TERAPI PENGGANTI GINJAL:

INDIKASI DAN JENIS

Aryo Suseno

Divisi Ginjal & Hipertensi

Lab/SMF IPD FK.UNS /
RSUD Dr.Moewardi
 Terapi Pengganti Ginjal
Definisi:

Suatu terapi yang menggantikan beberapa

atau sebagian besar dari fungsi ginjal yang
normal:
 Keseimbangan cairan: fluid removal
 Klirens solut: electrolytes, acids, metabolic
byproducts, foreign substances
 Indikasi
Renal
Uremia / azotemia
 uraemic encephalopathy
 uraemic pericarditis
 uraemic haemorrhage
 Pertimbangkan bila urea >30-35 mM

(180-210 mg/dL) no strict cut-off.

Fluid overload
 oliguria  volume overload signifikan secara klinis  dan
respiratory distress  Tidak teratasi dengan pengobatan.
 Indikasi Renal (lanjutan)
 Asidosis Metabolik akibat gagal ginjal (e.g.
pH <7.2) – retensi asam + hyperchloraemia
(tubular dysfunction)

 Hyperkalemia (>6.0) yang tidak teratasi

pengobatan
Indikasi Non-Renal

Toxins/ drugs
 small, non-protein bound agents such as toxic
alcohols, lithium, salicylate, theophylline,
valproate

Na+: 155 (160) mmol/L

Kontrol suhu pada hipertermia

Indikasi lain yang kontroversial:
 Pencegahan CIN (Contrast Induced
nephropathy)  belum ada bukti.

 Sepsis — removal of cytokines  remains

controversial.

 Rhabdomyolysis (Ketika terjadi gangguan

ginjal)

 MARS (“liver dialysis”)

 Acute Kidney Injury (AKI)

Staging AKI:

Kriteria RIFFLE

Kriteria AKIN
RIFLE
AKIN
 Kapan Inisiasi RRT?
Masih Kontroversial!!

Rasional early RRT:

Dapat segera menghilangkan zat-zat toxic:
 urea
 Asam.
 Akumulasi obat.
 Sitokin pada sepsis, Amonia pada ganggua
hati berat, rabdomiolisis
 Kapan Inisiasi RRT?
Rasional Delayed RRT:
50% pasien AKI dari penelitian AKIKI trial
(Gaudry S et al, 2016) tidak butuh RRT dan
tidak ada perbedaan tingkat mortalitas dan
lama ranap di ICU.
Safety:
 Berkurangnya resiko prosedur RRT.
 vascath insertion, infection, and air embolism.
Logistik:
 RRT  Mahal, butuh monitoring, tenaga ahli.
 Rasional delayed RRT
Pathophysiology
RRT hanya suportif bukan kuratif untuk AKI
(underlying cause)

RRT  Memperlambat pemulihan ginjal.

RRT  Menghilangkan zat-zat yang berguna

(e.g. endogenous mediators, therapeutic drugs)
Choose Wisely!!!
 PENYAKIT GINJAL KRONIS
Definisi:
Kerusakan ginjal > 3 bln, struktural atau
fungsional dengan atau tanpa penurunan
LFG
 Kelainan patologi atau
 Tanda kerusakan ginjal dalam darah ataupun
urine atau pada pemeriksaan imaging

LFG < 60mL/m/1,73m2, > 3bln

 Inisiasi RRT pada CKD
 Harus dibicarakan dengan pasien lebih
dulu  Lifelong intervention. High Risk.

 “dialysis should be started when the

benefit from relieving uremic signs and
symptoms is thought to outweigh its risk
and associated effect on quality of life, but
not before this time.”
 Beberapa keadaan klinis:
1. Hipertensi emergensi
2. Hipertensi urgensi
3. Hiperkalemi
4. Hiponatremi
5. Asidosis metabolik
6. Edema paru
7. Overhidrasi

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Shutterstock.com
 JENIS RRT
1. DIALISIS:
A. HEMODIALISIS.
B. PERITONEAL DIALISIS.

2. TRANSPLANTASI GINJAL.
 HEMODIALISIS
 Hemodialysis adalah terapi gagal ginjal yang
mana menggunakan mesin untuk mencuci
darah di luar tubuh.
Kelebihan & kekurangan HD
 Peritoneal Dialisis
 Peritoneal dialisis adalah terapi pengganti
ginjal yang menggunakan lapisan
peritoneum untuk mencuci darah di dalam
tubuh.
Kelebihan & kekurangan PD
Perbandingan HD dan PD
Dialisis
 Transplantasi Ginjal
 Transplantasi ginjal adalah terapi
pengganti ginjal dengan menggunakan
ginjal sehat dari donor untuk mengganti
fungsi ginjal resipien.

