Morning Report

18 November 2019
Oleh:
A.P. Andras Asmara
6120018006

Dokter Spesialis : dr. Windi Indria Rini, Sp.M

SMF Ilmu Kesehatan Mata

RSI Jemursari Surabaya
 Identitas Pasien
Nama : Ny M
Usia : 76 Tahun
No. RM : 296331
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Surabaya
Tanggal pemeriksaan : 18 November 2019
 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri dan merah pada mata kiri
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan terasa nyeri cekot2 pada
mata kiri, sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai pusing
kepala sebelah kiri, mata terasa gatal, berwarna merah,
terkadang berair. Pasien mengatakan penglihatannya awalnya
kabur seperti melihat bayangan2 sejak tahun yang lalu dan
memberat sampai tidak bisa melihat sama sekali saat ini. Mata
kanan pasien sudah dioperasi katarak sejak tahun 2001 dan
saat ini tidak ada keluhan. Sekret/kotoran, silau saat melihat
cahaya, riw trauma disangkal. DM - , HT -, Alergi -.
 – Riwayat Penyakit Dahulu
– Riwayat penyakit sistemik : Hipertensi (-) DM (-)
– Riwayat Trauma Mata (-)
– Riwayat penyakit mata sebelumnya (-)

• Riwayat Pengobatan
– Timol 0,5 %
• Riwayat Penyakit Keluarga
– Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama
• Riwayat Operasi Mata
– Mata kanan tahun 2001 operasi katarak
• Riwayat penggunaan Kacamata
– ODS plano Add +2.00
• Riwayat Sosial
– Kesibukan pasien sehari- hari bekerja sebagai seorang
pedagang
• Riwayat Alergi
– Alergi makanan (-), Alergi obat (-), Alergi debu (-), Alergi
Kosmetik (-), riwayat asma (-)
 Objective
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis , GCS 456
• Vital Sign :
– TD : Tidak dievaluasi
–N : Tidak dievaluasi
–T : Tidak dievaluasi
– RR : Tidak dievaluasi
 OD OS
6/20 ph - VISUS 2/60 ph -
Edema -, Hematom -, Spasme- PALPEBRA Edema -, Hematom -,
Corpus alienum - Spasme- Corpus alienum -

Hiperemi -, sekret - KONJUNGTIVA Hiperemi -, sekret -

Keruh KORNEA Edema , Keruh
Kesan Dalam BMD Kesan Dangkal, flare +
Radier, warna coklat IRIS Radier, warna coklat
Bulat 3mm, Reflek cahaya + PUPIL Mid midriasis, Reflek Cahaya -

Normal LENSA Keruh

17 TIO 40
Tidak dievaluasi RETINA Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi Makula Reflex Tidak dievaluasi

Gerak Bola Mata

OS OD
Subjective Objective Assessment Planning
• TTV : Tidak Dx :Ultrasound biomicroscopy-OCT
dievaluasi
• Visus OD Tx:
6/20 ph - , OS • Timol ed 2x1 OS
2/60 ph - • Glaucon tab 4x250 mg
• OS kornea : • Tobroson ed 6x1 OS
Edema , OS Glaukoma • Metilprednisolon tab 3x8 mg
Keruh akut
•Mata kiri Nyeri
• OS BMD : OS Katarak Mx:
•Pusing cekot2 Gejala klinis (Nyeri, pusing,dll)
Kesan matur
•Mata kiri merah Perkembangan terhadap pengobatan (TIO)
Dangkal, flare
•Terkadang gatal
+ Diagnosis
dan berair
• OS Pupil : Banding :
Mid
midriasis, • Ulkus
kornea Edukasi :
Reflek
• Scleritis - Minum obat dan memakai tetes mata
Cahaya –
secara rutin untuk mengontrol TIO
• OS Lensa :
- Kontrol rutin ke dokter spesialis mata
Keruh
- Menjaga tekanan darah tidak tinggi
• OS TIO : 40
 Prognosis
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad Functionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
Jazakumullah Khairan Katsiran