Kognitif

Pendahuluan
• Mempelajari hubungan otak dan perilaku(brain –
behavior relationship)

• Lokalisasi / longitudinal
fungsi mental tertentu mempunyai lokalisasi spesifik
di otak (sindroma lobus)

• Lateralisasi
beberapa fungsi terletak predominan pada satu
hemisfer
• 5 modalitas fungsi kognitif
› Atensi
› Bahasa
› Memori
› Visuospasial
› Fungsi Eksekutif
 Atensi
• Kemampuan untuk memperhatikan stimulus tertentu tanpa
terganggu oleh stimulus internal maupun eksternal
(lingkungan)

dapat menyaring stimulus yang tidak relevan

• Alertness : proses dasar kesadaran dimana pasien merespon

setiap stimulus dari luar (lingkungan)

• Vigilance (konsentrasi) : kemampuan untuk

mempertahankan atensi selama periode tertentu
 Atensi
• Anatomi
Keseimbangan dan integrasi neokorteks (prefrontal area),
talamus dan batang otak yang secara fungsional berkaitan
dengan ARAS
(ARAS  Talamus  Korteks)

• Gangguan atensi dan konsentrasi terbanyak disebabkan :

– disfungsi otak difus (ggn metabolik, intoksikasi obat, infeksi sistemik)
– kerusakan kortikal bilateral luas
– neglect unilateral disebabkan lesi hemisfer kanan
 Atensi

Cortical areas

Thalamus

ARAS (Brain Stem)

 Atensi
• Pemeriksaan Atensi
● Harus dilakukan saat awal pemeriksaan
● Digit Repetition
3–7
7–4–9
8–5–2–7
2–9–6–8–3
5 – 7 – 2 – 9 – 4 – 6 dst
● Serial 7 substraction
● Digit Reversal (20 – 1)
● Months in reverse order (Des – Jan)
 Bahasa
• Merupakan kemampuan untuk berkomunikasi
melalui penggunaan simbol (Benson, 1979)
• Penting untuk membangun kemampuan kognitif
• Bicara : proses mekanik verbal berbahasa
• Afasia : gangguan berbahasa
• Disartria : gangguan artikulasi dengan modalitas
bahasa masih intak
• Dysprosodia : Gangguan intonasi (melodi) bicara
 Bahasa
• Pusat bahasa di hemisfer kiri (pada 99% kinan
dan 70% kidal)

• Pada pasien kidal, afasia tidak seberat pasien

kinan dengan lesi yang sama pada hemisfer
kiri
 Bahasa
• Area Bahasa :
● Terletak di daerah fisura sylvian
● Area Broca / Area Eksekutif (bag bawah gyrus
presentral dan girus postsentral)
● Area Wernicke / Area Reseptif (girus
supramarginal dan angular, girus parietal inferior,
bagian atas lobus temporal)
● Area Broca dan Wernicke dihubungkan oleh
fasikulus arkuatus
 Bahasa
• Kemampuan modalitas bahasa
1. bicara spontan
2. pengertian
3. pengulangan
4. penamaan
5. membaca
6. menulis
 Pemeriksaan Bahasa
Pemeriksaan dilakukan pada awal pemeriksaan
neurobehavior

1. Bicara spontan
 Curah verbal fluen / nonfluen (wawancara dengan pertanyaan
terbuka)

 Nonfluent:
• Sparse and effortfull
• Frequent word finding pauses

 Afasik :
• Kesalahan struktur tata bahasa
• Kesulitan menemukan kata
• Parafasia
 Pemeriksaan Bahasa
2. Pengertian Bahasa
 Meminta pasien menunjuk benda/objek yang disebutkan
pemeriksa (warna merah, kursi, tangan, ibu jari)

 Meminta pasien mengerjakan kalimat perintah yang

ditugaskan pemeriksa (Tunjuk atap, kemudian lantai)

 Pasien diminta menjawab pertanyaan ya/tidak kalimat yang

dibacakan pemeriksa (Seorang bayi lebih besar dari pada
seorang dewasa)

 Tes Keping 36
Tes pengertian bahasa, mempunyai penilaian kuantitatif
 Pemeriksaan Bahasa
3. Pengulangan
Pasien diminta untuk mengulangi kata atau kalimat
yang disebutkan pemeriksa

