DIARE & KONSTIPASI

Farmakoterapi 2
DIARE
DEFINISI
• Suatu gejala yg ditandai dgn Peningkatan frekuensi (>3x/hari) dan
penurunan konsistensi tinja dibandingkan dengan kondisi normal.
• BAB (defekasi) dengan jumlah tinja lebih banyak dari normalnya
(100-200 ml per jam tinja), berbentuk cairan atau setengah cair
(setengah padat), dan/atau disertai frekuensi defekasi yang
meningkat.
• Diare terbagi berdasarkan onset dan durasi, serta berdasarkan
penyebabnya
Epidemiologi
• Sebagian besar kasus diare pada orang dewasa ringan dan sembuh
dengan cepat.
• Bayi dan anak-anak (terutama kurang dari 3 tahun) sangat rentan
terhadap efek dehidrasi diare, dan kejadiannya pada kelompok usia
ini harus ditanggapi dengan serius.
• Epidemiologi diare bervariasi di negara-negara maju vs.
berkembang
• Problem di negara maju adl sanitasi/higienisitas rendah
penyebaran virus/bakteri penyebab diare such as : Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Staphylococcus, E. Coli.
• Diare akut sangat terkait dengan rotavirus.
Etiologi
Etiologi cont...
• Diare paling sering disebabkan oleh gastroenteritis virus dengan
rotavirus (40%)
• Bakteri Campylobacter adalah penyebab umum diare bakteri, tetapi
infeksi oleh Salmonella, Shigellae dan beberapa strain Escherichia
coli (E.coli) sering terjadi.
• Parasit tidak sering menyebabkan diare kecuali protozoa Giardia
lamblia, Entamoeba histolytica, yang dapat menyebabkan infeksi
kronis jika tidak terdiagnosis
Klasifikasi berdasar PENYEBAB
• Diare spesifik: tanda yang muncul spesifik, adanya lendir dan darah
di feses, demam
• Penyebab: bakteri, parasit, amuba

• Diare non spesifik: feses cair, lembek, tidak ada darah, tidak ada
ledir dan demam
• Penyebab: makanan, malabsorbsi, stress
Klasifikasi diare berdasar ONSET & DURASI
• Akut:
berlangsung ≤3 hari (72 jam)self limiting disease
• Kronik:
Berlangsung ≥ 14 hari cari tahu penyebabpilih obat yang
sesuai
• Persisten:
berlangsung lebih dari 30 hari
Patofisiologi
Patofisiologi cont...
Patofisiologi cont...
DIARE OSMOSIS
• Disebabkan oleh senyawa sukar diabsorpsi
• Terjadi pada sindrom malabsorbsi, intoleransi laktosa, pemberian ion
divalent (antasida mengandung magnesium), karbohidrat yang sukar larut
(misalnya laktulosa).
• Kh. tidak terdigesti / gagal terabsorbsi  diubah mjd asam laktat 
osmolaritas naik  usus menarik cairan  hipotonis Diare banyak dan
cair

DIARE KRN GANGGUAN MOTILITAS

• Pacuan neural&hormonal (Ach) Motilitas meningkatAbsorbsi
terganggu masa feses yg belum saatnya dikeluarkan dipaksa keluar 
frekuensi ↑ (tidak encer, hanya lembek)
• Contoh: stress, obat
Patofisiologi cont...
EXUDATIVE DIARRHEA
• Peradangan GI  stimulasi mukus, protein serum, darah ke usus 
motilitas meningkat, sekresi meningkat dan menurunkan aborpsi 
Diare banyak dan cair
Keseimbangan
Cairan dan Elektrolit

• 9 L/hari cairan masuk

• Jejunum • Air, Na, Cl, K diserap
• HCO3 diekskresikan
• ileum • 1-1,5L/hari cairan masuk
kolon
• colon. • Na dan Cl diabsorbsi
• K dan HCO3 diekskresi
SASARAN & STRATEGI TERAPI

Goal therapy: Strategi:

