Gout & Hyperuricemia

Tahoma Siregar
 Definisi
 Gout dijelaskan sebagai penyakit yang ditandai hyperuricemia,
serangan arthritis akut yang berulang/kambuhan berhubungan
dengan kristal urat monosodium pada leukosit ditemukan
didalam cairan synovial, penumpukan kristal urat monosodium
dalam jaringan (tophi), penyakit ginjal interstitial, dan
nefrolithiasis asam urat.
 Hyperuricemia mungkin timbul tanpa gejala, peningkatan
konsentrasi asam urat menjadi satu-satunya indikator kelainan.
Konsentrasi asam urat >7.0mg/dL adalah tidak normal dan
terkait dengan peningkatan risiko gout.
2
 DEFINISI
 Gout merupakan salah satu penyakit degeneratif. Salah
satu tanda dari penyakit gout adalah adanya kenaikan kadar
asam urat dalam darah (hiperurisemia).
 Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk
gout, sangat berhubungan erat dengan sindrom metabolik
seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia,
obesitas truncal, dan peningkatan resiko penyakit
kardiovaskular.

3
GEJALA
 Gejala dari gout berupa serangan nyeri sendi
yang bersifat akut, biasanya menyerang satu
sendi disertai demam, kemudian keluhan
membaik dan disusul masa tanpa keluhan yang
mungkin berlanjut dengan nyeri sendi kronis.

4
 PATOFISIOLOGIS

 Pada manusia, asam urat adalah produk atau hasil akhir dari
pelepasan purin.
 Purin yang merupakan sumber awal dari produksi asam urat
yang berasal dari 3 sumber yaitu, berasal dari makanan,
konversi dari jaringan asam nukleat ke nukleutida purin dan
sintesis de novo dari basa purin.
 Kelainan system enzim menyebabkan meningkatnya
metabolisme purin dan meningkatkan produksi asam urat.

5
 Asam urat

 Asam urat dibentuk pemecahan purin dengan sintesis

langsung dari 5-fosforilbosil piroposfat dan glutamin.
Asam urat dieksresi dalam urin, pada mamalia lain diubah
dulu menjadi alantoin sebelum dieksresi. Asam urat
normal 4 mg/dl (0,24 mmol/L). Di ginjal asam urat
difiltrasi, direabsorbsi dan disekresi.
 Gambar 23

6
Gambar 23 Sintesis dan pemecahan asam urat.
Xantin oksidase mengkatalisis reaksi
Xantin oksidase dihambat oleh allopurinol (Obat gout)

Adenosin Guanosin
Xantin oksidase
Hipoxantin 5-PRPP +
Xantin oksidase Glutamin
Xantin

Asam urat
(diekskresi pada urin manusia)
Normal 4 mg/dL (0,24 mmol / L)

Allantoin
(diekskresi pada mamalia lain)
7
 Gout Primer dan sekunder
 Gout adalah penyakit yang ditandai dengan serangkaian
rekurens arthritis, deposit urat dipersendian, ginjal dan
jaringan lain; ibu jari kaki.
 Gout primer ada dua bentuk. Pertama, produksi asam
urat meningkat karena kelainan enzim. Bentuk ke dua,
ada defisit selektif pada transport asam urat oleh tubulus
ginjal.
 Gout sekunder, kadar asam urat meningkat akibat eksresi
menurun atau produksi meningkat karena penyakit
lainnya.
 Terapi akut dengan kolkisin dan allopurinol menghambat
xantin oksidase. Fenilbutazon dan probenesid
menghambat reabsorbsi asam urat.

8
 LANJUTAN …
 Orang normal memproduksi 600 sampai 800 mg asam urat
per hari dan men-eksresinya kurang dari 600 mg dalam urin.
Orang yang mengeksresikan lebih dari 600 mg bebas purin
dianggap kelebihan produksi asam urat.
 Penderita hyperuricemia yang mengseksresikan kurang dari
600mg asam urat bebas purin selama 24 jam dianggap
sedikit eksresi asam urat.
 Pada diet normal, ekskresi > 1000mg selama 24 jam
menunjukan kelebihan asam urat, jika kurang dari 1000mg
kemungkinan normal.
9
 Tampilan KLINIs
 Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa
sakit yang menyiksa, pembengkakan, dan peradangan.
 Serangan yang terjadi awalnya satu per satu, paling sering yang
pertama kali terkena adalah sendi metatarsophalangeal (podagra),
selanjutnya pada saat melangkah, pergelangan kaki, tumit, jari dan
siku.
 Serangan pada umumnya muncul pada saat malam hari dengan gejala
penderita terbangun dari tidur karena merasakan sakit yang menyiksa.
 Serangan yang tidak diobati bertahan selama 3 sampai 14 hari, sampai
hilang sendiri.

10
 DIAGNOSA
 Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan
synovial pada sendi yang sakit dan identifikasi kristal luar
sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan
synovial leukosit.
 Saat keadaan sendi bukan sumber diagnosa yang layak,
maka dugaan atau diagnosis sementara terhadap gout
artritis dapat dibuat berdasarkan tanda-tanda yang sering
muncul dan gejala yang timbul terhadap pengobatan.

