NON PROTEIN NITROGEN (NPN)

NPN merupakan hasil metabolisme dari protein. NPN terdiri dari :

• Urea : 45 – 50%
• Asam Amino : 20%
• Asam Urat : 20%
• Senyawa nitrogen lain : 5% (Kretinin, kreatin, amonia)
TERMINOLOGI
• Azotemia Pre-renal.
Keadaan yang ditandai dengan peninggian NPN yang terbentuk oleh proses
phatofisiologis tetapi tidak berhubungan langsung dengan ginjal (sebelum ginjal).
Prerenal azotemia hasil dari aliran darah yang tidak adekuat ke ginjal. Bila darah
tidak dapat mencapai ginjal maka terjadi peningkatan NPN dalam darah akibat GFR
berkurang (pada dehidrasi, shock, decomp cardis)
• Azotemia Renal.
Peninggian NPN yang disebabkan oleh kelainan pada ginjal ditandai juga oleh
penurunan GFR, misalnya pada gagal ginjal akut dan kronik (eksaserbasi akut)
• Azotemia Post Renal
Ditandai dengan peninggian NPN dalam darah yang diakibatkan oleh proses
patofhisiologis disertai penurunan GFR, tidak terjadi kerusakan ginjal, contoh pada
obstruksi saluran urine akibat batu, tumor, pembesaran kelenjar prostat
(hypertrophi) hypertensi, meningkatkan tekanan hidrostatik dalam ginjal yang akan
menekan filtrasi.
• Uremia
Syndroma klinik yang terjadi akibat azotemia yang berat dan berlangsung cukup
lama, dengan ditandai oleh:
1. Metabolik acidosis (sisa metabolisme yang berupa asam tertimbun dalam darah)
2. Nousea (mual)
3. Vomitus (muntah)
4. Gannguan keseimbangan air – elektrolit
5. Ganguan neurologis
6. Coma uremicum.
• Penentuan NPN :
1. Kadar ureum (BUN = Blood Urea Nitrogen) dan creatinin untuk
evaluasi faal ginjal.
2. Kadar Uric Acid serum : untuk evaluasi rhematoid Arthritis (ibu
jari kaki : gout)
3. Serum Amonia : untuk sindrome Reye’s
4. Creatinin urine : umtuk evaluasi penyakit otot skelet (sadar) >
isoenzim LD5 , CK-3
 UREUM
• Merupakan produk akhir katabolisme protein (asam-asam amino) yang
disintesis oleh hati dan merupakan produk ekskresi perotein yang utama.
• Konsentrasi urea dalam plasma darah menggambarkan keseimbangan
antara pembentukan urea dan katabolisme protein serta ekskresi urea
oleh ginjal(urine) sekitar 25 g/hari.
• Sejumlah urea di metabolisme dalam julah kecil melalui feces dan
keringat.
• Makin banyak ureum yang diekskresikan dalam urine menunjukkan
fungsi ginjal yang bagus.
• Pembentukan ureum dalam tubuh.
Asam amino/ptotein mengalami deaminasi dalam hati menjadi NH3,
sedikit saja NH3 dalam darah akan mempengaruhi keseimbangan asam
basa dalam tubuh.
Pada keadaan normal NH3 tidak terdapat dalam darah,karena telah
diubah/dikonversikan menjadi urea oleh hati dengan bantuan
serangkaian reaksi yang membutuhkan enzim spesifik dalam hati.
• Uremia (penikatan ureum dalam darah) terjadi disebabakan oleh ekskresi
yang terhambat akibat kegagalan fungsi ginjal, ini dibagi menjadi:
1. uremia prerenal : berarti produksi ureum meningkat dan sebabnya ialah
pereombakan protein yang membesar oleh alasan apapun (gangguan
peredaran darah yang merendahakan fungsi ginjal)
2. Uremia Post Renal : terjadi karen obsktruksi dalam saluran urine bagian
bawah, sehingga ekskresi urine dihambat dan ureum didalam urin yang
terbendung berdifusi balik kedalam aliran darah.
