Journal Reading : The impact of early

administration of vasopressor agents for the

resuscitation of severe hemorrhagic shock
following blunt trauma

Pembimbing :
dr. FX. Andhi Haris Respati, M. Biomed, Sp. An

Disusun Oleh :
Aindana Khoirunnisa (1102014009)
Melia Hanani Manalis (1102018021)
Masning Khusnul Khotimah (1102018059)
Irene Widya Aribowo (1102018158)
Yuriz Neuzila (1102018200)
Munziri Ilman Dahriza (1102018285)
Annisa Khusnul Khotimah (1102018328)
Latar Belakang
● Resusitasi merupakan salah satu terapi
utama yang bersifat absolut dan bisa
mengontrol perdarahan pada syok
hemoragik dengan volume resusitasi yang
yang adekuat untuk mempertahankan
perfusi jaringan
● Sebelumnya, pentingnya permissive
hypotension dan pembatasan volume
cairan kristaloid sebelum kontrol
perdarahan telah ditekankan dengan hasil ● Baru-baru ini penelitian menunjukkan
yang baik pada pasien dengan trauma ketidakpastian penggunaan permissive
tembus/luka tembus hypotension pada pasien trauma
● Selain itu, belum ada bukti bahwa konsep ini
berhasil diterapkan untuk manajemen pasien
setelah cedera tumpul atau mereka yang
mengalami Trauma Brain Injury (TBI)
● Meskipun masih kontroversial, vasopressor
masih diberikan secara global untuk
beberapa pasien truama dengan kasus syok
berat
● Berguna mempertahankan tekanan perfusi
minimal terutama untuk otak atau kadang
digunakan sebagai tambahan cairan untuk
resusitasi tanpa dilusi faktor pembekuan
walau banyak laporan yang tidak
merekomendasi vasopressor untuk resusitasi
pasien trauma
● Beberapa laporan dan pedoman telah
berkomitmen untuk penggunaan sementara
vasopressor untuk syok hemoragik yang
mengancam jiwa untuk meminimalkan volume
cairan yang diberikan dan mempertahankan
perfusi sistemik yang sesuai
● Kejadian di pusat trauma tingkat I, dimana
setiap prosedur radiografi bedah atau
intervensi untuk kontrol segera saat
perdarahan dan aktivasi dini Massive
Transfusion Protocol (MTP) selalu tersedia.
● Efek dan risiko pemberian vasopressor untuk
syok hemoragik berat trauma masih belum
jelas
● Tujuan penelitian : untuk evaluasi dampak
penggunaan vasopressor pada pasien
dengan cedera trauma tumpul dalam keadaan
syok hemoragik berat
Metode
Pemilihan Pasien

Merupakan tinjauan Kriteria Inklusi : Syok Hemoragik :

retrospektif pusat usia 19 tahun keatas tekanan darah
tunggal pasien yang dan termasuk pasien sistolik < 100 mmHg
di rawat di Pusat syok hemoragik
Waktu penelitian : saat kedatangan
Trauma dan setelah cedera
April 2014 dan atau rasio heart rate
Perawatan Kritis di tumpul pada batang
September 2019 melebihi tekanan
Osaka City tubuh dan perlu sistolik > 1 dan
University Hospital intervensi segera meningkatnya kadar
(merupakan salah I seperti pembedahan laktat > 2,5 mmol/L
kota terbesar kedua atau embolisasi
di Jepang) trans-arteri
 Metode
Pemilihan Pasien

