DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2019 Oktober , 2019

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

Cristopher Pienata C014182052
Muhammad Ilham Fauzan Pattimura C014182200

PEMBIMBING :
Dr. Dr. Sudirman Katu, Sp.PD, K-PTI
Dr. Dr. Risna Halim Mubin, Sp.PD, K-PTI
dr. Ariantin Ulfa, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MH
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Polman
Tanggal Masuk : 6 Oktober 2019
No RM : 897492
Unit Kerja : Infection Center lantai 3 RSWS
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada leher kanan

Anamnesis Terpimpin :
• Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher kanan yang dialami sejak kurang
lebih tinggi 3 minggu yang lalu. Benjolan perlahan-lahan membesar dan nyeri. Demam
dialami sejak 3 hari yang lalu, hilang timbul, tidak mengigil, keringat banyak tidak ada.
Batuk tidak ada, frekuensi jarang, lendir tidak ada, darah tidak ada. Riwayat batuk lama
tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Pasien malas makan
sejak 1 minggu terakhir karena nyeri saat menelan. Buang air kecil lancar, volume
cukup, warna kuning jernih. Nyeri berkemih tidak ada. Buang air besar lancar. Tidak
ada riwayat BAB encer campur darah.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat nyeri dada dan sesak sebelumnya tidak ada
b. Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada
c. Riwayat hipertensi disangkal
d. Riwayat diabetes mellitus disangkal
e. Riwayat Dislipidemia disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluarga dengan penyakit jantung tidak ada
b. Riwayat keluarga dengan diabetes mellitus tidak ada
c. Riwayat keluarga dengan hipertensi tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS

Deskripsi Umum
Sakit sedang / Gizi kurang / GCS E4M6V5 (compos mentis)
BB : 45 kg; TB : 165 cm (IMT: 16,5 kg/m2)

Tanda Vital
Tekanan Darah: 100/60 mmHg
Nadi : 114 kali/menit, regular
Pernapasan : 24 kali/menit, torakoabdominal
Saturasi : 99%
Suhu : 38° C
PEMERIKSAAN FISIS
KEPALA
Mata : Sclera ikterik tidak ada, anemis ada, edema palpebra tidak
ada, pupil isokor
Leher : kaku kuduk tidak ada, terdapat benjolan pada leher kanan dan teraba
pembesaran kelenjar getah benin pada regio colli sinistra dan
supraclavicula sinistra

THORAKS
Inspeksi : Simetris kiri-kanan saat statis, saat dinamis. Sikatris tidak ada,
venetaksis tidak ada, massa tidak ada. Scar tidak ada.
Palpasi : Vokal fremitus normal, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler. Ronki dan wheezing tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIS
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II sinistra, Batas kanan jantung ICS III linea
parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising jantung tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Lain-lain : Ascites (-)
PEMERIKSAAN FISIS
PUNGGUNG :
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-) Nyeri ketok (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Lain-lain : Tidak ada skoliosis

EKSTREMITAS :
Edema pretibial :(-)
Akral : hangat
Palmar eritem : (-)
Clubbing finger : (-)
Alat Kelamin :Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum :Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab Hasil (21/10/2019) Nilai Normal
WBC 2,86 x 10,3/uL 4-10 x 10,3/uL
NEUT 89.9% 50,0-70,0%
LYMPH 6,3% 20,0-40,0%
MON 3,5% 3,0-12,0%
EOS 0,0% 0,5-5,0%
RBC 2,63 x 106 /uL 4 - 6 x 106/uL
HGB 6,1 gr/dL 14.0-16.0g/dL
HCT 19,3% 40.0-50.0%
MCV 73,4 fL 80.0-100.0fL
MCH 23,2 pg 27.0-34 .0pg
MCHC 31.6 g/dL 31.0-36.0g/dL
PLT 256 x 103 /uL 150-400 x 103 /uL
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Antigen HIV Reactive <0.25 COI
Antibodi HIV Reactive <0.25 COI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Ureum 24 10 – 50 mg/dl
L(<1.3) ; P(<1.1)
Kreatinin 0.30
mg/dl
Bilirubin Total 0.90 <1.1 mg/dl
Bilirubin Indirect 0.63 <0.30 mg/dl
SGOT 28 < 38 u/L
SGPT 31 < 41 u/L
Natrium 121 136 – 145 mmol/l
Kalium 2.8 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 97 97 – 111 mmol/l
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HBsAg Non-Reactive <0.13 COI

Anti HCV Non-Reactive <1.00 COI

PEMERIKSAAN HASIL (10.10.2019) NILAI

RUJUKAN
CD4 Absolut 2 404 - 1,612
sel/uL
CD 4 % 0.6 33 - 58 %
CD 8 Absoult 123 220 - 1,129
sel/uL
CD 8 % 42.63 13 - 39 %
Ratio CD4 : CD8 0.01 0.69 - 2.83
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax (09/10/2019)
- Corakan bronkovaskuler dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik dan lesi noduler kedua paru
- COR : CTI normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma normal
- Tulang-tulang intak
- Tampak soft tissue density pada regio colli dextra yang tidak
memasuki apertura thoracic
Kesan :
Soft tissue mass regio colli dextra
Cor dan pulmo dalam batas normal
ASSESMENT

• Abses pada regio colli dextra

• Human Immunodeficiency Virus
• Anemia penyakit kronik
• Candidiasis oral
• Hiponatremia
TATALAKSANA

• 1.NaCl 0,9% 20 tetes per menit + Infus dextrose 10% 20 tpm

• 2.Eritromisin 500 mg/6 jam/oral
• 3.Fluconazole 150 mg/24 jam/oral
• 4.Nistatin drips 1 cc/8 jam
• 5.Triple adult /24 jam/oral
• 6.Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV
• 7.Transfusi PRC 1 bag
• 8.Lansoprazole 30 mg/24 jam/IV
PROGNOSIS

Ad. Functionam : DUBIA

Ad. Sanantionam : DUBIA
Ad. Vitam : DUBIA
PEMBAHASAN