Lapjag 11092018

LAPORAN JAGA
JUMAT 28 SEPTEMBER 2018

 Nama : Ny M
 Umur : 56th
 Jenis Kelamin : Peremouan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Demak
 Nomer RM : 01-30-78-61
 Ruang : Baitul Izzah 1- J3
 Tanggal masuk : 27 September 2018
 Status Care : JKN NON PBI
2
Pasien perempuan usia datang ke igd
Keluhan Utama RS Islam Sultan Agung tampak lemas dan
kesakitan dengan Keluhan nyeri perut di
sertai mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu.
pasien mulai merasakan keluhan tersebut
NYERI PERUT setelah pasien meminum obat dari poli
jantung. Keluhan muntah di rasakan lebih
dari 5 kali dalam sehari dan di sertai rasa
terbakar mulai darI ulu hati hingga leher.
Pasien mengatakan Keluhan memberat pada
saat pasien makan. Pasien mempunyai
riwayat penyakit jantung 2 bulan yang lalu.
3
Keluhan Utama
Keluhan Utama:
Nyeri perut
Onset: Nyeri perut

± 3 rhari sebelum masuk RS
Kualitas dan Kuantitas:
Terus – menerus
Faktor Modifikasi:
Kronologi:
Keluhan memberat saat makan dan tidak
Keluhan berawal setelah pasien meminum obat
berkurang saat istirahat
dari poli jantung RSISA
Keluhan lain:
Mual, muntah, sesak napas dan lemas

Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• gastritis (+) • DM (-) certified by
• Penyakit jantung (+)
• “BPJS NON PBI”
Awareness : Compos Mentis
Vital Sign :
Blood Pressure : 114/77 mmHg
Heart rate : 65 x/minute
Breath Frequency : 26 x/minute
Temp : 36,6 oC
Interpretasi: Normal
General : baik
Kulit : gatal (-), jaundice (-), pucat (-)
Kepala : Mesocephale
Mata : penglihatan kabur (-), mata cekung (-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (-)
Telinga : pendengaran menurun (-), discharge (-)
Hidung : perdarahan (-), discharge (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (-), thrush (-), bleeding
gums (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (+)
Cardiac : nyeri dada (-), palpitations (-)
GIT : nyeri perut (+), mual (+), muntah (+)
Musculoskeletal : weak (-), rigid (-), back pain (-)
THORAX -
COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat
Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

PALPASI
pulsus epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm
ke arah medial
AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
INTERPRETASI : NORMAL Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh darah
AUSKULTASI
(-)
Perkusi 4 regio : timpani

Lien : troube space : Timpani
PERKUSI
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

defence muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal Nyeri tekan epigastrium
Extremitas
EKSTREMITAS Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 detik <2 detik
Ulkus -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+
INTERPRETASI : NORMAL
Refleks Patologis -/- -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal KIMIA KLINIK
HEMATOLOGI
GDS 293 75-110
Ureum 20 10 – 50 mg/dl
Hb 16,3 11,7 – 15.5 g/dl
Creatinin 0,94 0,6 – 1,1 mm/dl
Ht 48,3 33 – 45 % Uric acid 4,8 3,5-7,2 mg/dl
HbA1c 12,24 N <5,4
Jumlah 6,9 3,6 – 11ribu/uL
Resti 5,5-6,4
leukosit Curiga
DM:>=6,5
Jumlah 232 150 – 440ribu/uL NATRIUM 140,7 135 – 147
Trombosit mmol/l
kalium 3,90 3,5 - 5
Chloride 95,0 95-105 mmol/L
DISPEPSIA
 SUBYEKTIF:
Nyeri perut, mual dan muntah
 OBYEKTIF:
PEMERIKSAAN
FISIK
 Nyeri tekan
epigastrium
DISPEPSIA
 ASSESSMENT:  PLANNING:
- Gastritis
- Ulkus
peptikum ›Blood Routine Test
- Ulkus ›Endoskopi
duodenum ›Urea Breath Test
DISPEPSIA
Non farmakologi :
- Bed Rest Farmakologi

- Avoid the spicy foods
• Omeprazole 20 mg 2x1
- Set off your meal • Ondancetron 3 x 4mg
schedule • Sucralfat syr 3x1
Edukasi
Monitoring
• Bed rest/ restriction of
physical activity
• General Condition • Explain about the disease
• vital sign • Explain about treatment of
• Sign of disease
• Explain about complication
Dehidration of gastritis
 Nama : Tn. D
 Umur : 49 th
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : buruh panggul

pasar
 Alamat : sayung, demak
 Nomer RM : 01-21-79-92
 Ruang : Baitul Izzah 1- H4
15
Pasien laki-laki usia 49 tahun datang
Keluhan Utama ke igd RS Islam Sultan Agung tampak lemas.
Pasien mengeluh kaki kanan menghitam dan
terasa sangat nyeri, sejak 7 hari yang lalu.
pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun
NYERI KAKI yang lalu dan tidak rutin kontrol kadar gula
KANAN darah. Keluhan nyeri pada kaki sering sering
disertai rasa kesemutan. Pasien mengatakan
Keluhan memberat pada saat aktivitas.
16
Keluhan Utama
Keluhan Utama:
Nyeri kaki kanan Nyeri kaki

Onset:
± 7 hari sebelum masuk RS kanan

Terus – menerus
Faktor Modifikasi:
Kronologi:
Keluhan memberat saat aktivitas dan tidak
Keluhan berawal saat pasien bekerja sebagai kuli
berkurang saat istirahat.
panggul dan tidak menggunakan alas kaki
Keluhan lain:
kesemutan
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (+) • DM (+) certified by
• Penyakit jantung
koroner (-)
Vital Sign :
Breath Frequency : 24x/minute
Temp : 36,6 oC
Interpretasi : Normal
General : baik
gums (-)
GIT : nyeri perut (+), mual (+), muntah (+)
THORAX -
COR

PALPASI
Redup
ke arah medial

ABDOMEN
INSPEKSI
spider nevi (-)
AUSKULTASI
(-)

PERKUSI
Test undulasi (-)
Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-),

Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal Normal
Extremitas
Oedem -/- -/-
Ulkus -/- -/-

Ulkus DM
 SUBYEKTIF:
Nyeri kaki dan kesemutan
 OBYEKTIF:
Kaki menghitam dan terdapat ulkus

GDS : 246 mg/dl
Ulkus DM
• Assesment : • Initial Plan Monitoring :
– Komplikasi akut – Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
– Hiperglikemia – Monitoring GD 1, GD II, GDS , LDL, HDL
– Makroangiopati
– Kimia darah
– Mikroangiopati
– Monitoring berat badan
– Nefropati diabetikum
– Cerebrovaskular disease • Initial Plan Edukasi :
– Mengikuti pola makan sehat (3 J)
• Initial Plan Diagnosis : – Menggunakan obat diabetes dan obat-
– Tes gula darah ( GD puasa, obat pada keadan khusus secara aman
GD2PP, GDS) dan teratur.
• Initial Plan Terapi : – Melakukan pemantauan Glukosa Darah
– Humalog (Insulin Lispro) 3x 8 Mandir (PDGM)
Unit – Melakukan perawatan kaki secara
berkala.
CONT..
Edukasi 3 J Jumlah
• Jenis
Makanan yang harus dibatasi I dihindari oleh
• Susunan makan yang baik
penyandang DM dalah : bagi penyandang DM :
– Makanan yang banyak mengandung • Karbohidrat 60-70 % dari
kolesterol, seperti kuning telur, otak, jerona,
daging berlemak, keju, kerang.
total kebutuhan kalori
– Makanan yang mengadung lemak jenuh, • Protein 10-15 % dari total
seperti gorengan, menyak kelapa, santan kebutuhan sehari
kental.
– Makanan yang menagandung gula murni,
• Lemak 20-3- % dari total
seperti airup, permen, kue manis, dsb. kebutuhan kalor
– Gula tidak lebih dari 5% kebutuhan kalori/ • Contoh jumlah makan 1370
– Garam tidak lebih dari 1 sendok teh (6-7 gr) kalor
sehari.
Jadi setiap kali makan hendaknya terdapat :
– Nasi/penggantinya
– Lauk pauk
– Sayuran
– Buah
– Lebih baik lagi ditambah susu non/rendah
lemak 1-2 gelas sehari
LAUK SAYUR
NASI
(Ikan teri (100 BUAH
(100gram) SUSU
20 gram) gram) Atau
Atau Atau
Atau Atau penukarny
penukarn penukarnya
penukarny penukarny a
ya
a a
1 nasi I kan 1 sayuran -

