PRESENTASI KASUS

Pembimbing: dr. Carlamia H.L, SpKJ

Disusun Oleh :
Claudia Elleonora da Lopez 11-2014-277
Viboy Gloryo 11-2014-278
Karina Marcella Widjaja 11-2014-281
Daniel Hosea 11-2014-327
NOMOR REKAM MEDIS : 039029
Nama Pasien : An. AJA
Masuk RS tanggal : 24 November
2016
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar
keluarga
Riwayat perawatan : MPE (Detox)
I. IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : An. AJA

Tempat & tgl lahir : Bogor, 28 November 1997
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Kalimantan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jalan Tanah Tinggi 3 no.15c
Autoanamnesis pada tanggal 25
November 2016 pukul 12.30 WIB di
ruang MPE RSKO Cibubur
 Pasien merasa gembira
berlebihan sepanjang hari
sejak 1 minggu SMRS
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Os datang ke RSKO Cibubur dengan keluhan
gembira berlebihan sepanjang hari sejak 1 minggu
SMRS. Os sudah sering merasakan gejala yang sama
sehingga dibawa ke RSKO Cibubur oleh keluarga. Nafsu
makan os meningkat. Menurut, os dan keseharian os
hanya tidur 1-2 jam. Os sering mengeluh mendengar
bisikan-bisikan yang mengatakan sesuatu yang jahat
tentangnya, meyilet tangan yang sempat mengikuti
perintah tersebut dan mendengar untuk bunuh diri, namun
os tidak mengikuti perintah tersebut.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (2)

Selain itu os sering melihat bayangan-bayangan

yang tidak jelas. Pada saat di wawancara pun os
mengaku melihat ada bayangan seakan-akan ada
orang yang jatuh padahal itu adalah nametag. Os
mengaku sering melihat bayangan ini semenjak memakai
obat-obatan. Os juga sangat percaya diri,
mengganggap dirinya ganteng, dan bayak wanita yang
menyukainya. Os mengaku bahwa os lebih sering merasa
senang dibandingkan depresi.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (3)

Masa-masa senang biasanya hampir setahun

namun masa depresi hanya sekitar beberapa hari saja
yang membuat ia tidak nafsu makan, berpikiran ingin
bunuh diri, berpikir ke masal lalu, tentang kehidupan
yang tidak mengenakkan, tidak berani keluar kamar
sehari pun, dan tidak bergairah untuk melakukan
kegiatan apapun.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (4)

Akhir-akhir ini os menggunakan Inex yang ditawari

oleh temannya. Menurut os, selama ia menggunakan
obat-obatan Inex adalah yang paling membuatnya
bahagia. Selain itu os menjadi sulit tidur dan membuat
lagu yang dibuat untuk wanita yang ia sukainya. Os
sering clubbing dengan teman-temannya setiap malam
sampai dicari oleh orang tuanya. Awalnya hanya akibat
os penasaran dengan obat Inex. Os sempat menjadi
pengedar Heximer 1 bulan SMRS sampai diburu oleh
intel. Os memiliki riwayat minum alkohol dan merokok
kurang lebih 1-3 bungkus dalam sehari semenjak usia 13
tahun.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (5)
Os merasa ada yang berbeda dengan dulu sekitar 6
tahun yang lalu sehingga os berobat ke dokter di Duren
Sawit untuk mengetahui penyakit yang di deritanya. Os sudah
sempat diberi obat dan sudah mengetahui apa penyakitnya.
Os sudah sering membaca di internet tentang gejala-
gejalanya dan sudah mempelajari penyakitnya. Os
menggunakan tramadol sebanyak 3-6 tablet per hari dan
digunakan untuk 2 kali pemakaian sejak 6 tahun lalu. Pasien
menggunakan tramadol awalnya karena ikut-ikutan
temannya. Selain mengkonsumsi tramadol Pasien juga sudah
memulai mencoba obat-obatan jenis lain seperti Hanoman,
Dumo, alprazolam, THP, camlet, dan Ganja. Setelah
mengkonsumsi obat-obatan tersebut os merasa lebih tenang,
nyaman, dan merasa masalahnya telah teratasi.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (6)

