Hypertensive Heart Disease-Decompensatio

Cordis FC IV
 Keterangan umum :
 Nama pasien : Tn. Tarsa
 Umur : 67 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pensiunan AURI
 Bangsa : Indonesia
 No. Med. Rec : 15.01.72
 Alamat : Kp. Leuwinutug Cililin
 Tgl Dirawat : 15 Juni 2006
 Tgl diperiksa : 20 Juni 2006
 Keluhan Utama : Sesak napas
Anamnesa Khusus (1)
 3 hari SMRS mengeluh sesak napas bertambah berat
tidak hilang walaupun penderita beristirahat
 Sesak napas b>>> bila berbaring,
sehingga tidur menggunakan 4-5 bantal
 3 bulan yang lalu os mulai merasa sesak nafas,ketika naik
3-4 anak tangga.
 Penderita sering bangun malam karena sesak nafas
 2 minggu yang lalu os sering sesak ketika baru berjalan
beberapa meter
Anamnesa Khusus (2)

 Keluhan disertai batuk dahak (-) & darah (-)

 Keluhan tidak disertai nyeri dada yg menjalar ke bahu dan
punggung sebelah kiri
 Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi
Penderita sering buang air kecil pada malam hari,3-4 kali
 2 minggu yang lalu os merasa kedua kakinya
bengkak,diikuti perutnya membesar.keluhan tidak disertai
bengkak kedua kelopak mata
Anamnesa Khusus (3)

 Riwayat penyakit jantung (+) sejak 3 tahun

yang lalu ,dirawat 1 x di ruang VIII RS
Dustira
kontrol tidak teratur
 Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang
lalu,kontrol tidak teratur
 Riwayat DM tidak diketahui
 Riwayat merokok ada sejak remaja
 Pemeriksaan Fisik (1)
 Kesadaran : CM, kesan sakit berat
 Tanda vital :
Tensi : 180/100 mmHg, suhu : 37oC
nadi : 62 x/menit, respirasi : 29 x / menit
 Sianose: Tidak ada
 Keringat dingin : Tidak ada
 Kepala
Mata : sklera ikterik -/- ,konjungtiva anemis -/-,
kelopak mata edem -/-
Muka : simetris, puffy face (-)
THT : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Mulut : basah, bersih
 Pemeriksaan Fisik (2)
 Leher
KGB : Tidak teraba membesar
JVP : Meningkat ( 5 + 4 cmH2O )
 Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Cor :Inspeksi = ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi =
- Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra
- Batas kanan : Linea Sternalis Dextra
- Batas kiri : ICS V Linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi =
SI – S II regular, Murmur Sistolik (+)
grade 3/6 punctum maximum di apex penjalaran ke lateral
 Pemeriksaan Fisik (3)
Pulmo : VBS kanan = kiri, Rh basah halus tidak nyaring +/+
di basal paru, wh -/-
 Abdomen : cembung, lembut, ascites (+)
BU(+)/N, NT(-)
Hepar : teraba 3 cm BAC,konsistensi kenyal,
permukaan rata, tepi tumpul, NT (-).
Lien : tidak teraba, ruang TRAUBE kosong
Ren : tidak teraba, Ballotement (-)
 Ekstremitas:
Edema a/r pretibial,dorsum pedis
 Kulit :
ikterik (-), sianosis (-)
 Pemeriksaan Lab

 Darah : dalam batas normal

 Urine : dalam batas normal
 Feces : dalam batas normal
 Diagnosa Banding

1. HHD + Decomp Cordis FC IV

2. IHD + Decomp Cordis FC IV
 DIAGNOSA KERJA

HHD +Decomp Cordis FC IV

 USUL PEMERIKSAAN
 EKG
 Foto Thorax (PA)
 Echocardiography
 Kimia darah : kolesterol total, Trigliserida,
Gula darah puasa,gula darah 2 jam PP,
SGOT, Asam urat, Ureum dan kreatinin
 PENGOBATAN (1)

Umum :
 Bed rest
 O2 lembab 3-4 L/menit
 Diet rendah garam
 PENGOBATAN (2)

Khusus :
 ISDN 5 mg 3x1
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Aspilet 1x1
 Furosemid 40 mg 1-0-0
 Kaptropil 2 x 12.5 mg
 Spironolakton 2 x 25 mg
 PROGNOSA

 Quo ad Vitam : Dubia ad malam

 Quo ad Functionam : ad malam
TERIMAKASIH