 Bisa dari donor hidup atau kadaver.

 Angka harapan hidup tertinggi.

Transplantasi Ginjal
 Kontraindikasi Transplantasi
ginjal
•Ca Metastase.
• Infeksi yang belum teratasi.
• Penyakit jantung dan penyakit pembuluh darah
perifer yang berat.
• Gangguan Hepar berat
• Transplantasi tidak dapat memperbaiki kondisi.
• Tidak patuh minum obat.
• Tidak mampu menjalani rehabilitasi yang adekuat
setelah transplantasi.
TERIMAKASIH
 1. Hipertensi
 Primer
 Sekunder
 Hormonal
 Ginjal
 dll

 Primer  Penyakit yang tidak dapat

disembuhkan tetapi dapat dikendalikan

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Classification of Blood Pressure for
Adults

BP Classification SBP mmHg DBP mmHg

Normal < 120 And < 80
Prehypertension 120 – 139 Or 80 -89
Stage 1 hypertension 140 – 159 Or 90 – 99
Stage 2 hypertension > 160 Or > 100

JNC VII, 2003

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Kedaruratan Hipertensi
 Jarang terjadi pada pasien yang sebelumnya normotensi

 Dibedakan
 Hipertensi emergensi Tergantung pada
 Hipertensi urgensi Waktu pengobatan

(sudah ada kerusakan target organ)

 Hipertensi emergensi : TD diturunkan dalam 1 – 2 jam

Hipertensi urgensi : TD diturunkan dalam 24 jam

Bila diturunkan sesuai protokol  kerusakan target

organ reversible

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat
(Penurunan 10 – 20%)  Jangan terlalu rendah

1. Hipertensi emergensi
Serebrovaskuler :
Hipertensi
ensefalopati
Perdarahan intraserebral

Kardiak
Diseksi aorta akut
Gagal jantung kiri akut
Infark miokard akut
Setelah pembedahan jantung (bypass)

Katekolamin dalam sirkulasi yang sangat berlebihan :

Krisisfeokromositoma
Interaksi makanan atau obat penghambat MAO
Penggunaan obat-obat simpatomimetik

Eklamsia
Trauma kepala
Perdarahan pasca operatif dari jahitan vaskuler
Epitaksis hebat
 Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat

2. Hipertensi urgensi
Hipertensi akselerasi : hipertensi maligna
Infark otak arterotrombotik dengan hipertensi berat
Hipertensi rebound setelah penghentian tiba-tiba obat antihipertensi

Bedah :
Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera
Hipertensi pasca operasi
Hipertensi berat setelah cangkok ginjal

Luka bakar luas

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hipertensi Maligna
 Hipertensi akselerasi
 Kelainan khas pada retina, ginjal dan
serebral
 Peran zat vasoaktif
 Retina : kerusakan sel endotel 
obliterasi dan robeknya retina
 Ginjal :
 Nekrosis fibrinoid arteriol aff
 Penebalan intima arteri interlobularis

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Skema Inisiasi dan Progresi Hipertensi Maligna
Critical Degree of Hypertension

Local Effects (Prostaglandins, Systemic Effects (Renin-angiotensin,

Free radicals, etc) Catechol, vasopresin)

Pressure natriuresis
Endotelial damage

Platelet deposition hypovolemia

Mitogenic and migragiton factors Further increase in vasopressors

Further rise in blood pressure and Vascular damage

Tissue ischemia
 Hipertensi Maligna
 Komplikasi : perdarahan otak dan gagal jantung

 Prognosis jelek :
 Tanpa pengobatan angka survival 1 tahun hanya 10 –
20%
 Dengan pengobatan yang baik angka survival 5 tahun
50 – 80%
 Diupayakan TD diastolik mencapai 95 – 1-5 mmHg

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hipertensi Ensefalopati
 Hipertensi maligna + gangguan otak
 Gangguan proses autoregulasi
 Klinis :
 Sakit kepala
 Nausea
 Muntah
 kejang
 Penurunan kesadaran

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Pengobatan
 Hipertensi emergensi :

 Penurunan TD sesegera mungkin

 Perlu diperhatikan :
 Kecepatan penurunan TD yang diharapkan
 Lama kerja obat
 Cara pemberian
 Efek farmakologis lainya

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Obat-obat pada hipertensi emergensi

Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping

 Vasolidator
 Sodium nitroprusid ↑ Siklik GMP, 0,25 – 10 Segera Nausea, hipotensi berat
Ca++ sel Ug/kg/mnt
(infus)
 Nitrogliserin ↑ reseptor 5-100ug/mnt 2-5 menit Sakit kepala, muntah,
Nitrat (infus) Methemoglobinemia
 Hidralazin Membuka 10-50mg, 15-30 menit Hipotensi, stimulasi
Saluran K+ Tiap 4-6 jam Refleks, simpatis,
Eksaserbasi anglina
 Diasosid Efek langsung 50-150 mg, 1-5 menit Hipotensi, takikardi,
Tiap 5 menit Nausea, muntah
 Enalaprilat Penghambat 1,25-5mg, 15-30menit Hipotensi berat, ekskresi
ACE Tiap 6 jam ginjal, melambat
 Penghambat edregergik Penghambat 20-80 mg bolus, 5-10 menit Nausea hipotensi, asma,
 Liabetalol reseptor α & β tiap 10 menit pusing.

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Pengobatan
 Hipertensi urgensi :
 Dapat diberikan obat oral
 Observasi hasil pengobatan

Target penurunan tensi :

 Bila kreatinin ↑  130/85 mmHg
 Bila protein urin > 1g/24 jam  125/75 mmHg

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Obat-obat pada hipertensi urgensi

Obat Mekanisme Dosis Onset Efeks samping

Kaptopril Penghambat ACE 6,25-50mg, 15-30 Angiodema gagal

Tiap 1-2 jam menit ginjal akut
Klonidin Agonis α 2-adreno 0,15-0,9mg tiap 30-60 Hipotensi, sedasi,
reseptor 1-2 jam menit mulut kering
Labetalol Penghambat 100-200mg tiap 30-120 Blokade jantung,
reseptor α & β 2-3 jam menit bronkokostriksi,
hipotensi ortostatik

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 2. Hiperkalemi
(dapat menyebabkan kematian mendadak)

 K+ >5,5 meq/L
 Gejala klinik :
 Kardiovaskular : aritmia, gelombang T↑,
kompleks QRS melebar
 Neuromoskular : parestesi, lemah, paralisis
 Ginjal : natriuresis, produksi amonia↓
 Endokrin : sekresi aldosteron dan insulin ↑.

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 A B C
K normal
+ K meningkat
+

Gambar EKG pada hiperkalemi. Bila kadar K+ makin

meningkat:
a. T meninggi dan lancip, R menjadi pendek
b. QRS melebar dan bersatu dengan T
c. P merendah dan hilang

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Pseudo K+ ↑ Perpindahan
Hiperkalemi K+ dari sel
Total K+↑
Ekskresi ginjal terganggu Asupan K+↑

Ukur LFG

<20 mL/menit >20 mL/menit

Muatan K+↑

Disfungsi Aldosteron
Eksogen : Endogen : Obat-obatan :
Diet subtitusi •Hemolisis •Spironolakton
garam •Rabdomiolisis •Amilorid
•Perdarahan GI •ACEI
•Penyekat β •AIIRA Hiperkalemi :
•Asidosis •Trimetoprim Pendekatan Diagnostik
•Triamteren
•Heparin

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiperkalemi

 Pengobatan :
 Ca Glukonas : 1 amp dalam 2 menit, dapat
diulang dalam 5 menit
 Bikarbonat : segera menarik K+ ke dalam sel,
diberikan bila juga terdapat asidosis
 Insulin : menarik K+ dalam waktu 15 – 60
menit

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiperkalemi : Penatalaksanaan
K+↑

Onset cepat Onset intermediate (menarik K+ Onset lama (menarik

(antagonis efek K+ Ke dalam sel) K+ dari tubuh

Kalsium glukonas • Insulin 10 U + 500cc • Fungsi ginjal (+)

10%, 10-30mL, larutan glukosa 10%, • 125-150 mL/jam larutan
Onset 1-3 menit onset 5-10 menit, salin
bertahan 4-6jam • Diurtik Loop (furosemid
• Na HCO3 50-150 meq, 20-40 mG IV, onset 1
onset 15-30 menit jam)
• Albuterol 20 mg/4mL • Exchange resin (30-60
NaCl nebulasi, onset 30 onset 2 jam)
menit Fungsi ginjal (-)
• Hemodialisis

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 3. Hiponatremi
(sering menyebabkan gangguan kesadaran)

Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiponatremi

 Analog vasopresin  Potensial dengan vasopresin
 Desmopresin (DDAVP)  Klopropamid
 Oksitosin  Siklofosfamid
 NSAID
 Asetaminofen (parasetamol)