• Prevent dehydration • Diet Management
and malnutrition • Rehydration
• Stop diarhe (Establish • Antidiarrhe
normal bowel pattern) • Therapy causative
• Relieve symtom • Symptomatic
treatment
Tatalaksana terapi
Pencegahan diare
• 1. Mengindari faktor penyebab
• - Terutama kontaminasi oleh infeksi protozoa, bakteri & virus
• - diare viral akut sering terjadi di tempat penitipan anak.
• - kontak person-to-person & makanan  penularan penyakit
• 2. Peningkatan status kesehatan masyarakat
• - sanitasi dan higienisitas diperbaiki
• - pola hidup sehat
• 3. Monitoring status/kondisi pasien bila diare adalah efek sekunder
penyakit yang lain
• 4. Penggunaan obat
• - untuk pelancong ke daerah endemi.
• - antibiotika dan bismuth subsalisilat
Tatalaksana terapi
Terapi Non-Farmakologi
• Tetap memperhatikan tatalaksana pencegahan diare 
menghindari penularan dan berkembangnya infeksi lanjutan
• 1. Pengaturan makanan
• - menghentikan konsumsi makanan pendukung diare (solid
• foods, poorly absorbed food etc.)
• 2. Rehidrasi
• - menjaga keseimbangan elektrolit dan air
• - langkah terapi hingga akhir episode diare
• - hindari hipernatremia
• - penambahan asam amino  mrnsang transport natrium & agen
antisekretori
Tatalaksana terapi
Terapi Non-Farmakologi
1. Antimotilitas
2. Absorben
3. Antisekresi
4. Antibiotika
5. Enzyme
6. Mikroflora usus

• Sifat terapi : Palliative

• perawatan medis atau perawatan yang berkonsentrasi pada
pengurangan keparahan gejala penyakit
Terapi Farmakologi
1. Opiat dan turunannya
• Mekanisme :
• - menunda transit isi intraluminal
• - meningkatkan kapasitas perut, memperlama kontak dan absorpsi
• Enkefalis  senyawa opiat endogen  mengatur perpindahan
cairan menmbus mukosa dg merangsang proses absorpsi
• Loperamida turunan opiad yg bekerja di perifer  makna??
• Menghambat Calmodulin (protein pengikat calsium) 
mengkontrol sekresi ion klorida
•  Siklus enterohepatik makna??
• Difenoksilat, difenoksin  derivat petidin  anti peristaltik yang
menurunkan motilitas saluran pencernaan.
Terapi Farmakologi
2. Adsorben
• Mekanisme : mengabsorpsi kemungkinan senyawa penyebab
• Contoh : kaolin, polikarbofil, atapulgit
Terapi Farmakologi
2. Antisekretori
• Bismuth subsalisilat
• - antisekretori, antiinflamasi dan antikabteri
• - bisa toksik bila digunakan berlebihan  salisilat  produksi
salicylism (tinnitus, mual dan muntah)

• Octreotide
• - analog oktapeptida sintetik dari somatostatin endogen
• - mengeblok pelepasan serotonin, dan beberapa peptida aktif 
kontrol diare
• - long-acting
Terapi Farmakologi
• 4. Enzim
• Mekanisme : enzim digesti karbohidrat
• Untuk pasien diare akibat lactose intolerance
• 5. Mikroflora usus
• Mekanisme : mengembalikan fungsi normal usus dan menekan
pertumbuhan mikroorganisme patogen
• Sebagai pengganti mikroflora koloni.
• 6. Antikolinergik
• Mekanisme : mengeblok tonus vagal dan memperpanjang waktu
transit usus
• Contoh : atropin
• jarang digunakan pertimbangan efek samping
Terapi Farmakologi
7. Antibiotika
• - Tidak begitu penting pada beberapa kasus diare infeksi ringan
dan dapat sembuh sendiri.
• - Mencegah proses invasi infeksi, dan penularan patogen person-
to-person
• - Pemilihan obat berdasarkan mikroorganisme penyebabnya
• - Dapat digunakan tanpa pemerikasaan lab.  berdasarkan
suspect diare  berdasarkan tanda/gejala penyakit,
• misalnya demam dan darah di tinja.
Rekomendasi Terapi
lanjutan
 REHIDRASI
• Tanpa dehidrasi : dgn Cairan Rumah tangga (1gelas air+2 sdm
gula+1 sdt garam)
• Untuk dehidrasi ringan oralit, peroral ,75cc/kgBB, <300mOsm
• Untuk dehidrasi berat
Ringer Laktat iv (29g glukosa:3,5gNaCl:2,5gBicNat:1,5g KCL) /
L 30cc/kgBB, 70cc/kgBB
bisa diganti NaCl isotonis + Bicnat 7,5% 50 ml/L
ORALIT/PHAROLIT
• Dosis: sesuai keadaan
• >1 th : 2jam pertama 2 gelas larutan:selanjutnya
½ gelas tiap buang air besar
• 1-5 th: 2jam pertama 4 gelas larutan, selanjutnya 1
gelas tiap buang air besar
• >5th &dewasa: 2jam pertama 6 gelas, selanjutnya
2 gelas tiap buang air besar
Pediatric Diare
MONITORING TERAPI
Monitoring terapi pada pasien diare di antaranya :
• 1. Frekuensi buang air besar, dan konsistensi feses,
• 2. Berat badan dan suhu badan pada penderita,
• 3. Kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit,
• 4. Pengobatan diare (penyebab, simptomatik),
• 5. Kemungkinan efek samping obat diare,
• 6. Komplikasi diare,
• 7. Keberhasilan terapi setelah 2 hari,
• 8. Test laboratorium (keberadaan infeksi mikroorganisme, darah,
lemak, pH, osmolaritas).
 PENCEGAHAN DIARE
• 1. HIGYENE YANG BAIK