Evaluasi hasil
Hipotesis kami : dan komplikasi ; Para pasien
pasien dengan pada pemberian dibagi menjadi :
cedera ringan- vasopressor untuk korban yang
Kriteria Eksklusi : pasien, kami
sedang cenderung secara
pasien dengan mengecualikan
tidak diberikan menyakinkan
skor kemungkinan pasien dengan
agen vasopressor dipulangkan ke
bertahan hidup henti jantung paru
dan jika diberikan rumah atau
(Ps) yang dihitung pada saat
tidak ada pengaruh dipindahkan untuk
dengan Trauma kedatangan,
bermakna. rehabilitasi atau
and Injury Severe mereka yang
Sehingga non penyintas
Score (TISS) meninggal dlm 24
berdasarkan yang meninggal
hipotesis ini timbul jam setelah selama trauma
kriteria ekslusi kedatangan dan
pasien yang
dipindahkan ke RS
lain
Pengumpulan Data
Faktor-faktor yang seharusnya
mempengaruhi hasil
diselidiki dari catatan klinis. pasien
demografi seperti
● jenis kelamin,
● usia,
● riwayat kesehatan masa lalu,
● mekanisme cedera,
● skor keparahan cedera dan
● data fisiologis pada saat
kedatangan dibandingkan.
membandingkan hasil pemeriksaan
seperti
● Hasil penilaian terfokus dengan
sonografi untuk trauma (FAST),
● data gas darah saat masuk,
● cedera bersamaan,
● Klinis aliran waktu dan
prosedur,
● jumlah total transfusi darah,
● cairan seluler eksternal selain
vasopresor administrasi dan
waktunya.
Strategi resusitasi untuk trauma dan
Administrasi Agen Vasopresor

● strategi resusitasi untuk pasien trauma shock didasarkan pada garis panduan Advanced Trauma
Life Support dan pada dasarnya menekankan pentingnya perawatan dini pemberian transfusi
darah.
● Ketika pasien trauma tiba di rumah sakit, awalnya memulai resusitasi cairan dengan infus cairan
ekstraseluler. Jika pasien memiliki situs perdarahan, menilai respon dari hemodinamik hingga
resusitasi cairan ekstraseluler <1000 mL.
● jika kondisi hemodinamik pasien masih belum stabil, segera dilakukan transfusi darah.
Meskipun kami menyimpan 20 unit darah merah sel dan 20 unit plasma beku segar di ruang
resusitasi, MTP termasuk kriopresipitat selalu tersedia. Karena prioritas tertinggi untuk
perdarahan adalah pengendalian tempat perdarahan
Strategi resusitasi untuk trauma dan
Administrasi Agen Vasopresor

● Indikasi untuk pemberian dan waktu pemberian agen vasopresor dalam resusitasi sepenuhnya hingga
preferensi ahli bedah trauma atau dokter memimpin resusitasi.
● jika pasien tidak cukup stabil untuk dipindahkan ke ruang operasi, kami melakukan intervensi singkat
seperti resusitasi darurat torakotomi, laparotomi, atau pengemasan retroperitoneal di ruang operasi.
ruang resusitasi jika diperlukan.
● Ketika vasopresor digunakan dalam Sehubungan dengan resusitasi volume, kami biasanya memberikan
norepinefrin terlebih dahulu, terutama untuk hemoragik syok, tetapi jika fraksi ejeksi jantung yang
rendah dengan cepat diperkirakan dari gerakan dinding pada FAST awal, dopamin digunakan pertama
kali pada beberapa pasien.
● pemberian awal vasopresor sebagai dopamin atau adrenalin yang dimulai dalam 1 jam setelah masuk.
ANALISIS STATISTIK

● Perbandingan univariat antara survivor dan non-survivor disajikan untuk faktor

demografi, pemeriksaan darah, keparahan cedera, dan perjalanan klinis.
● Variabel kategori dianalisis dengan uji exact fishers
● Data numerik non parametrik (IQR median) dibandingkan menggunakan uji
mann-whitney U
● Analisis regresi logistik multiple dilakukan untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang mempengaruhi kelangsungan hidup.
● Faktor-faktor yang berbeda antara kedua kelompok : mengidentifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup
● Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.
● Data dianalisis menggunakan IBM SPSS Statistics, versi 22
Hasil
Pemilihan Pasien :
Demografik Data Pasien :
Hasil Pemeriksaan :

Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok. Tak satu pun dari faktor yang
berhubungan dengan koagulasi menunjukkan perbedaan signifikan antara survivors dan non-
survivors.
Cedera yang terjadi pada pasien :

Deskripsi cedera yang diklasifikasikan menurut lokasi tidak ditemukan adanya perbedaan
signifikan antara kedua kelompok.
Perjalanan Klinis Pasien :

Tidak ada perbedaan signifikan dalam

volume cairan ekstraseluler yang
diinfuskan di ruang resusitasi sebelum
pemberian transfusi darah.

