Kelenjar Tiroid, Hipo – Hiper

tiroid
Dr EFFENDI SpPD

1
 Hipotiroidisme
Pendahuluan
• Status tiroid seseorang ditentukan oleh kecukupan sel
atas hormon tiroid bukan kadar normal tiroid dalam
darah.
• 3 hal penting:
– Hormon yang aktif adalah free hormon.
– Metabolisme sel didasarkan adanya free T3 bukan free T4.
– Distribusi ensim deyodinasi (DI,DII,DIII) diberbagai organ
berbeda, DI banyak di Tiroid-hepar-ginjal, DII utama otak-
hipofise, DIII hampir semuanya ditemukan dijaringan fetal:
otak-plasenta. Hanya DI yang direm PTU

2
 Hipotiroidisme
• Definisi lama,Hipotiroid karena faal tiroid berkurang
tidak tepat karena pada defisiensi yodium,tiroid justru
bekerja keras.
Definisi yang tepat: efek hormon tiroid dijaringan
kurang.
• Secara etiologi dikenal:
– Hipotiroid sentral karena kerusakan hipofise/hipotalamus
– Hipotiroid primer karena kerusakan kelenjar tiroid (paling
banyak ditemukan).
– Karena sebab lain: defisiensi-kelebihan yodium,resistenasi
perifer, gangguan farmakologis.

3
 Hipotalamus (TRH)
+ -
Hipofisis (TSH)
TSHR-Ab + -
Tiroid (T3, T4)
Iodine
+
Ginjal, Hati, Otot, Otak dsb

4
 Hipotiroidisme
• Diagnosis berdasarkan: TSH meningkat, FT4 turun.
• Manifestasi klinis tak tergantung etiologi.
• Hipotiroid dominan pada wanita.
• Klinis ada 2 bentuk:
– 1. Hipotiroid klinis
• Gejala +
• TSH tinggi, FT4 rendah
– 2. Hipotiroid Sub klinis
• Gejala - /minimal
• TSH tingi, FT4 normal

5
 Hipotiroidisme
• Hipotiroid merupakan sindrom penyakit yang
manifestasinya tergantung:
– Usia pasien
– Cepat tidaknya hipotiroid terjadi
– Ada tidaknya kelainan lain
• Hipotiroid intra uterin dan neonatal menyebabkan
retardasi mental dan fisik yang irreversibel apabila tak
diterapi segera setelah lahir, sedang pada anak dan dewasa
meskipun berat reversibel sedang pada usia lanjut gejala
klinis tak jelas.
• Makin cepat terjadinya hipotiroid tanda dan gejalanya
makin jelas, pada tiroiditis autoimun kronik mengalami fase
subklinis bertahun tahun sebelum gejalanya jadi jelas.

6
 Hipotiroidisme
• Etiologi Hipotiroid

7
 Hipotiroidisme
• Gejala dan tanda hipotiroid dibagi 2 kelompok
– 1. Umum (kekurangan hormon tiroid di jaringan)
– 2. Spesifik kartena penyakit dasarnya
• Keluhan dapat berupa:
– utamanya kurang energi (lesu,lamban bicara,mudah
lupa,obstipasi)
– Metabolisme rendah: bradikardi, tak tahan dingin, BB naik, dan
anoreksia.
– Psikologis: depresi, dapat juga nervositas dan agitasi
– Reproduksi: oligomenore, infertil,aterosklerosis
– Pada tumor hipofisis dapat terjadi gangguan visus, sakit
kepala,muntah, sedang dari gagalnya fungsi hormon tropik
semisal ACTH berkurang dapat mengakibatkan kegagalan faal
kortek adrenal

8
 Hipotiroidisme
Diagnosis
• Sebaiknya selengkap mungkin:
– Klinis-subklinis
– Primer-sentral-sebab lain
– Bila mungkin etiologi
• Pada wanita hamil (termasuk pengguna kontrasepsi
oral)
– Karena perubahan pada TBG,pemeriksaan TSH,fT3,fT4
merupakan langkah tepat
– Kadar fT4 wanita hamil agak naik sehingga pemeriksaan
fT3 masih relevan
– Bila mungkin periksa juga: anti-TgAb, anti Am-Ab

9
 Hipotiroidisme
• Cek index diagnostik Billewich (analog dengan
index Wayne dan New Castle untuk
hipertiroid)
– Skor ≤ - 30 interpertasi: bukan hipotiroid
– Skor – 29 – 24 interpertasi: meragukan
– Skor > 25 interpertasi: hipotiroid

10
 Hipotiroidisme
Pengobatan
• Perlu diperhatikan:
– a. Dosis awal
– b. Cara menaikkan dosis tiroksin
• Tujuan:
– 1. Meringankan keluhan dan gejala
– 2. Menormalkan metabolisme
– 3. Menormalkan TSH bukan mensupresi
– 4. Membuat T3 (dan T4 normal)
– 5. Menghindari komplikasi dan resiko