PAGI
SELINGAN 1 buah -
PAGI
1 daging, 1 1 sayuran
1 nasi -
SIANG tempet A dan B
SELINGAN 1 buah -
SORE
1 ikan dan 1 sayur A

1 nasi 1 buah -
MALAM tahu dan B
 Nama : Ny. S
 Umur : 57 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : sayung, demak
 Nomer RM : 01-33-32-90
 Ruang : Baitul Izzah 1- A8
29
Pasien perempuan usia 57 tahun
Keluhan Utama datang ke IGD RSISA dengan keluhan sesak
sejak dzuhur. Keluhan sesak dirasakan terus-
menerus. Keluhan tidak membaik dengan
istirahat. Pasien juga mengeluhkan kaki
sesak napas bengkak disertai nyeri perut pada daerah
tengah atas.
30
Keluhan Utama
Keluhan Utama:
Sesak napas Nyeri kaki

Onset:
± 1 hari sebelum masuk RS kanan

Terus – menerus
Faktor Modifikasi:
Kronologi:
Keluhan memberat saat aktivitas dan tidak
Keluhan berawal saat pasien mau melakukan
berkurang saat istirahat.
cuci darah rutin.
Keluhan lain:
Kaki bengkak
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (+) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• DM (+) • DM (-) certified by
• Penyakit jantung (+)
Awareness : Apatis
Vital Sign :
Temp : 37,4 oC Interpretasi :
HT, takikardi, febris
General : baik
gums (-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP meningkat (+)
GIT : nyeri perut (+), mual (-), muntah (+)
THORAX -
COR

PALPASI
Redup
INTERPRETASI : batas
jantung kiri ICS VI 2 cm Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
ke lateral atas line mid
axilaris sinstra
INTERPRETASI : redup
pada bagian basal paru ke arah medial
kanan dan kiri

INTERPRETASI : ronki
halus pada kedua lapang Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
paru
ABDOMEN
INSPEKSI
spider nevi (-)
AUSKULTASI
(-)

PERKUSI
Test undulasi (-)
Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal Nyeri tekan epigastrium
Extremitas
Oedem -/- -/-
Ulkus -/- -/-

CKD STAGE V
 SUBYEKTIF:
Sesak napas dan kaki bengkak
 OBYEKTIF:
JVP meninggat
TD : 217/92 mmHG
Auskultasi : ronki halus pada kedua
lapang paru
Perkusi : kesan cardiomegali
CKD STAGE V
• Assesment : • Initial Plan Monitoring :
– Edema paru – KU
– Asidosis – Vital Sign
– Hiperkalemi – Balance cairan
– Infeksi
– HT • Initial Plan Edukasi :
– Bleeding – Menjelaskan ke keluarga dan pasien
– Unuria mengenai penyakit pasien
– Minum obat teratur
• Initial Plan Diagnosis :
– ECG
– Tes ureum creatinin • Initial Plan terapi
– X foto thoraks  Nicardipin 1 A
– GDS  Furosamid 1 A
 ISDN 5 mg 2 x1
 O2 NRM 10 tpm
 RL 5 tpm
 Nama : Ny. M
 Umur : 55 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : ngepreh, Semarang
 Nomer RM : 01-32-51-79
 Ruang : Baitul Izzah 1- K2
41
Pasien perempuan usia 55 tahun
Keluhan Utama datang ke IGD RSISA dengan keluhan BAB
darah segar disertai perongkol sejak 6 jam
yang lalu, perut mulas, dan lemah anggota
BAB gerak sebelah kiri.
DARAH
42
Keluhan Utama
Keluhan Utama:
Bab darah
Onset: Bab Darah