• 2. SANITASI, sumber air

• 3. DAYA TAHAN, gizi,

imunisasi, vit.A
 TUGAS
• Buat resume obat antidiare yg beredar di Indonesia, Mekanisme
obat, dosis
a. demulcen, adsorben
b. Astringent
c. Antimotilitas (opioid)
d. Probiotik
e. Antisekretori
KONSTIPASI
 DEFINITION & EPIDEMIOLOGY
 Definition
• Kurangnya frekuensi defekasi, <
3x/minggu, feses kecil-kecil & keras
kadang dengan kesulitan sampai rasa
tidak lampias saat defekasi.
EPIDEMIOLOGY

extremely common problem in children

up to 10% of children
3-5% of all visits to pediatric clinics
up to 35% of all visits to gastroenterologists
• adult population 10%
• elderly population 20 to 30 %
• [22% in elderly living in the community]
• [50% in hospitalized adult/elderly]
• [63% in hospitalized elderly]
ETIOLOGY
1. Serat dalam makanan:
• waktu transit yang normal dan sering buang
air besar, dan tingkat penggunaan pencahar
yang lebih rendah.
2. Penurunan asupan pada orang tua
3. Water in diet
4. Imobilisasi : (peristaltik ↓ konstipasi) : aktivitas
fisik mengurangi sembelit pada orang tua.
ETIOLOGY
4. Medications:
• CCB, narcotics, antidepressants, anticholinerg.
• Calcium, NSAIDs, Iron, antidiarrheals.
• Ex: CCBCa2+ ion yg menyebabkan perubahan
polarisasikontraksimemacu gerak
peristaltikCa di blok  relaksasikonstipasi
• Fe meghambat peristaltik
ETIOLOGY
5. Gangguan sistemik:
• Hypokalemia
• Hypomagnesemia
• Hypothyroidism
Tiroid↓kemampuan metabolisme makanan↓
massa feses sedikit konstipasi
• Diabetes mellitus (DM neuropati, komplikasi di GI)
• Parkinson’s
• Dementia
• Strokes.
 PATOPHYSOLOGY
• Constipation is not disease but symtom (bukan penyakit tapi
gejala)
• Underlying disease
• Psycogenic
• Improper diet&life style
• GI Disorder
• Pregnancy
• Neurogenic
• Metabolic disorder
• Drug induced
PATOPHYSOLOGY
• FACTOR2 menyebabkan tinja yang jarang, lebih keras,

dan lebih kering --> Gangguan defekasi melibatkan

penyimpanan residu tinja yang berkepanjangan atau

gangguan evakuasi dengan transit kolon yang normal

atau tertunda --> yang mengakibatkan pengusiran tinja

yang tidak lengkap dari rektum.

Gambar 2. Konstipasi Kronik (Lembo & Camilleri, 2003)
 PATIENT ASSESMENT
• Dapatkan life style dan riwayat medis sebelum
membuat rekomendasi
• Tentukan alasan penggunaan produk pencahar
1. Untuk meredakan sembelit
2. Untuk mengevakuasi usus sebelum pemeriksaan
radiologi atau endoskopi yang akan datang
• Tanyakan tentang penggunaan produk pencahar
saat ini dan sebelumnya yg digunakan oleh
pasien
 GOAL OF THERAPY
• Evacuate colon
• Relieve symptoms
• Normalize defecation habit
regularly
• Menyembuhkan penyakit
 Treatment
Evacuate the colon.
 impaksi feses.
 Serangkaian enema atau penggunaan agresif
katarsis oral, ATAU pencahar
Treatment
Menghilangkan rasa sakit yang terkait dengan
buang air besar.
chronic laxative therapy
selama menghasilkan 1-2 tinja lunak setiap hari
Treatment