Wati
Kelompok
Siapa sedang sakit
Tolong ambilkan radio besar itu
Ember itu berisi banyak batu baterai besar
 Pemeriksaan Bahasa
4. Penamaan
● Kesulitan penamaan (Anomia) sering dijumpai pada semua
tipe afasia

● Pemeriksa menunjukkan gambar, pasien diminta untuk

menyebutkan nama

● Ciri anomia : kesulitan menamai kategori tertentu

● Parafasia: indikasi sensitif gangguan bahasa (afasia)

• Parafasia: menyebut silabel, atau kata yang
tidak benar
– Parafasia literal atau fonemik:
• Mengganti silabel (kursi  “kurdi”)
– Parafasia semantik atau verbal:
• Mengganti arti kata dengan kata lain yang konotasinya
sama (sendok  “pisau”)
 Pemeriksaan Bahasa
5. Membaca
kemampuan membaca dan mengerti stimulus
tulisan

6. Menulis
Menilai mekanisme tulisan
 Bahasa
• Lesi Afasia
– Lesi di anterior fisura Rolandik menyebabkan Afasia nonfluent
(tidak lancar)

– Lesi di posterior fisura Rolandik menyebabkan Afasia fluent (lancar)

– Lesi di daerah perisylvian selalu menimbulkan gejala afasia dengan

kesukaran mengulang (repetisi) kata dan kalimat
(Broca, Wernicke, Global, Konduksi)

– Lesi di borderson tidak mengalami kesukaran repetisi

(Transkortikal Motorik, Transkortikal Sensorik, Transkortikal
Campuran)
 Kemampuan Modalitas Bahasa Pada Sindroma
Afasia

Bicara Pengertian Penamaan Pengulangan

spontan
Broca Nonfluent Relatif normal abnormal abnormal

Wernicke Fluent abnormal abnormal abnormal

Global Nonfluent abnormal abnormal abnormal

Konduksi Fluent, normal abnormal abnormal

parafasia

Transkortikal Nonfluent Relatif normal abnormal Relatif normal

Motorik
Transkortikal Fluen, abnormal abnormal Relatif normal
Sensorik parafasia,
ekolali
 Memori
• Klinik
Lama rentang waktu antara stimulus dan
recall
– Immediate memory (detik)
– Recent memory (menit, jam ,hari, bulan, tahun)
– Remote memory (tahun, seumur hidup)
 Memori
Stimulus
detik atensi
Immediate memory
menit, jam, konsolidasi, ulang,
hari, bln, thn simpan
Recent memory
thn, seumur hidup konsolidasi lebih
kuat
Remote memory
 Memori
• Immediate memory
● Rentang waktu dalam detik
● Hanya memerlukan perhatian
● Pengulangan digit
● Memori jangka pendek (pengulangan digit mundur) /
Working memory  lebih kompleks

• Recent Memory (New Learning Ability)

● mis : tanggal, nama dokter, apa yg dimakan tadi pagi,
kejadian baru
● Rentang waktu : menit, jam, hari, bulan, tahun
 Memori
• Remote memory
● rekoleksi fakta yg terjadi bertahun yg lalu
● mis ; tgl lahir, nama teman, sejarah
● kejadian sebelum mengalami gangguan recent
memory

• Semantic memory
● Pengetahuan (mis: jml hari dlm 1 bulan)
 Memori
• Defisit memori dapat disebabkan oleh lesi
dimanapun dalam sirkuit memori

• 3 area sirkuit memori :

1. lobus temporal medial
2. diensefalon
3. basal forebrain
 Visuospasial
• Hemisfer kanan lebih banyak berperan
• Fungsi visuospasial : pengenalan visual
• 3 tipe kelainan visuospasial :
● Agnosia visual
● Gangguan atensi spasial (neglect)
● Defisit visuokonstruksi
 Visuospasial
• Agnosia
Sindroma klinis, dengan gangguan pengenalan
objek,namun dapat menangkap stimulus sensorik
dengan normal
● Prosopagnosia
` Ketidakmampuan mengenal wajah yang sudah
dikenal
● Agnosia jari, lingkungan, warna, simultanagnosia
 Visuospasial
• Neglek Hemispasial
Lesi : parietal kanan, talamus kanan,
substansia alba kapsula interna, frontal
dorsolateral, frontal medial
● Anosognosia
Pengingkaran hemiparesis
 Visuospasial
• Pemeriksaan
● Neglek
Line cancellation, line bisection, menggambar
objek, stimulasi simultan ganda
● Konstruksi
Copy model geometrik, menggambar objek,
Clock Drawing Test
● Agnosia
Rekognisi visual objek (arloji, pinsil)
Neglek Hemispasial
 Visuospasial
• Clock Drawing Test
● Visuospasial
● Fungsi eksekutif (planning, abstraksi)
 Fungsi Eksekutif