Jumlah total darah yang ditransfusikan

dalam waktu 24 jam setelah masuk
secara signifikan lebih tinggi pada
survivors.

Vasopresor juga diberikan secara

signifikan lebih awal dan pada dosis
yang lebih tinggi pada non-survivors
dibandingkan dengan survivors.

Skor maksimal indeks katekolamin:

noradrenalin * 100+ dopamin γ
Faktor Risiko Mortalitas pada Syok Hemoragik
setelah Trauma Tumpul :

Penggunaan vasopresor dan pemberian di awal menunjukkan risiko kematian yang lebih
tinggi secara signifikan dalam penelitian ini.
Secara global, rekomendasi pemberian vasopressor masih belum pasti.

The European Trauma Care Providers menyimpulkan babwa walaupun vasopressor sering
digunakan, tingkat rekomendasinya masih kontroversial.
DISKUSI

Keuntungan dan kerugian dari pemberian vasopresor atau resusitasi volume secara
kontinyu untuk meningkatkan hasil pada pasien compromised dengan syok pasca trauma
tumpul masih belum jelas. Jadi, dalam studi observasi retrospektif tunggal ini, akan
menilai efek pemberian vasopresor terutama pada resusitasi pasien dengan trauma tumpul
yang parah. Untuk mengevaluasi hasil yang tepat dari penggunaan vasopresor, penelitian
ini memasukkan pasien dengan latar belakang dan tingkat keparahan cedera yang tidak
berbeda secara signifikan.
DISKUSI

Pada penelitian ini ditemukan bahwa penggunaan dosis tinggi dan pemberian
awal vasopresor untuk resusitasi pasien dengan trauma tumpul berat memiliki beberapa
hubungan potensial dengan tingginya kematian. Meskipun secara signifikan lebih
banyak produk darah ditransfusikan pada pasien yang selamat, hasil ini berpotensi
menekankan pentingnya administrasi awal produk darah dan penyediaan suplai darah
terus menerus berdasarkan teori 1:1:1 sebelum pemberian vasopresor dosis tinggi.
 DISKUSI
Secara global, rekomendasi pemberian vasopresor masih belum pasti. The European
Trauma Care Provider menyimpulkan bahwa meskipun vasopressor sering digunakan, tingkat
rekomendasinya masih kontroversial. Terlebih lagi, tidak ada laporan tentang hasil dari fungsi
atau kualitas neurologis jangka panjang sejauh ini.

Untuk resusitasi pasien dengan syok perdarahan berat pasca trauma, prioritas pertama
adalah segera mengontrol perdarahan. Tetapi, perfusi sistemik yang tepat terutama untuk dapat
mempertahankan sirkulasi serebral juga sangat penting. Saat ini, meskipun hipotensi permissive
terutama untuk trauma tembus direkomendasikan, dampak hipotensi permissive bisa kurang
bermanfaat atau bahkan menyebabkan kerusakan pada pasien dengan trauma tumpul berisiko
tinggi untuk TBI.
DISKUSI

Peneliti biasanya mencoba meminimalkan penggunaan resusitasi cairan untuk

menghindari koagulopati dilusional, terdapat pasien yang mengalami kesulitan dalam
menjaga tekanan darahnya saat melakukan prosedur pengendalian perdarahan. Seperti yang
sudah diketahui secara historis, pemberian berlebihan cairan seluler eksternal untuk
resusitasi tidak menguntungkan dan menyebabkan koagulopati dilusional. Dengan
demikian, dalam penelitian ini membatasi volume yang diberikan < 1000 mL pada pasien
syok hemoragik setelah trauma.
 DISKUSI