Os merasa penasaran dengan obat-obatan

tersebut karena menurut temannya bila menggunakan
obat-obat itu terasa nyaman dan ada kebahagiaan
tersendiri. Jika Os tidak memakai obat tersebut timbul
rasa gelisah dan kembali ingin memakai obat tersebut.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG (7)

Awalnya os memakai obat-obatan karena putus

cinta dari mantan pacarnya dan berharap obat tersebut
membantu melupakan rasa sakit hatinya. Sebelumnnya os
mengaku merupakan seorang yang pendiam sehingga os
juga merasa aneh dengan penyakitnya tersebut. Namun
setelah memakai obat-obatan tersebut pasien semakin
banyak bicara, sulit tidur, gembira berlebihan,
bersemangat dan selalu merasa satu hari terlalu cepat
berlalu.
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU

Gangguan Pasien pernah dirawat di RSKO

Psikiatrik
Cibubur dengan diagnosis
gangguan psikiatrik sebelumnya.
Pasien juga pernah berobat jalan
di RS Duren Sawit dengan keluhan
yang sama.
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU (2)

Gangguan Appendisitis sejak 3 tahun lalu

Medik
 Penggunaan
Zat
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU (3) Psikoaktif

Usia Jenis obat Cara Frekuensi Terakhir Efek yang dirasakan

penggunaan penggunaan

13 Tramadol Oral 3 kali 8 hari yang Tenang, setelah lepas

tahun seminggu lalu jadi mengantuk dan
lemas

15 THP Oral Hanya 2 kali 2 bulan yang Lebih tenang dan

tahun (Des’15 dan lalu bahagia
Juni’16)

15 Ganja Dihisap 1-2 kali 1 tahun yang Lebih lega dan tenang
tahun seminggu lalu

15 Excimer Oral Hanya 1 kali 2 bulan yang Lebih lemas dan malas
tahun (2 tablet) lalu
C. RIWAYAT GANGGUAN DAHULU (4)

Riwayat Pernah di rawat di RSKO

Gangguan
Sebelumnya sebelumnya pada 2 september
2015- 28 November 2015 dan
pada tanggal 21 juli 2016- 21
september 2016 akibat
ketergantungan obat dan
gangguan bipolar
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Perkembangan
Fisik

Pasien dilahirkan secara pervaginam di

RS, lahir cukup bulan. Tidak ada
riwayat cacat maupun trauma lahir.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Perkembangan
Kepribadian

Masa Kanak-Kanak (0-11 tahun)

• Sejak kecil pasien baik dalam hubungan pertemanan dan
hubungan sosial lainnya. Pasien mudah kesal saat orang tua
memarahinya dan memendam rasa tersebut cukup lama sebelum
menghilang. Pasien sejak kecil jarang mengikuti kegiatan
keagamaan seperti sholat dan pengajian.
Masa Remaja (12-18 tahun)
• Merokok sejak usia 11 tahun. 1-2 bungkus. Pasien mulai minum
minuman beralkohol sejak usia 13 tahun sebanyak 1 minggu 2 kali.
Prestasi pasien termasuk biasa saja di bidang akademik.
Hubungan kurang baik dengan ayah ibu kandungnya. Saat usia 13
tahun pasien pernah putus cinta dengan mantan pacarnya sehingga
mulai memakai tramadol. Pasien mulai mencoba obat-obat lainnya
seperti Dumo, Alprazolam, THP, Camlet, Hanoman, dan ganja.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Perkembangan
Kepribadian

Masa Dewasa (> 18 tahun)

• Saat ini pasien akan memasuki usia 19
tahun. Pasien mengaku masih
menggunakan beberapa obat-obatan.
Terakhir pasien memakai Inex 1 minggu
yang lalu. Pasien mengaku kesal karena
sebentar lagi akan ultah tetapi dirinya
harus berada di rumah sakit untuk
rehabilitasi. Pasien menyadari bahwa
selama ini menderita gangguan bipolar.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien bersekolah hingga 3 SMA dan pasien

Riwayat merasa lebih sering bolos sekolah. Saat kecil
pendidikan pasien mengaku rajin bersekolah. Pasien
mengaku cuek dengan pelajaran dan sulit
berkonsentrasi pada pelajaran sekolah.

Riwayat
Pekerjaan Belum bekerja
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien beragama Islam, namun pasien tidak

Riwayat
kehidupan
rajin beribadah, sholat, dan berpuasa
beragama

Pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama kedua

orang tuanya. Pasien sering cek-cok dengan orang
tuanya namun tidak pernah sampai melakukan
Riwayat kekerasan. Hubungan pasien termasuk baik dengan
Kehidupan teman-teman sepergaulannya. Namun kecenderungan
Sosial dan mengarah ke negatif karena pasien bergaul untuk
Perkawinan mendapatkan obat-obatan. Pasien belum menikah
namun pasien selalu membayangkan wanita yang ia
inginkan tersebut untuk menjadi istrinya
RIWAYAT KELUARGA
Saat ini hubungan sosial dengan keluarga
kurang baik, pasien sering kesal saat
ditegur oleh kedua orang tuanya. Pasien
sering clubbing hingga pagi hari. Pasien
masih sulit meninggalkan atau menolak
ajakan temannya untuk minum alcohol dan
mengkonsumsi obat-obatan.
Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun, pasien tampak
sesuai dengan usianya. Bentuk tubuh piknikus, kulit putih,
pakaian rapi, kebersihan tubuh cukup baik. Saat diwawancara
pasien berpakaian rapi dengan kaos berwarna putih, celana
pendek berwarna hitam, dan menggunakan sandal.

Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak tidak terganggu
Perilaku dan Aktivitas Motorik
• Sebelum wawancara  Pasien tampak tenang
• Selama wawancara  Pasien duduk tenang, aktif bercerita, kooperatif,
namun sesekali mondar-mandir
• Setelah wawancara  Pasien kembali pada aktivitas, dan berbincang
dengan temannya. Dan mondar mandir ingin berbicara dengan orang lain.

Sikap terhadap pemeriksa

• Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
ditanyakan.

Pembicaraan
• Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume cukup.
• Gangguan berbicara : Tidak ada
• Suasana perasaan (mood) : Euforia
• Afek ekspresi afektif
a. Arus : Luas
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam batas normal
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : Dapat dirasakan
 a. Halusinasi : Ada (pendengaran dan penglihatan)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi 6. Daya ingat
a. Waktu : Baik (Pasien tahu a. Tingkat
tanggal wawancara) · Jangka panjang : Baik (Pasien
b. Tempat : Baik (Pasien tahu dapat menyebutkan tanggal, bulan
tempat sekarang dimana ia berada dan tahun saat ia dilahirkan).
dan dirawat). · Jangka pendek : Baik (Pasien
c. Orang : Baik (Pasien dapat mengingat menu makan pagi
mengetahui sedang diwawancara hari)
oleh dokter muda). · Segera : Baik (Pasien dapat
mengulang angka yang disebutkan).
d. Situasi : Baik.
b. Gangguan :
Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (mampu
membayangkan benda-benda yang disebutkan)
8. Visuospasial : Baik (mengenal benda
yang dilihat dengan baik)
9. Bakat kreatif : Baik(bernyanyi, membuat
lagu)
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik.
1. Arus pikir
· Produktivitas : Koheren
· Kontinuitas : Baik
· Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
· Waham : Ada (kebesaran)
· Obsesi : Tidak ada
· Fobia : Tidak ada
· Gagasan rujukan : Tidak ada
· Gagasan pengaruh : Tidak ada
 F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (masih bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
· Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
· Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 3
Pasien menyadari penyakitnya, namun menyalahkan
factor eksternal

I. RELIABILITAS: Kurang Dapat dipercaya

1. Keadaan umum : Tidak tampak sakit
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Nadi : 80x/menit
5. Frekuensi pernapasan : 18x/menit
6. Bentuk tubuh : Piknikus
7. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan
8. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
9. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
10. Sistem musculo-skeletal : Tidak dilakukan
11. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan
• Refleks fisiologis : Tidak dilakukan
• Refleks patologis : Tidak dilakukan
Dilakukan pemeriksaan urin, darah dan radiologi
pada tanggal 15 Agustus 2016.

