6 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCI 0,9% 10 ml, diberikan perlahan-lahan dalam
15-20 menit, bila perlu dilanjutkan dengan infus aminofillin 0,2-1,2 mg/kgBB/jam
- Bila disertai edema hebat saluran napas atas:
o Intubasi dan trakeostomi
- Kondisi hipotensi persisten pada pasien dalam medikasi -blocker:
o Glukagon 0,1 mg/kg iv
 Antihistamin dan kortikosteroid
Pasca reaksi anafilaksis diberikan selama 3 hari untuk mencegah
relaps.
Pada pasien/insect bite asimptomatik dengan riwayat reaksi
anafilaksis atau reaksi lokal berat,
Profilaksis berupa antihistamin dan kortikosteroid untuk 3 hari.
KOMPLIKASI
Infeksi bakteri sekunder
Komplikasi sekunder akibat anafilaksis:
infark miokardial dan serebral,
syok ireversibel dan
kegagalan multi organ
Serum sickness (reaksi tertunda terjadi dalam 1 minggu setelah
sengatan) berupa demam, arthralgia, myalgia, ruam, adenopati, kadang
disertai sakit kepala, glomerulonefritis, sindrom nefritik, dan vaskulitis
nekrotik.
TERIMAKASIH
TERIMAKASIH