Tetapkan kebiasaan buang air besar secara

teratur.
 regular and routine toilet times
 once or twice daily for 5-10 minutes, after
breakfast and supper (gastrocolic reflex)
 mencoba untuk menghentikan terapi setelah
beberapa minggu atau bulan
 kekambuhan sering terjadi (liburan, stres)
 STRATEGY/MANAGEMENT
1. Prevention
a. Exercise.
b. Fluid intake.
c. Fiber intake
2. Drug
3. Surgery
MANAGEMENT
First & foremost is prevention.
1. Patient education.
2. Exercise: stimulus kunci untuk peristaltik usus besar
dan buang air besar mendorong dan memungkinkan
pasien untuk bergerak, atau berada dalam posisi
tegak.
3. Fluid intake: tinja yang sembelit memiliki kadar air
yang rendah.
4. Fiber intake: konstipasi akut diet rendah serat,
konstipasi kronis berespon buruk terhadap serat.
Bulk Laxative
• diturunkan secara alami (psyllium), semisintetik (polikarbofil), atau
sintetis (metilselulosa).
• Mereka bertindak dengan pembengkakan dalam cairan usus,
membentuk gel yang membantu eliminasi feses dan meningkatkan
peristaltik.
• Mereka dapat menyebabkan perut kembung (lebih jarang dengan
metilselulosa) dan kram perut.
• Pencahar pembentuk massal harus diminum dengan air yang cukup
(8 oz atau 240 mL/dosis) untuk menghindari tersangkut di
kerongkongan dan menyebabkan obstruksi atau sembelit yang
memburuk.
• Reaksi hipersensitivitas dapat terjadi dan jarang dapat
bermanifestasi sebagai reaksi anafilaksis.
Hyperosmotics
• Menyebabkan air masuk ke lumen usus besar.
• Laktulosa, sorbitol, dan gliserin adalah gula osmolar.
• Polyethylene glycol (PEG) 3350 dengan elektrolit paling berguna
untuk evakuasi usus lengkap akut sebelum pemeriksaan GI.
• Laktulosa mengasamkan isi kolon, meningkatkan kadar air usus,
dan melunakkan tinja.
• Gliserin menyebabkan iritasi lokal dan memiliki aksi hiperosmotik.
• Agen osmotik dapat menyebabkan perut kembung, kram perut,
dan kembung.
• Sorbitol dan gliserin dapat diberikan secara rektal tetapi dapat
menyebabkan ketidaknyamanan dan iritasi rektal. Sorbitol oral
dapat mempengaruhi kadar glukosa darah pada pasien diabetes.
Lubricants
• Pencahar pelumas melapisi tinja, memungkinkannya dikeluarkan
dengan lebih mudah -->Lapisan berminyak yang menutupi tinja juga
menjaga tinja agar tidak kehilangan airnya karena proses reabsorpsi
usus.
• Minyak mineral oral (liquid petrolatum) adalah minyak berat tanpa
resep yang harus digunakan dengan hati-hati, jika ada, karena dapat
terhisap ke dalam paru-paru dan menyebabkan pneumonia lipoid.
• Ini menjadi perhatian khusus pada orang muda dan orang tua. Ini
juga dapat menghambat penyerapan vitamin yang larut dalam
lemak.
Stimulant Laxatives
• Turunan difenilmetana (misalnya, bisacodyl) dan antrakuinon
(misalnya, senna) memiliki aksi selektif pada pleksus saraf otot
polos usus yang menyebabkan peningkatan motilitas.
• Tablet bisacodyl entericcoated harus ditelan utuh untuk
menghindari iritasi lambung dan muntah.
• Tertelan harus dihindari dalam waktu 1 sampai 2 jam dari antasida,
antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton, dan susu.
• Tablet oral bisacodyl, supositoria dubur, dan produk enema
tersedia. Onset efek lebih cepat dengan pemberian rektal.
• Efeknya bisa keras (kram), tergantung dosis yang diminum.
• Minyak jarak digunakan lebih jarang; ini adalah kehamilan kategori
X dan berhubungan dengan kontraksi dan ruptur uterus.
Penggunaan minyak jarak dalam menyusui dianggap “mungkin
tidak aman.”
Emollients
• Juga dikenal sebagai surfaktan dan pelunak feses,
• emolien (misalnya, garam dari docusate) bertindak dengan
meningkatkan aksi membasahi permukaan pada tinja yang
mengarah ke efek pelunakan, mengurangi gesekan dan membuat
tinja lebih mudah dikeluarkan.
• Permulaan aksi pelunak tinja lebih lama daripada kebanyakan
stimulan dan bisa memakan waktu hingga 72 jam.
• Agen ini cenderung kurang efektif dalam mengobati sembelit
