Neurological complications in Dengue fever

Shokeen P,Yadav S, Verma CR, Masand R. Neurological

complications in Dengue fever. Int J Contemp Pediatr 2018;5:983-7

Penyaji : dr. Mhd Azhari Daulay

Divisi Neurologi anak
RS. H. Adam malik – Medan 2019
Pendahuluan
• Yg paling cepat penyebaran virus oleh
nyamuk
Demam dengue • Dunia: kasus meningkat, 2010 : 2,2jt, 2015:
3,2jt
• Memiliki 4 serotipe
• Gejala klinis : demam ringan yg tdk bs
Infeksi dengue dikelompokkan – mengancam nyawa (tanda
awas/berat)

• Profil dengue berubah : gejala neurologis

Saat ini sering dilaporkan

• Encephalopathy dan encefalitis : gejala
neurologis paling umum (0,5-6,2%)
Tujuan
 Menjaga signifikan dari morbiditas dan mortalitas
sehubungan dengan infeksi dengue
 Fakta kurangnya penelitian di daerah pedesaan

Penelitian ini bertujuan untuk melaporkan manifestasi

neurologis akibat demam dengue pada anak yang dirawat di
RS Pendidikan di pedesaan
Metode
 Desain : Prospective, cross sectional
 Data diambil dari 315 kasus demam dengue yg dirawat di
bag anak RS di pedesaan.
 Waktu : 1 Januari 2016 – 31 Oktober 2017
 Convenience sampling : karena epidemi penyakit dan
keterbatasan waktu.
 Inklusi : usia 1-18 th, gejala demam dengue, Positive
serologi (NS1, IgG, IgM dengue)
 Eksklusi : serologi negatif, menolak penelitian
Metode
 Evaluasi klinis : anamnese, pem fisik, tes lab (DL, KGD,
LFT, RFT, PT, APTT, elektrolit, EKG, Foto thorax, dan
USG abdomen, NS1, IgG, IgM. (semua pasien)
 Subjek penelitian dikelompokkan 3:
- Dengue tanpa warning sign
- Dengue dengan warning sign
- Severe dengue
Metode
 Gejala neurologis diobservasi sejak masuk atau selama
dirawat dicatat dalam performa pretest.
 MRI / CT kepala dan spinal dengan analisa CSF
dilakukan pada pasien encephalopathy/ encephalitis/
Acute disseminated encefalomyelitis.
 Kadar CPK, EMG, biopsi otot, EEG, Nerve conduction
velocity (NCV), uji fundus dilakukan sesuai kebutuhan.
 Utk tujuan penelitian ini, kriteria diagnostik juga
dipertimbangkan selain uji sistemik antibodi dengue di
serum.
Definisi
 Dengue encefalitis
Penurunan kesadaran (GCS), bukan oleh gagal hati, syok,
gangguan elektrolit, perdarahan intrakranial.

 Dengue encefalopathy
Penurunan kesadaran (GCS), berhubungan dgn syok yg
lama/akut liver atau gagal ginjal/gangguan elektrolit
seperti hiponatremia, asidosis metabolik/ perdarahan
intrakranial.
Definisi
 Dengue miositis
- Berbagai tingkat mialgia, terkait dengan nyeri otot pada
peregangan, kelemahan otot proksimal, hipotonia.
- Peningkatan level kreatin phospokinase.

 Acute disseminated encefalomyelitis

- Muncul demam, kejang, perubahan sensorium selama fase
penyembuhan infeksi dengue
- Adanya lesi white matter pada T2-weighted pada sentrum
semiovale, corona radiata, corpus calosum dn thalamus.
Metode
 Semua pasien diterapi sesuai standar rekomendasi
 Analisa SPSS versi 22,0
 Telah mendapat izin komite etik
 Hasil

30 pasien (9,5%) mengalami komplikasi neurologis

- Severe dengue : 25 kasus (83,3%)
- Dengue dengan warning sign : 4 kasus (13,3%)
- Dengue tanpa warning sign : 1 kasus (3,3%)

