Gangguan Depresi

mhGAP Intervention Guide WHO

 Gejala Depresi 1

Sedih/murung Kehilangan Tidak bertenaga,

setiap waktu minat mudah lelah

Rasa tidak berguna/ Konsentrasi/

rasa bersalah perhatian

Depresi berkurang

Pandangan masa
depan yang suram Gangguan
dan pesimistis pola makan

Harga diri dan Gagasan/perbuatan

kepercayaan diri membahayakan diri/
berkurang Gangguan Tidur bunuh diri

1. PPDGJ – III , 1993/ICD-10 2

 Epidemiologi
 WHO: depresi terdapat pada 20%-30% pasien di
layanan primer, baik sebagai diagnosis sendiri
maupun komorbid dengan diagnosis fisiknya.

 Survei Kesehatan Nasional (Surkesnas) 2004:

terdapat hubungan yang bermakna antara depresi
dengan penyakit kronis (penyakit jantung, asma,
artritis) di masyarakat, dan penyakit jantung
memiliki hubungan yang terkuat (Idaiani S, Bisara
D, 2009).

3
 Dampak Depresi
Dampak depresi terhadap kesehatan dan fungsi

Mortalitas Morbiditas Biaya sosial

• Faktor utama kematian
akibat bunuh diri
• Kecelakaan fatal akibat
konsentrasi dan perhatian
terganggu
• Kematian akibat penyakit
yang terkait atau yang
diakibatkan (mis.
penyalahgunaan alkohol)
• Percobaan bunuh diri
• Kecelakaan
• Menyebabkan
penyakit/somatisasi
• Kehilangan pekerjaan
• Gagal di sekolah/karir
• Penyalahgunaan alkohol/zat
• Keluarga disfungsional
• Mangkir
• Produktivitas berkurang
• Cedera terkait pekerjaan
• Kualitas pekerjaan buruk

Adaptasi dari: Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Clinical Application.
New York: Cambridge University Press; 1996:99-130
4
 Hubungan Antara Depresi &
Penyakit Fisik
 Depresi berhubungan dengan faktor-faktor risiko
penyakit kronis dan gaya hidup (merokok, pola
makan) yang memperburuk kesehatan fisik.
 Depresi memiliki beberapa efek biologis yang
secara langsung mempengaruhi fisik.
 Depresi yang komorbid dengan penyakit fisik 
mempengaruhi kepatuhan terapi dan perubahan
perilaku yang direkomendasikan dokter dan
memperlambat pencarian pertolongan medis.
 Prevalensi Akibat Penyakit Fisik

 Artritis : 25.3%
 kanker : 30.3%
DEPRESI
 Diabetes : 22.7%
 Penyakit Jantung : 34.6% &
 Hipertensi : 22.4% KOMORBIDITAS
 Penyakit Paru Kronik: 30.9%
 Penyakit Saraf : 37.5%

Lieh Mak F., Depression in Gen Prac, Hongkong, 1995

6
 Komorbiditas Anxietas-Depresi

Komorbiditas Depresi
Gangguan Mayoritas GA mendapat
Anxietas* GD selama hidupnya;
Mayor
>50% GD mendapat GA prevalensi
prevalensi seumur
selama hidupnya seumur hidup
hidup 25%
17%

*Gangguan anxietas termasuk gangguan panik, agorafobia tanpa gangguan panik, fobia sosial,
fobia sederhana, dan gnagguan anxietas menyeluruh.
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19. 7
8
 Faktor Risiko
Faktor Biologik Faktor Psikologik
• Genetik • Tipe kepribadian
• Perubahan (dependen, perfeksionis,
neurotransmiter/ introvert)
neuroendokrin • Relasi interpersonal
• Perubahan struktural otak (disharmoni keluarga)
• Vascular risk factors
• Penyakit/kelemahan fisik
(Kondisi Medik Kronik &
Kondisi Terminal)

9
 Faktor Pencetus
 Peristiwa kehidupan
- Berduka, perpisahan, kehilangan orang dicintai
- Kesulitan ekonomi
- Perubahan situasi  pindah rumah
 Stres Kronis
- disfungsi kehidupan berkeluarga
 Penggunaan obat obatan tertentu
- Antihipertensi, Pemblok H2, Kontrasepsi Oral
- Kortikosteroid, AntiReumatik,
10
 Faktor Pelindung
 Dukungan Sosial
- kekerabatan
- kehidupan religius
 Mekanisme Koping yang sehat
- Mudah beradaptasi dengan lingkungan
- Kepribadian yang matur
 Pola hidup sehat
- Gizi seimbang
- Olah raga, hidup teratur

11
 Depresi yang ditemui di praktek umum
sering bersamaan dengan gangguan fisik,
atau mungkin datang dengan keluhan fisik
dan bukan keluhan psikologik.

Mitchel PB,1998

12
 Keluhan Pasien
 Pasien medik yang juga menderita gangguan mental
lazimnya datang dengan keluhan:
- kelelahan
- insomnia
- nyeri
- gejala gastrointestinal atau
- gejala somatik lain

 Bukan mengatakan:
- “saya depresi” atau
- “ada yang tidak beres dengan mental saya”

Katon W et all, 1982

 Kapan mencurigai depresi?
 Gejala yang banyak dan  Umur lanjut
kabur (misal gastro-  Obesitas
intestinal,kardiovaskular,
neurologis)
 Kerabat tingkat pertama
dengan riwayat depresi
 Kelelahan atau gangguan
tidur  Lingkungan rumah yang
miskin
 Nyeri kronik ( mis. nyeri
punggung , nyeri kepala)  Kesulitan keuangan
 Penyalahgunaan zat  Perubahan hidup yang
(alkohol atau obat-obatan) besar
 Dua atau lebih penyakit  Kehamilan atau pasca
kronik persalinan
 Kehilangan minat  Terisolasi dari pergaulan
terhadap aktivitas seksual sosial
 Gejala somatik pada pasien depresi

 Kelelahan 86%  Nyeri dada 27%

 Insomnia 79%  Gejala seksual 23%
 Mual 51%  Nyeri ekstremitas 20%
 Dispnea 38%  Pusing 19%
 Palpitasi 38%  Nyeri perut 18%
 Nyeri punggung 36%  Tinitus 18%
 Diare 29%  Nyeri sendi 16%
 Nyeri kepala 28%

Patient presenting in a Psychosomatic clinic assesment with Cornell Medical Index

Questionnaires. Nakao et al. Psychopatology 2001
Resume
Langkah Selanjutnya....
Penyakit Fisik yang Mungkin Menyertai
Kelompok Penyakit Jenis Penyakit

Vaskular Stroke, Hipertensi

Infeksi HIV/AIDS

Trauma

Autoimun Lupus

Metabolik Endokrin Hipotiroid, Diabetes, Obesitas, Anemia

Neoplasma Tumor

Degeneratif

Kongenital dan Herediter

Pengelolaan Depresi

19
 Tujuan Pengelolaan Depresi

Mengurangi risiko
Disabilitas/
Mengurangi/ mortalitas
Hilangkan gejala
Terapi

Mengurangi
Mengembalikan risiko kekambuhan
Peran dan Fungsi

Kualitas hidup
Yang Baik

20
 Faktor faktor yg berpengaruh
terhadap pemulihan
 Predisposisi genetik
 Kepribadian pramorbid
 Dukungan psikososial dari lingkungan
 Keberadaan stressor psikososial
 Komorbiditas dengan penyakit lain
 Jenis dan beratnya Depresi
 Manajemen pengobatan
 Manajemen Terapi

 Antidepresan dan/atau psikoterapi

DAN

 Intervensi psikososial
Intervensi Psikososial
 Psikoedukasi
 Identifikasi stresor psikososial terkini
 Reaktivasi jejaring sosial
 Program aktivitas fisik
 Pemantauan reguler secara berkala
 a. Psikoedukasi
 Tujuan utama untuk menginformasikan
dan memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarga tentang gejala depresi

 Apa yang akan disampaikan?