jangka panjang.
Saline Agents
• Garam natrium, magnesium, dan fosfat menarik air ke dalam lumen
usus sehingga meningkatkan tekanan enteral.
• Magnesium dan fosfat dapat terakumulasi pada pasien dengan
disfungsi ginjal.
• Kekhawatiran utama dengan turunan natrium fosfat termasuk
dehidrasi, hipernatremia, hiperfosfatemia, asidosis, hipokalsemia,
dan perburukan fungsi ginjal.
• Individu lanjut usia dan pasien dengan gagal jantung kongestif dan
disfungsi ginjal harus disarankan untuk menghindari agen salin.
Intestinal Secretagogues
• Lubiprostone (Amitiza) --> agen oral berasal dari prostaglandin E1
• bekerja secara lokal pada saluran klorida usus untuk meningkatkan
sekresi cairan usus meningkatkan motilitas usus dan pengeluaran
tinja.
• disetujui untuk pengobatan konstipasi idiopatik kronis (CIC) dan
OIC pada orang dewasa dengan nyeri nonkanker kronis.
• Efek samping dari lubiprostone termasuk dispnea, mual, diare,
distensi dan nyeri perut, perut kembung, muntah, dan mencret.
• Mual dapat diminimalkan dengan mengambil lubiprostone dengan
makanan. Kapsul harus ditelan utuh; itu tidak boleh dikunyah atau
dipecah.
• Lubiprostone diklasifikasikan sebagai kategori kehamilan C
Intestinal Secretagogues
• Linaclotide (Linzess)
• Senyawa induk dan metabolit aktifnya mengaktifkan guanylate
cyclase-C (GC-C) bekerja secara lokal dengan konsentrasi intraseluler
dan ekstraseluler siklik guanosin monofosfat --> GMP siklik
merangsang sekresi klorida dan bikarbonat ke dalam lumen usus -->
mengakibatkan peningkatan cairan interstisial dan usus transit.
• Linaclotide diindikasikan untuk pengobatan IBS-C dan CIC pada
orang dewasa saja.
• Linaclotide 145 mcg diberikan sekali sehari setidaknya 30 menit
sebelum makan pertama hari itu dengan perut kosong.
• Kotoran longgar dan frekuensi tinja yang lebih besar dapat terjadi
setelah pemberian dengan sarapan tinggi lemak.
• Kapsul harus ditelan utuh dan tidak dipecah atau dikunyah.
Treatment Recommendations
• Modalitas konvensional yang efektif, aman, dan murah (asupan cairan; diet
dan serat tambahan; pelunak tinja; dan salin, stimulan, atau pencahar
osmotik) harus dicoba sebelum agen seperti secretagogues diresepkan.
• Pasien yang tidak mengalami konstipasi tetapi perlu menghindari mengejan
(misalnya, pasien dengan wasir, hernia, atau infark miokard) dapat
mengambil manfaat dari pelunak tinja atau pencahar ringan seperti PEG
3350.
• Wanita hamil harus disarankan untuk makan makanan teratur yang seimbang
antara buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian dan menjaga asupan air yang
cukup untuk menghindari sembelit.
• Pencahar massal dan pelunak feses (kehamilan kategori C) mungkin aman
selama kehamilan karena penyerapannya buruk.
• Produk laktulosa dan magnesium adalah kategori kehamilan B -->memiliki
penyerapan minimal dan dianggap berisiko rendah pada wanita hamil.
• Obat pencahar dapat memberikan bantuan untuk sembelit yang terjadi
selama periode postpartum ketika ibu tidak menyusui.
Cont...
• Pencahar tidak boleh diberikan kepada anak-anak di bawah 6 tahun
kecuali ditentukan oleh dokter
• Seperti pada orang dewasa, anak-anak mendapat manfaat dari diet
seimbang dan asupan air yang cukup
• Lansia sering mengalami sembelit Laktulosa mungkin menjadi
pilihan yang lebih baik dalam situasi ini.
• Penggunaan obat pencahar secara teratur yang mempengaruhi
cairan dan elektrolit efek samping yang signifikan.
Cont...
• Pasien dengan kondisi berikut harus menggunakan obat pencahar
hanya di bawah pengawasan penyedia layanan kesehatan:
• (a) kolostomi; (b) diabetes mellitus (beberapa obat pencahar
mengandung gula seperti dekstrosa, galaktosa, dan/atau sukrosa);
(c) penyakit jantung (beberapa produk mengandung natrium); (d)
penyakit ginjal; dan (e) kesulitan menelan (pembentuk massal
dapat menyebabkan obstruksi esofagus)
THANK YOU