Pemeriksaan urin
• Benzodiazepin : Negatif
• Kanabis : Negatif
• Opiate : Negatif
• Kokain : Negatif
• Metamfetamin : Negatif
• MDMA : Positif
Pemeriksaan darah
• LED 6 mm/jam •Limfosit 25%
• Hb 18,2 gr/dL •Monosit 8%
• Leukosit 10.400 /μl
Fungsi hati:
• Ht 47%
•SGPT 14 U/L
• Trombosit 258.000/μl •SGOT 20 U/L
• Eritrosit 4,52 juta/μl •GDS 80 mg/dL
• Basofil 0%
• Eusinofil 0% Fungsi ginjal:
•Ureum 1.4 mg/dL
• Neutrofil batang 2%
•Kreatinin 0,86 mg/dL
• Neutrofil segmen 61%
Penampilan Radiologi
• Pemeriksaan X foto thoraks pada
tanggal 24 november 2016 dengan
hasil foto thoraks PA dalam batas
normal
 Telah dilakukan pemeriksaan terhadap
seorang laki-laki berusia 19 tahun. Dari
anamnesis didapatkan bahwa pasien
memakai tramadol, alkohol dan obat-obat
lain selama 6 tahun dan diantar oleh ibunya
ke RSKO karena pasien merasa semangat
berlebihan dan tidak tahan dengan
keadaannya.
 Pasien merasa 1 hari terlalu singkat dan semakin
banyak bicara. Pasien mendengar suara yang menyuruh
untuk bunuh diri dan suara yang tidak jelas. Pasien juga
melihat bayangan yang samar bersamaan dengan adanya
pendengaran tersebut. Gejala semakin lama semakin jelas.
Bahkan saat pasien menghentikan penggunaan obat
tersebut. Pasien sudah pernah Rehabilitasi di RSKO dua kali
sebelumnya karena keluhan serupa. Sekarang adalah yang
ketiga pasien menjalani rehabilitasi. Pasien sebelumnya
didiagnosa menderita ketergantungan obat-obatan dan
gangguan kepribadian Bipolar.
 Satu minggu terakhir sebelum masuk
rumah sakit pasien mengkonsumsi inex dan
alcohol. Namun tidak menggunakan obat-
obat lain. Pasien tidak bisa meninggalkan
kebiasaannya untuk pergi clubbing. Gejala
pasien semakin bertambah parah sehingga
gembira dan semangat berlebihan.
 Pada saat datang di RSKO dilakukan
pemeriksaan skrining urin dan darah
didapatkan hasil tes MDMA positif(+).
Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal.
Pada pemeriksaan psikiatri tampak mood
euphoria dan halusinasi penglihatan dan
pendengaran.
 Aksis 1.
Gangguan
Klinis
2. Gangguan Mental
Non.Organik (GMNO) karena:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna,
maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam:
 Gangguan kesadaran
1. Gangguan kejiwaan karena adanya : (pasien kompos mentis)
 Gangguan/hendaya dan disabilitas : tidak ditemukan.
hendaya dalam fungsi sosial dan  Gangguan fungsi kognitif
hendaya fungsi sehari-hari. tidak ditemukan.
 Penyakit organik spesifik
 Distress/penderitaan : yang diduga berkaitan
gembira berlebihan, gangguan dengan gangguan jiwanya
halusinasi, sulit tidur, terlalu
berkonsentrasi, berbicara banyak. tidak ditemukan.
 Trauma yang melibatkan
kepala tidak ditemukan.
Berdasarkan pernyataan di atas, Gangguan
Mental Organik (GMO), termasuk Gangguan
Mental Simtomatik (F0) dapat disingkirkan.
Pada pasien ini ditemukan penggunaan zaf psikoaktif.
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, ditemukan gejala
yang berlangsung dalam 1 tahun yaitu:
• Adanya keinginan yang kuat untuk kembali menggunakan obat-
obatan
• Keadaan putus zat secara fisiologis ketika penghentian
penggunaan zat
• Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau
minat lain disebabkan penggunaan zat psikoaktif
• Tetap menggunakan zat meskipun ia menyadari adanya akibat
yang merugikan kesehatannya.
3. Gangguan suasana perasaan(afektif/mood) :
F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik
Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental
• Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III: Kondisi Medis Umum

• Tidak terdapat kelainan pada kondisi medis umum

Aksis IV: Masalah psikososial dan Lingkungan

• Masalah dalam psikososial dan lingkungan lain yaitu berharap
mendapatkan wanita yang sekarang sudah memiliki pacar.