• Sebab-sebab uremia
Prerenal
1. pengaliran darah keginjal berkurang: Shock, Perdarahan, Dehidrasi
2. Kataboisme protein meningkat : trauma perusak jaringan, luka bakar,
demam, perdarahan kedalam jaringan lunak atau rongga badan, hemolisis
Renal
1. Gagal ginjal akut : glumerulonefritis,hipertensi maligna, obat nefrotoksik /
logam, nekrosis cortek ginjal
2. Penyakit Ginjal menahun : glumerulkunofritis pielonefritis, diabets melitus,
arteriosklerosis, amiloidosis, penyakit tubuli ginjal, penyakit kolagen-vaskuler
 Postrenal
Obstruksi ureter oleh batu, tumor, radang, salah tindak bedah, obstruksi
leher kandung kencing atau uretra oleh prostat, batu, tumor, radang.
• Bahan yang digunakan untuk pemeriksaan urea dapat berupa : serum,
plasma EDTA, urine, LCS, Cairan amnion.
• Asam citrat, NaF, Kalium Oksalat tidak dianjurkan, karena menghambat
urease (pada metode yang menggunakan urease).
• Darah dapat digunakan tapi sebelumnya harus dideproteinisasi.
• Penyimpanan sampel untuk pemeriksaan ureum agar tidak terurai oelh
bakteridilakukan pada lemari es atau -20OC untuk waktu pemeriksaan
dengan penundaan yang lama.
• Pemeriksaan urea secara umum berperinsip tidak langsung(indirek) yang
diukur adalah kandungan Nitrogennya (BUN), pada cara ini dipakai enzim
urease untuk hidrolysis dalam suasana asam.
O
H2N – C – NH2 + H2O + H+ Urease> (NG4)2CO3 + H 2(NH4)+ + HCO3-.
NH4+ alkalinisasi  NH3 + H2O
OH-
• Beberapa metode pemeriksaan ureum
I. NH3 Pada reaksi sebelumnya digunakan pada prosedur
penentuan :
1. Reaksi Nessler
NH3 + K2HgI4 → Kompleks warna (kuning) → diukur pada
panjang gelombang tertentu.
2. Reaksi Berthelot
NH3 + phenol + NaOCl Na. NitroPruside> indophenol (Biru) →
diukur pada panjang gelombang tertentu.
II. Metode kinetik
Digunakan 2 enzim yaitu urease dan G-LDH (glutamat-Lactat-
Dehidrogenase).
Urea + H2O Urease> 2NH3 + CO2
NH3 + -ketoglutarat + NADH GLDH > NAD+ + Ketoglutarat
Sebagai substrat → NH3 dan -ketoglutarat
Co-enzim → NADH (Nicotinamid dinucleotida – reduced)
Yang diukur adalah kecepatan perubahan dari Co-Enzim dari NADH →
NAD+ yang setara dengan jumlah urea.
III. Elektroda / Conductivity Elektroda → Metoda Diacethyl Monoksim (DAM)
Urea ditentukan langsung tanpa Urease.
Dalam Suasana asam pereaksi DAM dihidrolisis.
Prinsip:
DAM + H+ hidrolisa > Diacetyl + Hydroksilamin
Diacetyl + Urea + H+ → Chromogen Yellow → Diukur pada panjang
gelombang tertentu yang jumlahnya setara dengan Kadar Ureum.
Hidroksilamin mengganggu pemeriksaan ini, sehingga perlu ditambahkan
Oksidator untuk mengemilisir, misalnya digunakan Ammonium Ferri
Sulfat

Rumus Konversi BUN → Urea

(Ureum) = BUN x 2.14
2,14 berasal dari : BM Urea : 60
BM N2 28
 ASAM URAT
• Asam urat merupakan produkakhir dari produk akhir metabolisme purine
• Purine adalah again penting dari asam nukleat.
• Bagian terbesar sintesis asam urat terjadi dihati dengan bantuan enzim
xantine oksidase.
• Asam urat diangkut oleh darah keginjal dan fungsi ginjal (filtrasi, absorpsi,
dan sekresi) berpengaruh pada ekskresi asam urat.
• Intake pangan yang menyebabkan peninkatan asam urat adalah banyak
mengandung purine (daging dari organ, kacang-kacangan, dan ragi),
dapat menyebabkan peningkatan asam urat melebihi batas normal 1 g%.
Peningkatan & Penuruan Asam Urat.
- Ekskresi tidak ditentukan oleh aliran darah dalam glomeruli dan proses
filtrasi, tetapi juga oleh fungsi sel-sel epitelial.
