Pengkajian
1. Identitas klien
 Umur, jenis kelamin, ras, suku  Kehilangan komunikasi
bangsa dll
2. Riwayat kesehatan dahulu
 Riwayat hipertensi
 Riwayat penyakit kardiovaskular
misalnya emblisme serebral
 Riwayat tinggi kolesterol
 Obesitas
 Riwayat DM
 Riwayat aterosklerosis
 Merokok
 Riwayat pemakaian kontrasepsi
yang disertai hipertensi dan
meningkatnya kadar estrogen
 Riwayat konsumsi alkohol
3. Riwayat kesehatan sekarang
 Gangguan persepsi
 Kehilangan motorik
 Merasa kesulitan untuk
melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralisis (hemiplegia),
merasa mudah lelah, susah
beristirahat (nyeri, kejang otot)
4. Riwayat kesehatan keluarga
 Apakah ada riwayat penyakit
degeneratif dalam keluarga
 Pemeriksaan data dasar
 Aktivitas / istirahat
 Sirkulasi
 Integritas ego
 Eliminasi
 Makanan / cairan
 Neurosensori
 Nyeri
 Pernafasan
 Keamanan
 Interaksi sosial
 Pemeriksaan Neurologis
1. Status Mental Okulomotorius : gerak mata,
 Tingkat kesadaran : kualitatif dan konstriksi pupil akomodasi
kuantitatif Troklear : gerak mata
 Pemeriksaaan kemampuan Trigeminus : sensasi umum
biacara pada wajah, kulit kepala, gigi,
 Orientasi ( tempat, waktu, orang ) gerak mengunyah
 Pemeriksaan daya pertimbangan  Abducen : gerak mata
 Penilaian daya obstruksi Fasialis : pengesap, sensasi
umum pada palatum dan telinga
 Penilaian kosa kata luar, sekresi kelenjar lakrimalis,
 Pemeriksaan kemampuan submandibula, sublingual,
berhitung ekspresi wajah.
 Pemeriksaan kemampuan Vestibulokoklearis : pendengaran
mengenal benda dan keseimbangan
 Aksesoris spinal : fonasi, gerakan
2. Nervus Kranialis kepala, leher, dan bahu
 Olfaktorius : penciuman  Hipoglosus : gerak lidah
 Optikus : penglihatan
3. Fungsi Motorik  Sensasi nyeri
 Masa otot, kekuatan otot, dan  Sensasi posisi
tonus otot. Pada pemeriksaan  Sensasi getaran
ini tonus otot diperiksa
terlebih dahulu.  Lokalisasi taktil
 Fleksi dan ekstensi lengan
 Abduksi lengan dan adduksi 5. Fungsi Serebelum
lengan  Tes jari hidung
 Fleksi dan ekstensi  Tes tumit lutut
pergelangan tangan  Gerakan berganti
 Adduksi dan abduksi jari  Tes romberg
 Abduksi dan adduksi pinggul  Gaya berjalan
 Fleksi dan ekstensi lutut
 Dorsofleksi dan fleksi plantar 6. Refleks
pergelangan kaki  Briceps
 Dorsofleksi dan fleksi plantar  Triceps
ibu jari kaki
 Brachioradialis
 Patella
4. Fungsi sensori
 Achilles
 Sentuhan ringan
 Diagnosa yang sering muncul
 Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi
aliran darah, gangguan oklusi,hemoragi, vasospasme
serebral, edema serebral
 Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan
neurovaskuler, kelemahan dan flaksid / paralisis
hipotonik ( awal ), kerusakan perseptual (kognitif )
 Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi
serebral, kerusakan nuerovaskuler, kehilangan tonus /
kontrol otot fasia, kelemahan dan kelelahan umum.
 Kurang perawatan diri b.d perubahan biofisik,
psikososial, perseptual kognitif, kerusakan neuro
vaskular, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol / koordinasi otot, kerusakan
peseptual / kognitif, nyeri .
 intervensi

 Pemberian posisi yang benar untuk mencegah

kontraktur
 Posisi tidur yang tepat
 Mencegah adduksi bahu
 Mencegah rotasi panggul
 Posisi tangan dan jari
 Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
 Latihan ekstremitas secara rutin
 Kemampuan Perawatan Diri.
 Mencapai Komunikasi
 Perencanaan dan implementasi

 Sasaran utama untuk pasien dan keluarga

meliputi perbaikan mobilitas, menghindari
nyeri bahu, pencapaian perawatan diri ,
mendapat kontrol kandung kemih.
Perbaikan proses berpikir, pencapaian
beberapa bentuk komunikasi, pemeliharaan
integritas kulit, perbaikan fungsi keluarga
dan tidak adanya komplikasi.
 Evaluasi
Hasil yang Diharapkan
1. Mencapai peningkatan mobilisasi
 Berpartisipasi dalam program latihan 7. Mempertahankan kulit yang utuh
 Mencapai keseimbangan saat duduk
 Penggunaan sisi tubuh yang tidak
sakit untuk kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang hemiplegia
2. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu
 adanya mobilisasi baki ; latihan bahu
 lengan dan tangan dinaikan sesuai
interval
3. Dapat merawat diri; dalam bentuk
perawatan kebersihan dan
menggunakan adaptasi terhadap alat- 9. Tidak terjadi komplikasi
alat.
4. Pembuangan kandung kemih dapat
diatur
5. Berpartisipasi dalam program
meningkatkan kognitif
6. Adanya peningkatan komunikasi
tanpa adanya kerusakan;
memperlihatkan turgor kulit tetap
normal dan berpartisipasi dalam
aktivitas membalikkan tubuh dan
posisi
8. Anggota keluarga memperlihatkan
tingkah laku yang positif dan
menggunakan mekanisme koping.
 Mendukung program latihan
 Turut aktif ambil bagian dalam proses
rehabilitasi
 Tekanan darah dan kecepatan jantung
dalam batas normal untuk pasien
 Gas darah arteri dalam batas normal