Aksis V: Penilaian fungsi secara global

• Sekarang (24 November 2016) 80-71 : gejala hanya sementara dan
dapat diatasi, disabilitas yang ringan dalam aktivitas sosial,
pekerjaan, sekolah, dan lain-lain.
Aksis I:
F31.2. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik
dengan gejala `psikotik

Aksis II: Tidak ada gangguan kepribadian dan

Retardasi Mental

Aksis III: tidak ada gangguan medis umum

Aksis IV: Masalah dalam psikososial dan lingkungan

lain

Aksis V: GAF 80-71

Organobiologik :
Tidak terdapat kelainan
organobiologik.

Psikologi/ psikiatrik:
euphoria, halusinasi,
dan ilusi

Sosial / keluarga :
berharap menikahi wanita
yang masih menjadi pacar
orang lain.
• Quo ad vitam : Ad bonam.

• Quo ad functionam : Ad bonam.

•Quo ad sanationam : Ad bonam.

1. Rawat inap
Dengan indikasi: perilaku yang tidak benar akibat ketergantungan obat-
obatan dan alkohol

2. Psikofarmaka
Risperidon 2mg 2x2
Asam valproate 500mg 2x1
THP 2mg 2x2

3. Psikoterapi
a. Mengubah pola perilaku agar tidak menyalahgunakan alcohol dan obat
obat lainnya (Terapi Kognitif dan Perilaku)
b. Mencegah penggunaan kembali dengan memperbaiki penyesuaian
sosial (Improved social adjustment)
c. Konseling keluarga
FOLLOW UP
S: Pasien merasa bersemangat dan
gembira, tidur kurang. Ingin banyak
berbicara. Ingin bertemu wanita yang
diinginkan dan keluarga saat ultahnya
hari senin. Melihat bayangan hitam jatuh
dan suara berbisik yang tidak jelas.
O: Status Mental:
• Deskripsi umum:
penampilan tampak sehat, tenang,
rapi. Perilaku dan aktivitas
psikomotor baik. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif.
• Mood euforia, afek luas, afek serasi
• Pembicaraan spontan
• Tidak ada gangguan persepsi
• Proses pikir logik, koheren. Tidak
ada gangguan isi pikir
• Sensorium dan kognisi:
Kompos mentis. Orientasi dan
memori, konsentrasi dan perhatian,
kemampuan membaca dan menulis,
kemampuan visuospasial, pikiran
abstrak, kemampuan informasi dan
intelegensi baik.
• Pengendalian impuls baik
• Tilikan derajat 5
• Taraf dapat dipercaya
A: F31.2.
Gangguan afektif bipolar, episode kini
manik dengan gejala psikotik
P: Risperidon 2mg 2x2
Asam valproat 500mg 2x1
THP 2mg 2x2
S: Pasien merasa bersemangat dan
gembira, tidur kurang. Ingin banyak
berbicara. Ingin bertemu wanita yang
diinginkan dan keluarga saat ultahnya
hari ini. Melihat bayangan hitam jatuh
dan suara berbisik yang tidak jelas.
Pasien sudah rajin sholat
O: Status Mental:
• Deskripsi umum:
penampilan tampak sehat, tenang,
rapi. Perilaku dan aktivitas
psikomotor baik. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif.
• Mood euforia, afek luas, afek serasi
• Pembicaraan spontan
• Tidak ada gangguan persepsi
• Proses pikir logik, koheren. Tidak
ada gangguan isi pikir
• Sensorium dan kognisi:
Kompos mentis. Orientasi dan
memori, konsentrasi dan perhatian,
kemampuan membaca dan menulis,
kemampuan visuospasial, pikiran
abstrak, kemampuan informasi dan
intelegensi baik.
• Pengendalian impuls baik
• Tilikan derajat 5
• Taraf dapat dipercaya
A: F31.2.
Gangguan afektif bipolar, episode kini
manik dengan gejala psikotik
P: Risperidon 2mg 2x2
Asam valproat 500mg 2x1
THP 2mg 2x2