• Frontal (terutama korteks prefrontal) – subkortikal

• Fungsi :
● Inisiasi
● Problem solving
● Planning
● Perseverasi (shifting of idea)
● Abstraksi
 Fungsi Eksekutif
• Verbal Fluency (menyebutkan nama binatang
dalam 1 menit)
• Set Shifting
Oral trail making test (a-1-b-2-c-3-dst)
• Abstraksi (peribahasa)
• Similarities
• Luria 3 step
• Perseverasi
Figure 1. Rey-Osterrieth Figure (complex construction) drawn by a patient with a frontal lobe
syndrome (model left, copy right). The figure was drawn in a segmented fashion and exaggerates
areas with high stimulus value.
Luria 3 step
Perseverasi (shifting of idea)
 MMSE
• ORIENTASI
Waktu
(skor 1 utk setiap jawaban benar, 0 jika tdk dijwb atau salah)
1. Hari?
2. Tanggal
3. Bulan ?
4. Tahun?
5. Musim (cuaca)?

Tempat
(skor 1 untuk setiap jawaban yang benar)
6. Rumah Sakit?
7. Lantai / kamar?
8. Kota?
9. Propinsi?
10. Negara?
 MMSE
• REGISTRASI
Pasien diminta untuk mengulangi 3 kata yang
disebutkan pemeriksa
11. Bola
12. Melati
13. Kursi
(skor 1 untuk setiap jawaban benar)
Pasien diminta untuk mengingat ke 3 kata tersebut
karena akan ditanyakan kembali
 MMSE
• ATENSI DAN KALKULASI
Pasien diminta untuk mengurangi serial 100 – 7,
sampai 5x
atau
Mengeja terbalik kata WAHYU

14. 93 U
15. 86 Y
16. 79 atau H
17. 72 A
18. 65 W
 MMSE
• MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Pasien diminta untuk menyebutkan 3 kata yang
telah disebutkan sebelumnya
19. Bola
20. Melati
21. Kursi
(skor 1 untuk untuk setiap jawaban benar)
 MMSE
• BAHASA
 Penamaan
Pasien diminta untuk menamai objek yang pemeriksa tunjukkan

22. Pensil
23. Arloji/Jam tangan
(skor 1 untuk jawaban benar)

 Pengulangan
Pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang
disebutkan pemeriksa
24. “Namun, tanpa, dan bila”
penyebutan dalam 1 kalimat
(skor 1 hanya jika pengulangan dan urutan benar)
 MMSE
 Pemahaman
Pasien diminta untuk mengerjakan perintah yang
disebutkan pemeriksa

25. “Ambil kertas ini dengan

tangan “kanan” anda,
26. lipatlah menjadi dua,
27. dan letakkan di lantai”

Kalimat tersebut disebutkan dalam satu perintah

(skor 1 untuk setiap bagian perintah)
 MMSE
 Menulis
Pasien diminta untuk menuliskan satu kalimat sederhana
lengkap (bukan didikte)
28. S + P
(skor 1 jika menulis kalimat yang terdiri dari Subjek dan Predikat, catat pula jika ada
parafasia, omission / comission erro)

 Membaca
Pasien diminta untuk membaca dan mengerjakan (mengerti)
tulisan ini :

29. PEJAMKAN MATA ANDA

(skor 1 jika pasien dapat membaca dan mengerjakan dengan benar)
 MMSE
• VISUOKONSTRUKSI
Pasien diminta untuk menggambar seperti contoh gambar ini
(meng”copy” gambar)
30.