N = 315 kasus
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil
 Hasil

 Pada subjek dengan komplikasi neurologis :

- CPK meningkat pada semua kasus myositis (range :
1500-30.000)
- Hasil EMG : early recruitment of motor action
potentials, dengan morfologi normal dan tidak ada
aktifitas spontan.
- NCV normal.
- Umumnya trombositopenia.
DISKUSI
 Dengue menyebabkan tingginya morbiditas dan mortalitas pada
anak yg tinggal di area tropis/subtropis.
 Guideline WHO 2009 memasukkan keterlibatan CNS dalm
severe dengue, namun tidak ada standar kasus maupun
kriteria diagnostik.
 Gejala neurologis pertama dilaporkan pada 1976 sbg simptom
atipical dg insiden 0,5-20% pada grup anak dan dewasa.
Penelitian ini : 9,5%
 Komplikasi neurologis terjadi signifikan pada severe dengue.
Berdasarkan hipotesa antibodi-dependent enhancement, non-
neutralizing, cross-reacting antibodies dari infeksi sebelumnya,
memungkinkan ikatan terhadap permukaan virus, sehingga
memfasilitasi virus masuk ke Fc-reseptor melalui fagosit.
DISKUSI
 Hal ini selanjutnya dapat memfasilitasi invasi sel, viremia, dan
keterlibatan multiorgan, termasuk sistem saraf. Pada penelitian
ini, dari 30 kasus, 22 adalah secondary dengue dan
cenderung berkembang menjadi severe dengue.
 Ada 3 cara dimana perubahan neurologis terjadi pada infeksi
dengue:
- Ensefalopati sekunder menjadi gangguan metabolik. Cth : syok yg
lama, hiponatremia, asidosis metabolik, akut liver atau gagal ginjal.
- invasi virus langsung, sehingga terjadi encefalitis, meningitis, myositis,
dan myelitis.
- reaksi autoimun yg menyebabkan acute disseminated encefalomyelitis
dalam rentang waktu (sekitar 5-6hari) setelah infeksi dengue
DISKUSI
 Pada penelitian ini, encefalopati adalah komplikasi yg paling
umum yg berhubungan dgn syok dan gagal multi organ.
Sesuai dgn penelitian oehler dkk.
 Awalnya virus dengue dianggap non neurotropic, namun penelitian
akhir2 ini menunjukkan kemampuan invasi dengue dan kemampuan
menembus sawar darah otak pada percobaan hewan, terlebih serotipe 2
dan 3.
 Insiden encefalopati dan encefalitis, komplikasi neurologis paling umum
dari infeksi dengue, berkisar 0,5%-6,2%. Penelitian ini: Insiden 7,4%
kasus.
 Penelitian ini : 4 kasus miositis diobservasi dan menunjukkan nyeri otot
dan kelemahan ringan non progressif, sesuai dgn penelitian ahmad dkk
DISKUSI
 Penelitian ini: mortality 10% dan sisa kelemahan pada 1
pasien dgn hemiplegia dan facial palsy. Pasien lainnya
sembuh tanpa defisit neurologis.

 Kelebihan Penelitian ini : jumlah kasus banyak, namun ELISA

dan dengue spesifik IgM di CSF, juga pemeriksaan virus lain
tidak dpt dilakukan karena alasan ekonomis dan sumber daya.

 Diagnosis manifestasi neurologis dari sekunder dengue dapat

dipertimbangkan saat klinis mendukung pada regio endemis
dengue.
 Kesimpulan
 Komplikasi neurologis dari infeksi dengue sangat luas dan
melibatkan berbagai bagian saraf melalui beragam mekanisme.

 Alasan utk presentasikan hasil ini adalah untuk mengembangkan

kewaspadaan terhadap berbagai komplikasi neurologis dari dengue
pada populasi anak, terlebih negara berkembang dimana
keterbatasan dalam akses diagnosis.
 TERIMA KASIH

21