11
 Hipotiroidisme
• Beberapa prinsip untuk melakukan substitusi:
– Makin berat hipotiroid makin rendah dosis awal dan makin landai peningkatan dosis.
– Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama dosis harus hati-hati
– Pemberian subsitusi tiroksin pada geriatri harus hati hati,mulai dosis kecil 25 ug/hari dan
ditingkatkan perlahan lahan untuk hindari fibrilasi, gagal jantung
– Penyesuaian dosisd untuk wanita hamil
– Untuk cegah krisis adrenal pada pasen dengan insufisiensi adrenal glukokortikoid harus
diberikan lebih dulu sebelum terapi tiroksin

• Prinsip subsitusi
– Mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen.
– Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal
– Dosis supresi tak dianjurkan karena ada resiko gangguan jantung dan densitas mineral

12
 Hipotiroidisme
• Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3)
maupun pulvus tiroid (tak digunakan lagi
karena efek sulit diramalkan).
• T3 tak digunakan sebagai subsitusi karena
waktu paruh pendek sehingga perlu beberapa
kali pemberian sehari.
• Dilaporkan kombinasi 50ug T4 dengan 12,5ug
T3 memperbaiki mood dan faal
neuropsikologis.

13
 Hipotiroidisme
• Tiroksin:
– Dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan
perut kosong dan tidak bersamaan bahan lain
yang mengganggu penyerapan di usus.
– Kadar TSH awal sering dapat digunakan sebagai
patokan dosis penganti:
• TSH 20 uU/ml butuh 50-70 ug tiroksin/hari
• TSH 44-75 uU/ml butuh 100-150 ug tiroksin/hari
Sebagaian besar kasus butuh 100-200 ug
tiroksin/hari

14
 Hipotiroidisme
Hipotiroidisme subklinis:
• Banyak pada usia lanjut
• TSH naik, T4 normal
• Gejala dan tanda minimal/-
• Akibat jangka panjang:
hiperkolesterolemi,menurunnya faal jantung
• Kontroversi diobati apa tidak
– Pengalaman: subsitusi tiroksin dengan TSH >10 mU/ml
perbaiki keluhan dan kelainan obyektif jantung

15
Tirotoksikosis Dan Hipertiroidisme
• Tirotoksikosis: manifestasi klinis berlebihan
hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.
• Hipertiroidisme: tirotoksikosis karena kelenjar
tiroid yang hiperaktif.
• Apapun sebabnya manifestasinya sama.
• Diagnosis penyakit Tiroid sebaiknya mencakup:
– Kelainan faalnya/status tiroid: Hipo-Hipertiroid
– Anatomo: difus, uni- multi noduler
– Etiologi: autoimun, tumor, radang

16
Etiologi tirotoksikosis: Tabel 6 Hal 1940
• Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau
tanpa hipertiroidisme sangat panting, disamping
pembagian etiologi primer atau sekunder.
• Frekwensi paling sering
– Graves Disease
• Struma difus,optalmopati,hipertirid
• Rokok merupakan faktor resiko untuk wanita tidak untuk
pria
– Morbus Plumer (Struma Multi Noduler Toksik)
– Morbus Goetsch (Adenoma Toksik)

17
• Diagnosis Tirotoksikosis
– Kecurigaan klinis (index Wayne dan New Castle)
– Penunjang:
• TT3, TT4, ( fT3, fT4 ), TSH
• Exresi yodium urin
• Kadar Tiroglobulin
• Uji tangkap I 131
• Sintigrafi
• FNAB
• Antibodi tiroid (ATPO-Ab, Atg-Ab)

18
• Fase awal diagnosis cek (T3), T4, TSH
Pada Pemantauan cukup T4 saja sebab sering
TSH tetap tersupresi padahal keadaan
membaik dikarenakan supresi terlalu lama
pada sel tirotrop oleh hormon tiroid shg
lamban pulih (lazy pituitari).
• Untuk periksa mata disamping klinis juga
gunakan alat eksoftalmometer Herthl.