11
 Obat yang mempengaruhi ekskresi as urat :
diuretik, salisilat, pyrazinamid, etambutol,
as nikotinat, etanol, levodova, cyclosporin
dan obat sitotoksik

03/18/20
 HASIL YANG DIHARAPKAN
 Hasil akhir dari pengobatan gout adalah untuk
mengakhiri serangan akut, mencegah serangan
berulang dari gout artritis dan mencegah
komplikasi yang berhubungan dengan
penumpukan kristal urat kronik pada jaringan.

13
 PENGOBATAN
 GOUT ARTRITIS AKUT
1. Terapi nonfarmakologi
2. Indometasin
3. NSAIDs Lain
4. Kolkisin
5. Glukokortikoid
6. Terapi Profilaksis / Terapi Pencegahan
7. Terapi penurunan asam urat
8. Uricosuric drugs
9. Penghambat oksidasi Xanthin

14
Pengobatan
 Non farmakologi : Penderita mengurangi
asupan lemak jenuh dan makanan tinggi
purin (Spt ; organ dalam/jeroan), Tidak
minum alkohol, banyak minum, dan
menurunkan bobot badan bila obesitas.
 Istirahat 1-2 hari dan mengaplikasikan secara
local es akan bermanfaat
 Farmakologi
 Indometasin setara dengan Colchicine, untuk
akut. Dosis awal lebih besar (75 mg),
kemudian tapper setelah 24-48 jam (50 mg)
03/18/20
Pengobatan algoritma arthritis gout akut, gbr 1

03/18/20
 NSAIDs
 Adalah terapi andalan sebab efikasi excellent dan
toksisitas minimal bila digunakan jangka pendek.
 Obat ini komplikasinya relative kecil bila diberi
jangka waktu singkat, pemberian bersama dengan
PPI dipertimbangkan untuk pasien beresiko pd GI.
Pemberian NSAIDs hati-hati pada pasien dengan
riwayat peptic ulcer, heart failure, hipertensi tidak
terkontrol, renal insufficiency atau coronary artery
disease atau pada pasien yang diberi bersama
antikoagulan
 Efikasi dan safety inhibitor siklooksigenase-2 (Cox-
2) tidak sepenuhnya dinilai dalam arthritis gout,
tetapi lebih mahal dari NSAID konvensional, dan
munkin menyebabkan komplikasi GI lebih rendah.
03/18/20
 NSAIDs
 Etodolac 300 mg dua kali
 Fenoprofen 300-600 mg; 3 atau 4 kali sehari
 Indometasin 25-50 mg, 4xsehari utk 3 hari,
kemudian tapper menjadi dua kali sehari utk 4-7
hari.
 Ketoprofen 75 mg empat kali sehari
 Naproxen 500 mg, 2xsehari, kemudian 250-500
mg sehari utk 4-7 hari.
 Piroxicam 20 mg sekali sehari atau 10 mg 2 kali
sehari.
 Sulindac 200 mg dua kali sehari utk 7-10 hari.

03/18/20
 Colchichine
 Dosis awal bisa 1 mg, selanjutnya 0,6 mg daily.
 Colchicine adalah obat antimicotic yang sangat
efektif mengatasi serangan akut gout tetapi rasio
toksisitas-manfaat kecil utk alasan ini kurang
diguanakan disbanding dengan NSAIDs. Obat ini
biasanya terapi ke dua /second-line theraphy bila
NSAIDs atau kortikosteroid di KI atau tdk efektif.
 Colrys 0.6 mg tab, dosis awal direkomendasi 2
tablet, diikuti 1 tablet per hari. Utk pasien
gangguan ginjal pemakaian tdk lebih dari 2 minggu.
 Efek tdk diinginkan pd GI (mual, muntah, diare.
Non GI (neutropenia, dan axonal neuromyopathy).
Efek tdk diinginkan semakin buruk bila diberikan
obat myopathic lain (spt, statin) atau bila fungsi
ginjal insufisiensi.
03/18/20
 Colchichine
 Colchicine tidak diberi bersama dengan Inhibitor
CYP450 kuat (cth, Clarythromycin) atau P-
glycoprotein sebab dapat meningkatkan kadar
colchicine dalam plasma dan toksisitas
 Colchicine IV telah mengakibatkan banyak korban
jiwa dan telah lama tidak tersedia.
 Tujuan terapi menurunkan as urat adalah
konsentrasi as urat serum , 6 mg/dL (357µmol/L)
dan lebih disukai < 5 mg/dL (297µmol/L).