 Psikoedukasi
 Depresi merupakan masalah umum yang dapat terjadi
pada semua orang
 Depresi bukanlah kelemahan atau kemalasan.
Penderita sebenarnya berusaha untuk mengatasinya.
 Jika ada gangguan fisik, diskusikan tentang hubungan
antara gangguan fisik dan mood.
 Orang yang mengalami depresi cenderung memiliki
pikiran negatif yang tidak realistik tentang diri, tentang
hidup, dan tentang masa depan
 Tatalaksana efektif adalah mungkin.
 Tatalaksana memerlukan waktu beberapa minggu
untuk menurunkan gejala depresi
 Ketaatan pada pengobatan adalah hal penting
 Hal-hal yang perlu ditekankan
 Pentingnya melanjutkan aktivitas sederhana
yang biasanya menarik atau yang dapat
menciptakan rasa nyaman dan membangun rasa
percaya diri, meskipun saat ini mungkin terasa
tidak menarik.
 Manfaat aktivitas fisik dan sosial
 Pentingnya mencoba untuk mempertahankan
siklus tidur yang teratur (pergi tidur di jam yang
sama, jumlah jam tidur sama, hindari tidur terlalu
banyak)
 Hal-hal yang perlu ditekankan
 Dorong penderita untuk melawan rasa pesimis
dan pikiran mengkritik diri sendiri
 Mengenali pikiran untuk melukai diri atau bunuh
diri – segera mencari pertolongan ke fasyankes
 Pada usia lanjut, penting untuk melanjutkan
terapi terhadap masalah fisik yang selama ini
dialami
 b. Identifikasi Stresor Psikososial
 Beri kesempatan untuk bicara, sebisa mungkin
di tempat yang terjaga privasinya. Tanyakan
pemahaman pribadi tentang sebab gejala yang
dialami
 Tanyakan tentang stresor psikososial saat ini
atau bila mungkin tanyakan juga soal isu sosial
dan cara penyelesaian masalah dari stresor
psikosoal atau kesulitan membina relasi,
bantuan layanan komunitas yang tersedia
 …Identifikasi Stresor Psikososial
 Nilai dan tatalaksana situasi apa pun terkait
perlakuan salah, perilaku kekerasan (KDRT), dan
penelantaran (anak atau usia lanjut). Kontak
sumber daya legal dan komunitas, bila sesuai
 Identifikasi anggota keluarga yang mendukung
dan libatkan mereka sebanyak mungkin bila
sesuai.
 Konsentrasi pada langkah kecil yang spesifik
yang dapat diambil oleh penderita untuk
mengurangi atau mengatasi masalah tersebut
 Hindari pengambilan keputusan atau perubahan
hidup yang besar
 c. Reaktivasi Jejaring Sosial
 Identifikasi aktivitas sosial sebelumnya
(pertemuan keluarga, jalan-jalan bersama
teman, mengunjungi tetangga, aktivitas
sosial di tempat kerja, aktivitas di
komunitas)
 Bangun kekuatan dan kemampuan orang
tersebut dan berdayakan secara aktif
untuk kembali ke aktivitas sosial
sebelumnya sedapat mungkin
 d. Membentuk Program Aktivitas Fisik

 Pembentukan aktivitas fisik dengan durasi

sedang (45 menit) 3 kali per minggu
 Gali dengan orang tersebut aktivitas fisik
apa yang diinginkan dan dukung untuk
secara bertahap memulainya, contoh
mulai dari 5 menit aktivitas fisik
e. Kontrol/Pemantauan Secara Berkala

 Kontrol secara berkala (misalnya di klinik,

per telepon, atau melalui kunjungan
rumah)
 Nilai perkembangan (sebagai contoh
setiap 4 minggu)
Farmakoterapi

33
Psikofarmaka Lini Pertama
Informasi yang perlu diberikan
tentang antidepresan
 Antidepresan harus diminum setiap hari.
Lanjutkan minum obat sekalipun pasien
merasa lebih baik.
 Antidepresan baru memiliki efek untuk
depresi 2-4 minggu sejak dimulainya terapi,
dan dapat memanjang pada usia lanjut.
Efek lain seperti sedasi (pada TCA) dan
peningkatan energi dapat terjadi lebih
cepat
….Informasi yang perlu diberikan tentang
antidepresan
Potensi efek samping (individual, biasanya pada 7-10
hari pertama):
 SSRI: tremor, mual, sakit kepala
 TCA: mulut kering, konstipasi, kesulitan berkemih,
pusing, dan pandangan kabur, hipotensi ortostatik,
gangguan konduksi jantung
 Efek samping serius:
 beralih ke MANIA: peningkatan mood, belanja

berlebih, melanggar norma sosial, penurunan

kebutuhan tidur, pikiran berlari
 Hati-hati pada pasien dengan ide bunuh diri
Informasi tentang penghentian obat
 Sebaiknya diminum sekitar 6 bulan – 1 tahun
terutama pada pasien episode pertama