- Asam urat sukar laut dalam air, batu urat mudah terbentuk dalam urine
dengan konsentarsi asam urat yang tinggi.
- Kadar asam urat yang tinggi menyebabkan penimbunan asam urat
dalam jaringan lunak (khususnya dalam sendi-sendi), sindroma yang
disebabkan oleh peningkatan hiperuratemia adalah “GOUT”.
- pada penderita Gout biasanya didapatka batu/kristal asam urat dalam
urinnya.
 - Ekskresi asam urat menurun pada acidemia, terlebih jika kadar laktat
atau alkohol tinggi.
- Gagal renal menyebabkan tertahannya asam urat dan bahan ekresi
lainnya (kreatinin, ureum) sehingga kadarnya meningkat.
- Diuretika jenis thiazide dan aspirin dalam dosis rendah
menyebabkan berkurangnya ekskresi urat, sebaliknya llopurinol,
probenocid, corticosteroid, dan aspirin dalam dosis tinggi meninggikan
ekskresi asam uratmelalui ginjal.
Faktor yang mempengaruhi kadar asam urat dalam darah.
Nilai rujukan asam urat dalam serum adalah 4 – 8,5 mg/dl untuk pria dan
2,7 – 7,3 mg/dl untuk wanita.
-produksi meningkat, kadar dalam serum meninggi.
1. Mekanisme idiopatik yang berkaitan dengan gout primer.
2. Ter lalu banyak purine dalam makanan (daging jeroan, kacang-
kacangan)
3. Pengobatan keganasan dengan sitostatika, khususnya leukemia dan
limfoma.
4. Polisetemia, Metaplasia mieloid, Psoriasis, Anemia sel sabit.
Ekskresi menurun, kadar dalam serum meninggi.
Pemakaian kadar alkohol, diuretika thiazide, asidosis oleh asam laktat,
aspirin 2 g/hari, ketoasidosis, khusus DM atau starvasi, gagal ginjal.
Ekskresi meningkat, kadar dalam serum menurun.
probenecid , sulfinpyrazone, asirin 4 g/hari, kortikosteroid, ACTH, anti
coagulasi jenis coumarin dan estrogen.
Produksi menurun, kadar dalam serum menurun dengan allopurinol.
Pengobatan
- Dapat dikurangi dengan pemberian allpurinol yang berkhasiat sebagai
xantine oksidase, dan juga meningkatkan ekkresinya tanpa membebani
ginjal.
- Obat uricosurik (probenecid, sulfonpirazone) meninggikan ekskresi
melalui urine sehingga banyak mengeluarkan urine alkalis supaya asam
urat tidak membentuk kristal.
- Colchicine obat untuk artritsi oleh gout tidak verpengaruh pada ekskresi
asam urat, berkhasiat meningkatkan respon fagositosis terhadap kristal-
kristal urat dalam jaringan.
 KREATIN & KRETININE
• Kreatinine adalah produk akhir dari kreatin yang disentisis oleh hati dan
hampir terdapat dalam semua otot rangka yang terikat secara reversibel
pada posfat dlm bentuk fospokreatin (senyawa penyimpanan energi).
• Reaksi kreatin + fosfat  fosfokreatin berulangbalik pada waktu energi
dilepas atau diikat.
• Sebagian kecil dari kreatin secara irreversibel berubah menjadi kreatin
yang tidak mempunyai fungsi dan adanya dalam darah hanya untuk
diangkut keginjal.
• Jumlah kreatinin yang disusun sebanding dengan masa otot rangka,
kegiatan otot tidak benyak berpengaruh.
• nilai rujukan untuk pria adalah 0,6 – 1,3 mg/dl dan untuk wanita 0,5 – 1
mg/dl dalam serum.
• Banyaknya kreatinin tergantung pada jaringan otot yang rusak atau
trauma oleh penyakit.
• Ginjal dapat mengekskresi kretinin tanpa kesulitan, berbeda dengan
ureum berkurangnya aliran darah ke urine tidak mengubah ekskresi
kretinin, karena pengaruh singkat dalam peredaran darah dan fungsi
glomerulus dapat diimbangi oleh meningkatnya sekresi urine oleh tubuli.
Tinjauan Klinis
- Kreatinin dalam darah meningkat jika fungsi renal
berkurang.