03/18/20
 Kortikosteroid
 Prednison 30 – 60 mg, satu kali sehari utk 3-5 hari.
Pemakaian jangka panjang diprlukan tapered
sebelum dihentikan.
 Triamsinolon acetonid 60 mg, im, dosis rendah
Colchicine dapat diberikan bersama sebagai terapi
adjunctife/tambahan utk mencegah terjadinya
rebound flare-ups.
 Pemberian intraarticular triamsinolon acetonoide 5-
20 mg utk sendi kecil dan 10-40 mg sendi besar
dapat digunakan utk gout akut
 ACTH gel 40-80 unit dapat diberikan IM tiap 6-8 jam
utk 2-3 hari kemudian dihentikan. Obat ini tdk diberi
sebagai terapi awal utk pasien (spt gagal jantung,
gagal ginjal kronik, riwayat perdarahan GI).
03/18/20
 Xanthin Oxidase Inhibitor
 Inhibitor xantin oksidase menurunkn as urat dengan
merusak/menghambat perubahan hipoxantin ke
xantin dan xantin ke as urat. Obat ini efektif utk
kondisi produksi berlebih dan ekskresi as urat yang
rendah. Kelompok ini sangat sering diresepkan utk
mencegah dan pengobatan kekambuhan.
 Allopurinol 100 mg,sekali sehari, efek dapat dicek
setelah 1 minggu, dosis dapat ditingkatkan hingga
300 mg per hari.Dosis diturunkan pd insufisiensi
renal (≤ 200 mg/hari utk Cl cr 60 mL/menit dan ≤
100 mg/hari utk Cl cr 30 mL/menit).

03/18/20
 Xanthin Oxidase Inhibitor
 ADR (efek tdk diinginkan) ringan: skin rash,
leukopenia, maslah GI, headache dan urtikaria), lbh
berat (toxic epidermal necrolysis, eritema
multiform, exfoliative dermatitis. Dan bagi yg
hipersnsitif terhadap allopurinol ditandai demam,
eosinipilia, dermatitis, vasculitis dan disfungsi ginjal
dan hati dapat terjadi (jarang), hal ini terkait
dengan laju kematian 20%.
 Febuxostat, dosis tergantung beratnya penyakit,
dosis 40-80 mg sehari

03/18/20
 Uricosuric Drugs
 Probensid dan Sulfinpirazon : Meningkatkan klirens as
urat dengan menghambat reabsorbsi as urat di
(postsecretory renal proximal tubular). Hanya diberi
pada pasien dengan ekskresi as urat rendah (<800
mg/24 jam dengan diet lazim atau 600 mg/24 jam
dengan diet purin terbatas.
 Pemberian obat urikosurik dengan dosis rendah di awal
untuk mencegah pembentukan batu. Menghindari
pembentukan batu dapat dilakukan alkalinisasi urin.
 Probenesid diberikan di awal 250 mg dua kali sehari
untuk 1-2 minggu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 500
mg setelah 2 minggu, hingga tercapai kadar as urat
normal. Dosis maksimum adalah 2 g/hari.
 Dosis awal Sulfinpirazone 50 mg dua kali sehari utk 3-4
hari
03/18/20
 Indometasin
 Efektifitas seperti Colchicine untuk terapi
gout artritis25
 Indometasin 50 mg tiap 6 jam utk 2 hari
kemudian 50 mg tiap 8 jam utk 1-2 hari

03/18/20
Obat Uricosurik
 Probenesid dan Sulfinpirazon
 Meningkatkan klirens renal as urat dengan
menghambat reabsorbsi asam urat di
postsecretory renal proximal tubular.
 Terapi diawali dosis rendah untuk mencegah
kemungkinan terjadinya batu.
 Probenesid dengan dosis awal 250 mg/hari
utk 1-2 minggu, kemudian 500 mg dua kali
sehari untuk 2 minggu sampai kadar asam
urat terkontrol atau maks dosis 2 g/hari
 Dosis awal sulfinpirazon 50 mg dua kali sehari
untuk 3-4 hari, kemudian 100 mg
03/18/20
Evaluasi hasil terapeutik
 Pasien harus dipantau untuk mengurangi gejala-gejala
nyeri sendi serta potensi efek samping dan interaksi obat
yang berkaitan dengan terapi obat.
 Rasa sakit akut pada awal serangan gout artritis awal harus
mulai malaise dalam waktu sekitar 8 jam dari mulai
pengobatan.
 Hilangnya nyeri, eritema, dan peradangan secara total
atau menyeluruh biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai
72 jam.

27
Algoritma Pengobatan Artritis gout akut

Artritis gout akut

Kontraindikasi pada
NSAID

03/18/20
03/18/20
 Kesimpulan
 Gout merupakan salah satu penyakit degeneratif. Salah satu
tanda dari penyakit gout adalah adanya kenaikan kadar asam urat
dalam darah (hiperurisemia).
 Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout,
sangat berhubungan erat dengan sindrom metabolik seperti :
hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas truncal,
dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular.
 Asam urat tidak memiliki fungsi yang khusus dalam fisilogis dan
oleh karena itu dianggap sebagai hasil buangan atau limbah.

30
 LANJUTAN …
 Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa
sakit yang menyiksa, pembengkakan, dan peradangan.
 Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada
sendi yang sakit dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate
monohydrate pada cairan synovial leukosit.
 Pengobatan pada Gout Artritis Akut diantaranya Terapi nonfarmakologi,
Indometasin, NSAIDs Lain, Kolsikin, Glukokortikoid, Terapi Profilaksi /
Terapi Pencegahan, Terapi penurunan asam urat, Uricosuric druds dan
Penghambat oksidasi Xanthin.

31