(skor 1 jika terdapa 2 gambar segi lima, dan masing2 ke 2 garisnya saling
berpotongan)
 Clock Drawing Test
• Menilai:
Fungsi eksekutif (lob frontal)
Visuospasial (lob parietal)
• Cara:
Pasien diminta untuk menggambar jam
Meletakkan angka
Pasien diminta untuk menggambar jarum yang
menunjukkan jam sebelas lewat sepuluh menit
• Penilaian
Lingkaran tertutup Skor 1
Meletakkan angka pada posisi yang benar Skor 1
Memasukkan semua angka 12 Skor 1
Meletakkan jarum pada posisi yang benar Skor 1

• Interpretasi
 Clock Drawing Test (CDT)
The Clock Drawing Test

Time: 5.00 Time: .10.30

Score: 7 (normal) Score: 3 (demented)

Time: 'no real time' Time: 1/4 past 25

Score: 2 (demented) Score: 3 (demented)
Cognitive Assessment Thalmann et al 1996.
 MENTAL STATUS ASSESSMENT

Impairment in 3 or more spheres Impairment in 1 or 2 spheres

Of mental functions Of mental functions

Relatively isolated Other spheres of

memory difficulty mental difficulty

Acute onset,
Disturbed Memory test
Attention, < 1SD for < 1.5 SD for Other Tests
Fluctuation 60 years old Aged mached Or Observation

Efidence of focal neurological disorder

Delirium Dementia AAMI MCI

Amnesia Mild Cognitive
Aphasia, Disorder
Agnosia, ( non –AAMI)
Apraxia,
Dysexecutive,
Etc.
DEFINISI DEMENSIA :
Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan
intelektual progresif yang menyebabkan deteriosasi kognisi dan
fungsional, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi sosial,
pekerjaan dan aktivitas sehari – hari.
KRITERIA DIAGNOSIS
Probable Demensia Alzheimer

• Demensia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

klinik dan tes neuropsikologi (algoritma penanganan
demensia, MMSE, CDT, ADL, IADL, FAQ, CDR,
NPI, Skala Depresi Geriatrik, Trial Making
test A dan B terlampir)
• Defisit meliputi dua atau lebih area kognisi terutama
perburukan memori yang disertai gangguan kognisi
lain yang progresif
• Tidak terdapat gangguan kesadaran
• Awitan (onset) antara usia 40-90 tahun, sering
setelah usia 65 tahun
• Tidak ditemikan gangguan sistemik atau penyakit
otak sebagai penyebab gangguan memori dan
fungsi kognisi progresif tersebut.
Possible Demensia Alzheimer
• Penyandang sindroma demensia tanpa gangguan neurologis,
psikiatris dan gangguan sistemik lain yang menyababkan
demensia
• Awitan, presentasi atau perjalanan penyakit yang bervariasi
dibanding demensia Alzheimer klasik
• Pasien demensia dengan komorbiditas (gangguan
sistemik/ganguan otak sekunder) tetapi bukan sebagai penyebab
demensia
• Dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian bila terdapat
suatu defisit kognisi berat, progresif bertahap tanpa penyebab
lain yang terindentifikasi.
KLINIS
• Awitan penyakit perlahan-lahan
• Perburukan progresif memori (jangka pendek) disertai
gangguan fungsi berbahasa (afasia), ketrampilan
motorik (apraksia), dan persepsi (agnosia) dan
perubahan perilaku penderita yang mengakibatkan
gangguan aktivitas hidup sehari- hari (ADL)
• Bisa didapatkan riwayat keluarga dengan penyakit yang
serupa
• Kelainan neurologis lain pada tahap lanjut berupa
gangguan motorik seperti hipertonus, mioklonus,
gangguan lenggang jalan (gait), atau bangkitan
(seizure)
• Gejala penyerta lain beruap depresi, insomnia,
inkontinensia, delusi, ilusi, halusinasi, pembicaraan
katastrofik, gejolak emosional atau fisikal, gangguan
seksual, dan penurunan berat badan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radioimaging:
• CT sken : atrofi serebri terutama daerah
temporal dan parietal
• MRI: Atrofi serebri dan atrofi hipokampus
• SPECT : penurunan serebral blood flow
terutama di kedua kortek
temporopaterial
• PET : penurunan tingkat metabolisme kedua
kortek temporopatrial
Laboratorium:
• Urinalisis
• Elektrolit serum
• Kalsium
• BUN
• Fungsi hati
• Hormon tiroid
• Kadar asam Folat dan Vitamin B 12
• Absorpsi antibodi treponemal flouresen neurosifilis dan
pemeriksaan HIV pada pasien resiko tinggi
• Pemeriksaan cairan ota untuk biomarker
EEG
• Stadium awal: gambaran EEG normal atau aspesifik
• Stadium lanjut: dapat ditemuakan perlambatan difus dan
kompleks periodik

BAKU EMAS
(PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI):
• Ditemukan neurofibrillary tagles dan senile plaque

DIAGNOSA BANDING
• Demensia VAskuler
• Demensia Lewi body
• Demensia lobus frontal
• Pseudodemensia (depresi)
PENATALAKSANAAN
Farmakologi
• Simptomatik :
o Penyekat Asetilkolinesterasa:
• Donepezil HCl tablet 5mg, 1x1 tablet/hari
• Rivastigmin tablet, nterval titrasi 1 bulan,
mulai dari 2x1,5mg sampai maksimal
2x 6mg
• Galantamin tablet, interval titrasi 1 bulan mulai dari 2x
4mg sampai maksimal
2x 16mg
 • Gangguan perilaku:
o Depresi:
• Antidepresen golongan SSRI
(pilihanutama): Sertaline tablet 1x
50mg, Flouxetine tablet 1x 20mg
• Golongan Monoamine Oxidase (MAO
Inhibitors: Reversible MAO-A inhibitor
(RIMA): Moclobemide
• Delusi / halusinasi / agitasi
o Neuroleptikatipikal
• Risperidon tablet 1x 0,5mg – 2mg / hari
• Olanzapin
• Quetiapin tablet: 2x25mg-100mg
o Neuroleptik tipikal
• Haloperidol tablet: 1x 0,5mg – 2mg / hari
Non farmakologis
Untuk mempertahankan fungsi kognisi
Program adaptif dan restoratif yang dirancang individul:
• Orientasi realistas
• Stimulasi kognisi: memory enhancement
Program
• Reminiscene
• Olah raga Gerak Latih Otak

Edukasi pengasuh
• Training dan konseling
 Intervensi lingkungan
• Keamanan dan keselamtan lingkungan rumah
• Fasilitas aktivitas
• Terapi cahaya
• Terapi musik
• Pet therapy
Penanganan gangguan perilaku
• Mendorong untuk melakukan aktivitas keluarga
(menyanyi, ibadah, rekreasi dll)
• Menghindari tugas yang kompleks
• Bersosialisasi
TINDAKAN
• Tidak ada tindakan spesifik
PENYULIT
• Infeksisaluran kemih dan pernafasan
• Gangguan gerak dan jatuh pada tahap lanjut
KONSULTASI
• Bila diagnosa demensia belum tegak/ragu-ragu seperti
presentasi klinik spesifik atau terdapat progresitas
yang tidak khas
• Bila keluarga membutuhkan pendapat kedua
• Bila tidak ada perbaikan dengan terapi farmakologi
spesifik
JENIS PELAYANAN
• Polikilinik konsultasi

TENAGA
• Dokter spesialisIlmu Penyakit Saraf
LAMA PERAWATAN
• Perawatan hanya dibutuhkan bila terdapat penyulit
 Introduction
Mild Cognitive Impairment (MCI) ?
• transitional state between normal aging and
dementia,
• Benign Senescent Forgetfulness
• Incipient or early stage of Alzheimer Disease (AD),
• Age Associated Memory Impairment (AAMI),
• Age Related Cognitive Decline (ARCD),
• Qquestionable dementia or Mild Cognitive Disorder.
 What is MCI?

– A real entity and part of a continuum

Normal - MCI - Dementia
– A prodrome of dementia
– A good label for patients who are not normal, and
clearly not yet demented
 Towards a Broader Concept
of MCI
Considering heterogeneity of MCI
stable age-appropriate
memory impairment

Normative
Normative
Aging Dementia
Aging MCI Dementia

incipient dementia
reversible cognitive
impairment (i.e. confusion) • prodromal AD
• prodromal VaD
• prodromal mixed
physical illness • AD/VaD
depression
• prodromal DLBD
• prodromal FLD