- Pada usia lanjut terjadi pengurangan fungsi ginjal terjadi
dengan lambat diasamping masa otot yang juga menyusut
secara berangsur-angsur(kemungkinan kadar kretinin tetap
sama walaupun ekskresi per-24jam kurang normal).
- Kadar BUN yang meningkat berdampingan dengan kadar
kreatinin yan normal, biasanya menjadi petunjuk kearah
sebab uremia non-renal.
- Ureum dalam darah lebih cepat meninggi dibandingkan
kreatinin pada berkurangnya fungsi ginjal; pada dialisi kadar
ureum lebih dulu turun dari kretainin.
- Jika kerusakan ginjal berat dan permanen, kadar ureum
terus meningkat, sedang kadar kreatinin cenderung
mendatar.
 AMONIA
• Berasal dari dua sumber :
- Deaminasi asam amino pada perombakan protein.
- Dari usu-usus dimana bakteri – bakteri dalam kolon yang
memecahkan protein dengan memproduksi amonia yang
diserap.
• Di dalam hati amonia diabsorbir menjadi ureum melalui
glutamin sebagai zat pertengahan.
• Ginjal menggunakan glutamin sebagai sumber untuk
mensintesis amonia dan amonia merupaka suatau variabel
penting dalam regulasi elektrolit dan pH.
• Ekskresi amonia melalui ginjal hanya sdikit sekali dan
dipengaruhi oleh kadar amonia dalam serum.
• Tinjauan klinis.
- Darah yang beredar normalnya mengandung amonia
sedikit sekali (kurang 120 g/dl) karena hati telah mengubah
amonia dalam darah menjadi glutamin dan ureum.
- Pada penyakit hati yang berat sering disertai terganggunya
aliran darah portal, sehingga darah itu lolos dari pengolahan
hati.
- Ensefalofatia hepatik (koma hepatik) didapat pada pasien
dengan penyakit hati yang kadar amonia darahnya tinggi,
walaupun bukan amonia yang mempengaruhi otak; gangguan
metabolisme glutamin dalam susunan saraf pusat mungkin
lebih langsung menyebabkannya.
- Perdarahan dalam saluran cerna, komplikasi yang sering terjadi
pada hipertensi portal dapat menambah beratnya
hiperamoniumemia karena darah dalam usus menyajikan
banya protein untuk pembentukan amonia.
- Ensefalopatia hepati sering diobati dengan mengurangi protein
dalam makanan dan mengurangi populasi bakteri dala usus.
 ASAM AMINO
• Asam-asam amino bebas hanya terdapat dalam jumlah kecil
sekitar 3,6 – 7 mg/dl.
• Meningkat karena kegagalan ginjal yang berat bersamaan
denga meningkatnya kadar NPN yang lainnya.
• Nilai yang rendah bisa didapatkan pada sindroma nefrotik,
karena peningkatan kehilangan melalui tubulus ginjal.
• Aminoasiduria: merupakan kelebihan asam-asam amino pada
urine. Yang dibagi menjadi :
1. Aminoasiduria luapan tanpa penyakit ginjal primer terdiri dari:
- disebabkan oleh dalam bentuk sekunder terhadap penyakit
lain; pada sirrosis hepar kronis, atrofi, eklamsia dapat juga
karena imfus asam amino.
- disebabkan oleh kesalahan metabolisme bawaan; yaitu pada
kelaina kognital karena cacat enzim, sehinga didalam plasma
meningkat dan diekskresikan dalam urine secara berlebihan.
• Jenis lainnya seperti:
fenilketonuria melibatkan defesiensi hidroksilase fenilalanin yan
mengahambat pembentukan melanin.
Alkaptonuria yang melibatkan metabolisme tirosin, yang
ditandai dengan urine menjadi coklat tua setelah dioksidasi.
penyakit urine sirup mapel, yaitu terjadinya defesiensi
dekarboksilase, asam amino yang terkumpul dalam urine
seperti bau sirup mapel.
2. Asam amino renalis karena kurangnya reabsorpsi tubulus yang
terdiri dari :
aminoasiduria karena kelainan bawaan khusus pada meknisme
reabsorpsi tubulus, contoh pada penyakit hartnup.
aminoasiduria tak spesifik, yang sekunder terhadap kerusakan
tubulus ginjal akuista, contoh pada sindroma faconi.
Pemeriksaan asam amino biasa dengan menggunakan metode
kromatografi gas untuk hasil yang lebih spesifik.