 Gejala putus zat biasanya ringan dan akan

sembuh dengan sendirinya, namun dapat terasa
lebih berat terutama bila distop secara langsung

 Antidepresan tidak menimbulkan ketergantungan

Bagaimana Memilih Antidepresan
 Pilih antidepresan dari formularium nasional yang
berlaku
 Pertimbangkan pola gejala, efektivitas, efek
samping, dan riwayat pengobatan sebelumnya
 Untuk kondisi komorbiditas: pertimbangkan
potensi penyakit akibat obat atau interaksi obat
 Mengkombinasikan antidepresan dengan
medikasi psikotropik lain memerlukan
pengawasan dari spesialis
Perhatian: Orang dengan ide, rencana, atau
percobaan perlukaan diri atau bunuh diri

 Pilihan pertama: SSRI

 Pantau secara berkala (misalnya 1 kali
seminggu)
 Menghindari overdosis – pastikan untuk tidak
memberikan obat berlebihan (misalnya hanya
untuk 1 minggu)
 Perhatian: usia lanjut

 SSRI pilihan pertama. Hindari TCA, bila

memungkinkan.
 Pantau efek samping secara hati-hati,
terutama TCA
 Pertimbangkan peningkatan risiko interaksi
obat
 Berikan waktu lebih banyak untuk respons
 Perhatian: Penyakit Kardiovaskular

 SSRI pilihan pertama

 JANGAN resepkan TCA pada orang dengan
risiko aritmia jantung serius atau mengalami
infark miokard baru
 Pada semua kasus kardivaskular – ukur
tekanan darang sebelum peresepan dan
observasi timbulnya hipotensi orthostatik
ketika terapi dimulai
 Hal-hal yang harus dipantau
 Gejala mania  SEGERA STOP pemberian
antidepresan dan nilai serta tatalaksana gejala
mania (gangguan bipolar)
 Akatisia (rasa tidak bisa diam, tidak bisa duduk
tenang)  berikan diazepam 5 – 10 mg untuk 1
minggu atau ubah ke TCA
 Ketaatan pengobatan  jika ada ketidaktaatan
pengobatan, tanyakan penyebabnya, berikan
edukasi kembali, dan mencari kemungkinan solusi
 Hal-hal yang harus dipantau
 Respons yang inadekuat (gejala tidak ada
perubahan atau memburuk dalam 4 minggu
pengobatan), evaluasi:
(1). Diagnosis (termasuk komorbiditas);
(2). Apakah obat diminum secara teratur;
(3). Apakah dosis kurang memadai sehingga
perlu ditingkatkan dalam 4-6 minggu;
(4).Tidak ada respons  pertimbangkan
intervensi psikososial lain atau antidepresan
jenis lain.
 Fluoksetin

a. Mulai tatalaksana dengan 20 mg perhari

(dapat pula dimulai dengan 10 mg untuk
mengurangi risiko efek samping, diminum 1
kali sehari dan ditingkatkan menjadi 20 mg)
b. Jika tidak ada respons dalam 4 -6 minggu –
naikan dosis (maksimal 60 mg)
c. Pertimbangkan tingkat toleransi dan respons
gejala
 Fluoksetin
 Efek samping serius (jarang terjadi):
a. Ketidakmampuan untuk diam
b. Perdarahan abnormal – terutama bila berinteraksi
dengan aspirin atau anti inflamasi non steroid
lainnya (NSAID)

 Efek samping umum (hilang dalam beberapa hari):

Tidak bisa diam, kecemasan, insomnia, masalah
gastrointestinal, sakit kepala, dan disfungsi seksual
 Fluoksetin

