Ny.

Ai Rumlia /P/ 64 tahun/ Umum RM : 3221

MRS : 29-01-2016 Pkl: 23:56 WIB
INA-CBG : : I-1-06-II
DPJP : Ahmad Faried, dr., SpBS, PhD ; Tri Wahyu, dr., SpBTKV

KU : penurunan kesadaran
AK :
Satu hari SMRS saat pasien sedang menyebrang di daerah Tasik, pasien
ditabrak motor dengan mekanisme yang tidak diketahui. Riwayat pingsan (+),
muntah (+), PTHM (-). Pasien dibawa ke RSUD Permata Bunda dan dilakukan
pemeriksaan USG, dikatakan ada perdarahan di perut dan dilakukan operasi
pengangkatan limpa. Kemudian dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala dan
dikatakan ada pendarahan di kepala. Kemudian pasien di rujuk ke RSHS.
 PEMERIKSAAN FISIK
Survey Primer
A clear + C-spine control
B RR 24 x/menit, VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-
C Nadi 92 x/menit, reguler, TD 130/80 mmHg
D GCS E3M5V2 (GCS=10), pupil bulat isokor Ø ODS 3/3 mm
refleks cahaya +/+, parese -/-

Survey Sekunder
Kepala
a/r temporoparietal sin : hematoma (+)
Thoraks : jejas (+) ar hemitoraks sin, B/G simetris, VBS ki = ka, rh -/-,wh-/-
ar lumbalis lateral sin : jejas (+)
Abdomen : jejas (-), datar, lembut, BU (+), NT(-), NL(-), DM (-)
Luka post op, rembesan (-)
terpasang drain abdomen : produksi 30 cc/24 jam, 50 cc/24 jam, serosanguin
Foto Klinis
 LABORATORIUM
PT : 11.5 Natrium : 136 Laktat : 1.1
INR : 1.00 Kalium : 2.9 pH : 7.496
APTT : 21.5 Ureum : 24 pCO2 : 31.9
Hemoglobin : 9.3 Kreatinin : 0.73 pO2 : 102.0
Hematokrit : 27 GDS : 154 HCO3 : 24.5
Leukosit : 10300 Protein : 5.5 BE : 2.2
Trombosit : 156000 Albumin : 3.2 Sat O2 : 98.2
SGOT : 75 Amilase : 360 PCO2 : 46.8
SGPT : 60 Lipase : 13.4
Foto servikal lateral
 Foto polos dada
30/01/2016 01.00

Kontusio Paru, fraktur costa 3,4,7-10 aspek lateral + costa

5,6 aspek posterior
USG Abdomen RS Permata Bunda 28/01/2016
Lien
• Ukuran normal, kontur
normal, tekstur parenkhim
inhomogen, tampak garis
hipoekhoik, v.lienalis tidak
lebar

Kesan
• USG susp. Lacerasi
intrasplenic dengan fluid
collection minimal sekitar
lien
• USG hepar, duktus biliaris,
pancreas, kedua ginjal tidak
tampak kelainan
CT SCAN Kepala
RS Permata Bunda (28/01/16)
• Pembengkakan jaringan lunak (-)
• Tidak ditemukan diskontinuitas tulang
• Sulkus dan girus terkompresi
• Ventrikel terkompresi
• Sisterna tidak terkompresi
• Massa hiperdens a.r parietal dekstra,
volume 10 cc
• Massa hiperdens bentuk bikonkaf ar
parietal dekstra (<10mm)
• Midline shift < 5mm
Dk/ Cedera kepala sedang + ICH + SDH a/r parietal dx + Kontusio
Paru Sin + Fraktur Tertutup Costa 3,4,7-10 aspek lateral + costa 5,6
aspek posterior hemitoraks sinistra pada pasien post laparotomi
eksplorasi + splenektomi e.c ruptur lien

Th/
NC : Konservatif.
B. Thorax :
Oksigenasi
Antibiotik, Analgetik kuat
Dexamethasone,
Nebulisasi
Foto toraks + AGD laktat serial/12 jam.
R/ Clipping Costae
INA-CBG : I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG Rp. 59.067.813
ISS: 51 RTS:6.904 TRISS 29,5:%
 OBSERVASI
Time BP PR RR T Urine Note
(mmH) (x/min) (x/min) (oC) Output
00.50 130/80 92 24 37,4 50 A Clear
B RR 24 x/menit, bentuk simetris, gerak simetris,
VBS ka=ki, Rh -/-, wh -/-
C Nadi 92 x/menit TD 130/80 mmHg
D GCS 10, pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm, refleks
cahaya +/+, paresis -/-
Rontgen Thorax : Kontusio Paru, fraktur costa 3,4,7-
10 aspek lateral + costa 5,6 aspek posterior
7,496/31.9/102.2/24.5/2.2/98,2
Laktat : 1.1
Hb/Ht/L/Tr : 9.3/27/10.300/156.000
02.00 130/80 96 23 37,5 40
04.00 130/70 92 22 36,9 50 Oksigenasi dengan Simple mask 8 LPM
06.00 120/60 88 24 36,8 30 a/r thoraks RR 24 x/menit, bentuk simetris, gerak
simetris, VBS ka=ki, Rh -/-, wh -/-
08.00 130/70 90 24 37,0 40
10.00 120/70 90 26 37,0 35 a/r thoraks RR 26 x/menit, bentuk simetris, gerak
simetris, VBS ka=ki, Rh -/-, wh -/-