Meskipun REBOA sekarang juga merupakan salah satu opsi yang tersedia untuk kontrol
perdarahan infra-diafragma parah pada pasien trauma, sebagaimana dinilai secara global,
beberapa hasil dijelaskan di mana pasien menjalani REBOA memiliki komplikasi yang jauh
lebih parah dan kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani
REBOA. Meskipun jumlah pasien yang telah menjalani REBOA terlalu kecil untuk dievaluasi,
pada pasien REBOA tidak ada perbedaan yang signifikan dari sudut pandang resusitasi dalam
penelitian saat ini.
DISKUSI

Karena ini adalah studi retrospektif pusat tunggal, data tidak memiliki bias
institusional atau perbedaan strategi resusitasi untuk pasien syok pasca trauma. Tapi
untuk bukti yang lebih kuat, survei prospektif acak dengan jumlah pasien lebih besar
diperlukan untuk mengevaluasi dampak dari penggunaan vasopresor pada fase resusitasi
awal dan menilai hasil jangka panjang dari pasien dengan trauma berat.
KETERBATASAN JURNAL

Penelitian ini adalah laporan awal kecil dari satu pusat, dan jumlah pasien terlalu kecil untuk membuat
kesimpulan yang pasti. Dengan demikian, kita perlu merencanakan uji coba multi-institusi, prospektif,
acak lebih lanjut berdasarkan penelitian ini untuk menilai lebih baik manfaat dan kerugian dari
pemberian vasopresor untuk syok hemoragik berat pada pasien setelah trauma tumpul.
 KESIMPULAN