 Usia Lanjut atau Penyakit Medik:

a. Mulai medikasi dengan 10 mg per hari (dan
naikan bila dapat ditoleransi) atau 20 mg
selama 1-2 minggu
b. Jika tidak ada respons setelah 6 – 12
minggu, tingkatkan dosis secara bertahap
hingga 60 mg (maksimum)
 Fluoksetin
 Pada Remaja (> 13 tahun)
a. Mulai terapi dengan 10 mg, satu kali sehari
dan tingkatkan hingga 20 mg setelah 1-2
minggu. Jangan memberikan lebih dari 20 mg
b. Jika tidak ada respons setelah 6 – 12
minggu, rujuk ke psikiater
c. Catatan: JANGAN resepkan untuk anak-anak
di bawah 13 tahun
Antidepresan Trisiklik – TCA (Amitriptilin)

 Efek samping serius (jarang): aritmia jantung

 Efek samping umum (akan menghilang dalam

beberapa hari):
a. Mulut kering
b. Konstipasi dan kesulitan berkemih
c. Pusing dan pandangan kabur
 TCA (Amitriptilin)

Pada dewasa muda yang sehat:

 Mulai pengobatan dengan memberikan 25 mg pada
jam tidur.
 Naikkan sebanyak 25 mg setiap 1 – 2 minggu,
dengan tujuan mencapai 75 - 100 mg dalam 4 – 6
minggu, tergantung respon dan tingkat toleransi.
 Jika tidak ada respon dalam 4 – 6 minggu atau
hanya respon parsial dalam 6 minggu, naikkan
dosis secara bertahap (dosis maksimal adalah 200
mg) dalam dosis yang terpisah (atau dosis tunggal
sendiri pada malam hari).
 TCA (Amitriptilin)
Memberikan dosis amitriptilin kepada orang berusia
lanjut atau sakit secara medis -- (sebaiknya SSRI)
 Mulai dengan 12,5 mg pada waktu tidur.
 Naikkan sebanyak12,5 - 25 mg per minggu,
bertujuan untuk mencapai target dosis 50 – 75 mg
dalam waktu 4 – 6 minggu.
 Jika tidak ada respon dalam 6 – 12 minggu atau
hanya respon parsial dalam 12 minggu, naikkan
dosis secara bertahap (dosis maksimal 100 mg)
dalam dosis yang terpisah.
 Pantau hipotensi ortostatik
Beberapa Dosis Antidepresan
Nama Dosis
Amitriptilin, imipramin 75 – 150 mg/hr
Maprotilin 75 – 150 mg/hr
Moclobemid 150 – 300 mg/hr
Sertraline 50 – 200 mg/hr
Fluvoxamine 50 – 200 mg/hr
Fluoxetine 20 – 60 mg/hr
Citalopram 20 – 60 mg/hr
Tianeptine 37,5 mg/hr
Venlavaxine 75 -375 mg/hr
Mirtazapine 15 – 45 mg/hr
51
 Penanganan Ketidakpatuhan

 Tingkat ketidakpatuhan terhadap

antidepresan pada depresi dapat mencapai
50% dalam 3 bulan

 Jika keadaan nonresponsif, dokter perlu

mempertimbangkan apakah ketidakpatuhan
sebagai penyebabnya
 Kesalahan yang lazim
 Mengunakan benzodiazepin atau anxiolitik
sebagai obat tunggal
 Tidak memonitor pengobatan, efek
samping dan ketaatberobatan
 Dosis tidak cukup
 Terlalu cepat menghentikan
 Polifarmasi
 Tidak mengedukasi pasien dan keluarga

53
 Kapan Merujuk
 Jika pasien menunjukkan gejala-gejala psikosis
atau pikiran bunuh diri
 Jika tidak berespons terhadap satu atau dua
pengobatan yang adekuat; atau gejala
memburuk
 Konsultasi diagnosis
 Komorbiditas dengan gangguan psikiatrik lain,
penyalahgunaan zat
 Jika perlu tindakan spesialistik: psikoterapi,ECT,
rawat inap

54
 Isi Surat Rujukan
 Diagnosis atau perkiraan diagnosis
 Alasan rujukan
 Derajat kedaruratan
 Obat-obatan(dosis dan lama penggunaan)
dan pengobatan lain yang telah diberikan

55