19
• Pada usia lanjut tanda dan gejala tak jelas
malahan dalam beberapa hal berbeda,
perbedaan ini antara lain dalam hal:
– BB turun mencolok (usdia muda 20% justru naik)
– Nafsu makan turun, mual-muntah, sakit perut
– AF, payah jantung,blok jantung (merupakan gejala
awal),takiaritmia
– Takikardi (40%)
– Eye sign tak jelas
– Bukan gelisah malah apatis (Apathetic form)

20
Pengobatan:
• Tirostatika
– Derivat tioimidazol: karbimazol,metimazol,tiamizol
– Derivat tiourasil: PTU
Ada 2 pendekatan:
– Titrasi
• Mulai dosis tinggi  rendah (didasarkan klinis, laborat)
– Blok-subsitusi
• Beri dosis besar terus menerus sampai hipotiroid kemudian beri tiroksin hingga eutiroid
• Alasan: dosis besar dan lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologi
Efek samping:
– Sering: rash,urtikaria,demam, malaise,alergi,eksantema,nyeri otot,artralgia
– Jarang: GIT, perubahan rasa kecap,artritis,paling ditakuti agranulositosis (bila
terjadi hampir selalu pada 3 bulan pertama)
– Amat jarang: trombositopeni,anemi
aplastik,hepatitis,vaskulitis,hipoglikemi(insilun autoimmune syndrom)

21
• Tiroidektomi
– Dikerjakan bila sudah eutiroid (secara klinis
biokimiawi)
– Plumerisasi: Solusio lugol 3 X 5 tetes 7-10 jam pre
operasi untuk menginduksi involusi dan mengurangi
vaskularitas tiroid
– Dilakukan tiroidektomi subtotal duplek mensisakan
jaringan seujung ibu jari atau lobektomi total
termasuk istmus dan tiroidektomi sub total lobus lain
– Komplikasi

22
• Yodium Radioaktif
– Untuk hindari krisis jadikan eutiroid
– Kontra indikasi: kehamilan
– Saran jangan hamil selama 6 bulan post radiasi

23
Oftalmopati Graves
• Ringan: air mata artifisial,kaca mata hitam,
prisma, mata waktu malam ditutup dan
hindari rokok)
• Berat aktif: glukokortikoid dosis
besar,radioterapi orbital, dekompresi orbital
• Berat inaktif: dekompresi

24
• Klasifikasi

25
Krisis Tiroid
• Bahaya, jarang terjadi
• Hampir semua diawali faktor pencetus
• Tak ada indikator terjadinya krisis tiroid  diagnosis
dengan kecurigaan
– Triad: tanda tirotoksikosis menghebat, hipertertmi, kesadaran
turun
– Diteruskan dengan skor Burch-Wartosky
• Patogenesis tak jelas
• Faktor resiko:
– Surgical crisis (pre Op kurang baik belum eutiroid)
– Medical crisis (fisik,psikologis,infeksi)

26
Pengobatan krisis Tiroid
• Umum
– Rehidrasi,koreksi elektrolit,sedasi,kompres es
• Koreksi Hipertiroid
– Blok sintesa hormon baru
PTU dosis besar 600-1000mg dikuti 200mg/jam dengan dosis total 1000-1500mg/hari
– Blok keluarnya cikal bakal hormon
Solusio lugol 10 tetes/6-8 jam atau
SSKI (larutan KI jenuh) 5 tetes/6jam
Bila ada atau obat diatas tak memadaiEndoYodin (NaI)
– Hambat konversi T4T3 di perifer : propanolol dan/atau kortikosteroid
• Hidrokortison
– Hidrokortison 100 mg/8jam atau Deksametason 2mg/6jam
• Asetaminofen jangan aspirin (aspirin melepas ikatan hormon-protein)
• Propanolol (hambat konversi T4T3 di perifer): 20-40 mg/6 jam
• Obati faktor pencetus
• Respon klinis dalam 1 hari meski ada yang 1 minggu

27
Penyakit Graves pada wanita hamil
• Diagnosis tak selalu mudah, sebab banyak keluhan yang mirip
dengan hipertiroidisme (keringat banyak, berdebar debar dsb)
• Diagnosis biokimiawi: fT4 dan TSH
• Beberapa hal penting:
– Pengobatan Radioaktif adalah kontraindikasi
– Bila operasi dilakukan pada trimester II
– OAT dapat diberikan dengan dosis minimal (semua OAT efektif PTU
lebih dianjurkan
– Karena aksis tiroid-hipofisis mulai berfungsi setelah 12 minggu gestasi
maka penggunaan OAT penuh ditrimester I masih aman.
– Dianjurkan dosis terapi sedemikian hingga kadar troksin dalam tingkat
normal tinggi
– Jangan gunakan metode blok suplemen pada wanita hamil

28
Hipertiroidisme Sub Klinis (HSK)
• Gejala minimal atau –
• TSH rendah fT4 normal
• Etiologi:
• 10% HSK jadi klinis
• Banyak kasus HSK dan AF membaik dengan I131 atau
karbamizol
• fT3,fT4 normal,TSH rendah dapat terlihat akibat
pengobatan atau resolusi spontan overt thyrotoxicosis
krn supresi TSH yang persisten dikenal sebagai lazy
pituitary

29
Amiodaron Induced Thyrotoxicosis

30