Temuan ini menyoroti bahwa pemberian vasopresor dan penggunaan dosis tinggi dalam resusitasi syok
hemoragik setelah trauma tumpul berat berpotensi dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Dalam
resusitasi pasien ini, bahkan jika volume produk darah yang ditransfusikan cenderung meningkat,
penghentian dini terapi vasopresor sebaiknya dipertimbangkan.
 Daftar Pustaka
1. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, Browder T, Noguchi TT, Demetriades D. Preventable or potentially
preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma. 2007;63(6):1338–47.
2. David JS, Voiglio EJ, Cesareo E, Vassal O, Decullier E, Gueugniaud PY, Peyrefitte S, Tazarourte K. Prehospital parameters can help to
predict coagulopathy and massive transfusion in trauma patients. Vox Sang. 2017;
112:557–66.
3. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS Advanced Trauma Life Support for Doctors. Student Course Manual:
Ninth Edition. Chicago: American College of Surgeons, Committee on Trauma; 2012
4. Kwan I, Bunn F, Chinnock P, Roberts I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database
Syst Rev. 2014;3:CD002245.
5. Wang CH, Hsieh WH, Chou HC, Huang YS, Shen JH, Yeo YH, Chang HE, Chen SC, Lee CC. Liberal versus restricted fluid
resuscitation strategies in trauma patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational
studies*. Crit Care Med. 2014;42(4):954– 61.
6. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for
hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331(17):1105–9.
7. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, Liscum KR, Wall MJ Jr, Mattox KL. Hypotensive resuscitation
strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:
preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011;70(3):652–63.
8. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, Jane JA, Marmarou A, Foulkes MA. The role of
secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma. 1993;34(2):216–22.
9. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, et al.
The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20:100.
10. McHugh GS, Engel DC, Butcher I, Steyerberg EW, Lu J, Mushkudiani N, Hernández AV, Marmarou A, Maas AI, Murray GD.
Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007;24(2):287–93.
 Daftar Pustaka
11. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma.
2002;52(6):1141–6.
12. Sperry JL, Minei JP, Frankel HL, West MA, Harbrecht BG, Moore EE, Maier RV, Nirula R. Early use of vasopressors after injury: caution
before constriction. J Trauma. 2008;64(1):9–14.
13. Plurad DS, Talving P, Lam L, Inaba K, Green D, Demetriades D. Early vasopressor use in critical injury is associated with mortality
independent from volume status. J Trauma. 2011;71(3):562–5.
14. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, et al.
Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;17(2):R76.
15. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou D. Early embolization and vasopressor administration for management of
lifethreatening hemorrhage from pelvic fracture. J Trauma. 2005;58(5):978–84.
16. Hylands M, Toma A, Beaudoin N, Frenette AJ, D'Aragon F, Belley-Côté É, Charbonney E, Møller MH, Laake JH, Vandvik PO, et al.
Early vasopressor use following traumatic injury: a systematic review. 2017;7(11):e017559.
17. Cohn SM, McCarthy J, Stewart RM, Jonas RB, Dent DL, Michalek JE. Impact of low-dose vasopressin on trauma outcome: prospective
randomized study. World J Surg. 2011;35(2):430–9.
18. Sims CA. AVERT shock: Arginine vasopressin during the early resuscitation of traumatic shock. 2012. Available at:
https://clinicaltrials.gov/show/NCT01611 935. Accessed May 5th, 2019.
19. Lienhart HG, Wenzel V, Braun J, Dörges V, Dünser M, Gries A, Hasibeder WR, Helm M, Lefering R, Schlechtriemen T, et al. Vasopressin
for therapy of persistent traumatic hemorrhagic shock: the VITRIS. Study. Anaesthesist. 2007;56:145–8 150. In German.
20. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the trauma score. J Trauma. 1989;29:623–9.
 Daftar Pustaka
21. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma score and the injury se- verity score. J Trauma. 1987;27:370–8.
22. Beloncle F, Meziani F, Lerolle N, Radermacher P, Asfar P. Does vasopressor therapy have an indication in hemorrhagic shock? Ann Intensive Care. 2013;
3:13–6.
23. Bulger EM, May S, Kerby JD, Emerson S, Stiell IG, Schreiber MA, Brasel KJ, Tisherman SA, Coimbra R, Rizoli S, et al. ROC investigators. Out-of-hospital
hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg. 2011;253:431–41.
24. Collier B, Dossett L, Mann M, Cotton B, Guillamondegui O, Diaz J, Fleming S, May A, Morris J. Vasopressin use is associated with death in acute trauma
patients with shock. J Crit Care. 2010;25:173 e9–14.
25. Gauss T, Hamada S, Duchateau F, Eurin M, Mantz J, Paugam-Burtz C. eds. Prehospital use of norepinephrine does not reduce total amount o prehospital
fluid in hemorrhagic shock. Intens Care Med. New York: Springer; 2011:S151.
26. Hamada SR, Gauss T, Pann J, Dünser M, Leone M, Duranteau J. European trauma guideline compliance assessment: the ETRAUSS study. Crit Care.
2015;19:1.
27. Maegele M, Lefering R, Yucel N, Tjardes T, Rixen D, Paffrath T, Simanski C, Neugebauer E, Bouillon B, AG Polytrauma of the German trauma society
(DGU). Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German trauma registry on 8724 patients. Injury. 2007;38(3):298–304.
28. Sterm SA. Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? Curr Opin Crit Care. 2001;7:422–30.
29. Pieper A, Thony F, Brun J, Rodière M, Boussat B, Arvieux C, Tonetti J, Payen JF, Bouzat P. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for
pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: a 20-year experience in a level I trauma center. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84(3):449–53.
30. DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, Moore L, Holcomb J, Turay D, Arbabi CN, et al. The AAST prospective aortic occlusion for
resuscitation in trauma and acute care surgery (AORTA) registry: data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon
occlusion of the aorta (REBOA). J Trauma Acute Care Surg. 2016; 81(3):409–19.
31. Brenner M, Teeter W, Hoehn M, Pasley J, Hu P, Yang S, Romagnoli A, Diaz J, Stein D, Scalea T. Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the
aorta for proximal aortic control in patients with severe hemorrhage and arrest. JAMA Surg. 2018;153(2):130–5.
32. Norii T, Crandall C, Terasaka Y. Survival of severe blunt trauma patients treated with resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta compared with
propensity score-adjusted untreated patients. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):721–8.
33. Joseph B, Zeeshan M, Sakran JV, Hamidi M, Kulvatunyou N, Khan M, O'Keeffe T, Rhee P. Nationwide analysis of resuscitative endovascular balloon
occlusion of the aorta in civilian trauma. JAMA Surg. 2019. https:// doi.org/10.1001/jamasurg.2019.0096 [Epub ahead of print].
Terimakasih