± 6 jam yang lalu
Bab sering dan terdapat darah jumlah banyak
Kronologi:
Keluhan berawal setelah pasien mengkonsumsi

obat untuk sembelit dari dokter spesialis saraf
Dahulu Keluarga
• DM (+) • Hipertensi (-) • Hospital cost
• Hipertensi (+) • DM (+) certified by
Vital Sign :
Temp : 36,5 oC
Interpretasi: Normal
General : baik
gums (-)
Thorax : cough (-), sputum (-), blood (-), sesak (-)
GIT : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
THORAX -
COR

PALPASI
Redup
ke arah medial

ABDOMEN
INSPEKSI
spider nevi (-)
AUSKULTASI
(-)

PERKUSI
Test undulasi (-)
Superfisial  Nyeri tekan (+), Massa (-), defence muscular

(-)
PALPASI Dalam  Nyeri (+), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETASI :
 Turgor kulit : normal NORMAL
Extremitas
Oedem -/- -/-
Ulkus -/- -/-
Refleks Fisiologis +/- +/-

INTERPRETASI :
HEMIPARESIS SINISTRA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hb 11,8 11,7 – 15.5 g/dl
Ht 35,4 33 – 45 %
Jumlah 9.67 3,6 – 11ribu/uL

leukosit
Jumlah 271 150 – 440ribu/uL

Trombosit
HEMATEMESIS MELENA
 SUBYEKTIF:
Bab darah
 OBYEKTIF:
PEMERIKSAAN
FISIK
 Nyeri tekan
superficial dan
dalam
Hematemesis melena
 ASSESSMENT:  PLANNING:
o Konsumsi obat-obat Diagnosis

NSID • Feses rutin
• X-Foto abdomen
• NGT
Hematemesis Melena
Non farmakologi :
Stabilkan
hemodinamik Farmakologi
Pemasangan NGT Sukralfat 3x1 gram
Inj. Prosogan
Bedrest Sanmeg
Mengurangi stress
Edukasi
Monitoring
 Menjelaskan penyakit
o Vital sign
dan komplikasi

Lapjag 11092018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapjag 11092018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN JAGA

JUMAT 28 SEPTEMBER 2018

 Jenis Kelamin : Peremouan

 Ruang : Baitul Izzah 1- J3

 Tanggal masuk : 27 September 2018

 Status Care : JKN NON PBI

Onset: Nyeri perut

Kualitas dan Kuantitas:

Mual, muntah, sesak napas dan lemas

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Perkusi 4 regio : timpani

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Nyeri perut, mual dan muntah

- Bed Rest Farmakologi

 Jenis Kelamin : laki-laki

 Pekerjaan : buruh panggul

 Alamat : sayung, demak

 Ruang : Baitul Izzah 1- H4

 Tanggal masuk : 27 September 2018

 Status Care : JKN NON PBI

Nyeri kaki kanan Nyeri kaki

± 7 hari sebelum masuk RS kanan

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Perkusi 4 regio : timpani

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (-), Massa (-),

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Nyeri kaki dan kesemutan

Kaki menghitam dan terdapat ulkus

1 nasi I kan 1 sayuran -

1 ikan dan 1 sayur A

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Alamat : sayung, demak

 Ruang : Baitul Izzah 1- A8

 Tanggal masuk : 28 September 2018

 Status Care : JKN NON PBI

Sesak napas Nyeri kaki

± 1 hari sebelum masuk RS kanan

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Perkusi 4 regio : timpani

Superfisial  Nyeri tekan epigastrium (+), Massa (-),

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-