 Meningkatkan pelepasan vasopresin  Mekanisme tidak diketahui

 Klorpropamid  Haloperidol
 Klofibrat  Flufanesepin
 Karbamesepin  Ametriptilin
 Vinkristin  Fluosetin
 Nikotin  Sertralin
 Narkotik  tioradasin
 Antipsikotik / antidepresi

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiponatremi
Bila kadar Na+ <125 meq/L
Simtom
 Na+ 125-130 meq/L :  Bila terjadi edema
 Nausa serebral :
 Vomitus
 Tekanan intra serebral ↑
 Herniasi batang otak
 Depresi pernapasan
 Na+ <125 meq/L :  kematian
 Sakit kepala
 Letargi
 Ataksia
 Kejang
 koma
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Kejadian Hiponatremi
1. Akut (kurang dari 48 jam)
 Kejadian selalu berat

2. Kronik (lebih dari 48 jam)

 Peningkatan ADH berperan penting

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Hiponatremia
 Koreksi Natrium
 Akut : naikkan 5 meq dalam 1 jam , lalu 1-2 meq
perjam sampai Na+ 130 meq/L
 Kronik : maksimal naikkan 8 meq/24 jam, kecepatan
0,5 meq/jam
 Asupan air dibatasi
 Albumin pada hipoalbuminemia
 Atasi gagal jantung
 Koreksi defisiensi hormon
 Antagonis vasopressin (aquaresis)

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 4. Asidosis Metabolik

 Gangguan filtrasi anion organik

 Bikarbonat plasma ↓
 pH darah ↓
 Anion gap ↑

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Klasifikasi Asidosis Metabolik

Renal : Asidosis Metabolik

Ekstra renal :
Asidosis Uremik Dengan anion gap ↑ • Asidosis laktat
(LFG <20 mL/mnt) • Ketoasidosis diabetik
• Ketoasidosis kelaparan
• Ketoasidosis alkoholik
• Keracunan

Anion gap

Ekstra renal :
Ekstra renal : • Diare
• RTA
Asidosis Metabolik • Kehilangan
• RTA dengan insuf
Dengan anion gap N melalui sekresi
ginjal (LFG >20 Hiperkloremik pankreas atau
mL/mnt)
bilier
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Asidosis Metabolik

 Sistem pernapasan : stimulasi pernapasan,

tidak vol. ↑
 Pembuluh darah : vasodilatasi pembuluh
perifer
 Jantung : supresi kontraktilitas jantung
 Sistem saraf : cepat capai, letargi, stupor,
koma
 Ginjal : LFG ↓, ekskresi amonia urin ↑
 Tulang : mobilisasi karbonat dan kalsium

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Asidosis Metabolik
Pengobatan :
 pH <7.10:

NaHCO3 IV : 0.5 * BB * 0.5 *

(NaHCO3 yang dicapai - NaHCO3 sekarang)
yang diberikan dalam waktu ½ jam. Jumlah yang sama
diberikan dalam waktu 3 – 4 jam.

 pH >7.10:
NaHCO3 IV diberikan dalam waktu 3 – 4 jam.

 Dialisis
Cogan M G Metaboli Acidosis. Prentice-Hall Int.Inc 1991
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 6. Edema Paru

 Tidak jarang ditemukan pada pasien PGK

 Penyebab utama adalah karena asupan
cairan yang berlebih yang menyebabkan
overload

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

 Cara membedakan Edema Paru Kardiak (EPK)
dan Edema Paru Non Kardiak (EPNK)

EPK EPNK
Anamnesis Jarang
Acute cardiac event (+) Panyakit dasar I B-C, II
IV
Penemuan klinis
Perifer Dingin (low flow state) Hangat (high flow state)
S3 gallop / kardiomegali (+) Nadi kuat
JVP Meningkat Tak meningkat
Ronki Basah Kering
Tanda penyakit dasar
Laboratorium
ECG Iskemik / infark Biasanya normal
Thorax foto Distribusi perihiler Distribusi perifer
Enzim kardiak Bisa meningkat Biasanya normal
PCWP > 18 mmHg < 18 mmHg
Shunt intra pulmoner Sedikit Hebat
Protein cairan edema < 0.5 > 0.7
DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi
 Edema paru

Pencegahan :
 Asupan cairan dibatasi (baik makan berkuah /
minuman!)
 Kenaikan BB interdialitik tidak boleh melebihi 5%
BB kering
resiko penarikan cairan saat HD :
 Kram
 aritmia
Pengobatan :
 Dialisis

DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi