TUTORIAL :

TUBERKULOSIS
18107
ANAMNESIS
IDENTITAS PASIEN
• Nama                             : Bapak H

• Usia                                : 55 Tahun

• Alamat                           : Sleman

• Pekerjaan                       ; Karyawan Swasta

• Agama                            : Islam

• Asuransi                         : Umum

• Tanggal masuk RS         : 13 Agustus 2018

• No RM                             : 01 – 85 – XX – XX 
KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
Diagnosis Banding Sesak
Nafas

Jantung Paru Lainnya

Akut Kronis Akut Kronis Akut Kronis

1.Aspirasi 1. PPOK, 1. Aspirasi 1. anemia,

1.Efusi
pericard, benda benda 2. keganasan
1 CHF 2. asma,
asing, asing, intratoraks ,
2. edema 2.kelainan 3. alergi,
paru akut, 2. asma, 3. penyakit
katup 4. 2.
3. intramuskular,
3.infak jantung keganasan pneumotor
pneumonia 4. kelainan
miokad di paru, aks
akut bentuk dada
5. penyakit ( bawaan dan
paru didapat),
interstitial,
5. penyakit lain
6. TB seperti CKD,
sepsis dll
 2BSMRS
pasien mengeluhkan rasa lemas dan tidak bertenaga, nafsu makan menurun,
berkeringat pada malam hari, dan berat badan mulai menurun. Gejala batuk dirasakan
pada pasien namun tidak berdahak. Keluhan demam pada pasien disangkal.

1BSMRS
pasien mengeluhkan sesak napas yang hilang timbul, membaik saat pasien duduk dan memberat saat
pasien berbaring. Pasien kemudian dibawa ke UGD RS QL dan diberi penanganan nebul dan
dilakukan chest xray, dikatakan bahwa pada paru terdapat cairan dan disarankan untuk rawat inap.
Pasien dilakukan pengambilan cairan paru sebanyak 2x namun pasien tidak tahu seberapa banyak
volumenya. Di RS QL pasien didiagnosis TB dengan hasil roentgen (+) dan sputum BTA (-), kemudian
pasien mulai dilakukan terapi OAT
HMRS
Pasien dirujuk ke RSS untuk dilakukan CT scan.
Pasien mengaku keluhan sesak napas lebih baik dari
sebelumnya, tidak ada keluhan mual, muntah, benjolan di leher,
demam, dan batuk.
Pasien sedang dalam terapi OAT selama 2 bulan. Pasien
mengaku BAK berwarna orange dan BAB sedikit kehitaman
serta rasa tidak nyaman di perut. Penurunan berat badan terjadi
dalam 3 bulan terakhir sebanyak 10 kg (57 kg – 47 kg).
Pasien jarang merokok, namun lingkungan kerja pasien banyak
yang merokok.
Pasien tinggal dengan 1 istri dan 1 anak. Pasien menyangkal
adanya riwayat bepergian ke wilayah endemic TB.
 RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
DAHULU
Riwayat keluhan TB pada
Tifoid tahun 2002 anggota keluarga (-)
Riwayat DM (-) Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-) Riwayat HT (-)
PEMERIKSAAN
FISIK

9
PEMERIKSAAN FISIK

KU : sedang, E4V5M6 Compos Mentis BB/TB : 48 kg/ 167 cm

IMT: 17.21
Tanda vital
SpO2 : 98%
• TD : 102/59 mmHg
VAS :0
• HR : 117x/menit

• RR : 20 x/menit

•T : 36,8ºC
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : kulit pucat (-), jaundice (-)

Kepala : konjungtiva anemik (-), sklera ikterik (-)

Telinga : discharge (-)

Hidung : discharge (-)

Rongga mulut : bibir kering (-), mukosa kering (-)

Leher : lnn. tidak teraba, JVP 5+2 cmH2O

PEMERIKSAAN THORAX
(PARU)
Inspeksi : simetris kedua lapang dada (+), retraksi dinding dada (-), pectus excavatum (-),
pelebaran sela iga (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), fremitus taktil menurun lapang paru sinistra, pengembangan dada simetris

Perkusi : dullness di lapang paru sinistra SIC 6

Auskultasi : suara dasar vesikular hilang (-/+) pada SIC 5-6, RBB (-/+)

vesikuler (+)

Vesikular menurun (+)

Vesikular hilang (+), RBB (+)

PEMERIKSAAN THORAX
(JANTUNG)
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC 5 LMC sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC 5 LMC sinistra, kekuatan penuh

Perkusi : cardiomegali (-)

Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : SIC IV linea midclavicularis sinistra

Batas atas : SIC II linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, datar, benjolan (-), spider naevi (-),
bekas luka (-)

Auskultasi : Peristaltik 15x/min, normal

Perkusi : Timpani (+) 13 titik

Hepatomegali (-) Hepar kanan ±10 cm, hepar kiri ±6 cm.

Splenomegaly (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), clubbing finger (-), sianosis (-), WPK < 2
detik

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), clubbing finger (-), sianosis (-), WPK
< 2 detik
 RESUME PEMERIKSAAN FISIK
KU : compos mentis, sedang
• TD : 102/59 mmHg, berbaring, manset di lengan kanan
• RR : 20x/min, reguler, tipe abdominothoracal
• Nadi : 117x/min, isi dan tegangan cukup, teratur
• T : 36.8 ˚C (axila)
• BB/TB : 48 kg/ 167 cm
• General : gerakan nafas cuping hidung (-), Conjunctiva Pucat (-)

Paru : retraksi dinding dada (-), pectus excavatum (-), fremitus taktil menurun, dullness
di lapang paru sinistra dan basal paru, suara dasar vesikular menurun (-/+) pada SIC X
dan menghilang pada SIC X, RBB (+/+)
Jantung : cardiomegaly (-), S1 S2 regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen : dinding perut setinggi dinding dada, timpani 13 titik, peristaltik 10x/menit, nyeri
tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas : edema tungkai (-/-), akral hangat, WPK < 2 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
26/6/2018
26/6/2018
19/7/2018
19/7/2018
19/7/2018
Diagnosis Banding Sesak
Nafas

Jantung Paru Lainnya

Akut Kronis Akut Kronis Akut Kronis

1.Aspirasi 1. PPOK, 1. Aspirasi 1. anemia,

1.Efusi
pericard, benda benda 2. keganasan
1 CHF 2. asma,
asing, asing, intratoraks ,
2. edema 2.kelainan 3. alergi,
paru akut, 2. asma, 3. penyakit
katup 4. 2.
3. intramuskular,
3.infak jantung keganasan pneumotor
pneumonia 4. kelainan
miokad di paru, aks
akut bentuk dada
5. penyakit ( bawaan dan
paru didapat),
interstitial,
5. penyakit lain
6. TB seperti CKD,
sepsis dll
 DIAGNOSIS KERJA

Tuberkulosis dengan
efusi pleura
 TATALAKSANA:
MEDIKAMENTOSA
Mulai pengobatan: 27 Juni 2018  Kategori I, tahap I
Berat badan pasien: 47 kg
 4FDC; dengan dosis obat termasuk
 Isoniazide 300 mg 1 tablet
 Rifampisin 450 mg 1 kaplet
 Pirazinamid 500 mg 3 tablet
 Etambutol 250 mg 3 tablet
 Curcuma 3 x 1  memelihara fungsi hepar
Vitamin B6 1 x 1  mencegah terjadinya neuropati perifer yang bisa disebabkan
oleh konsumsi isoniazid
PEMBAHASAN
 DEFINISI

Tuberkulosis  penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis complex.

Infeksi menyebar melalui droplet yang terinhalasi.

 EPIDEMIOLOGI
Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001  penyakit sistem
pernapasan penyebab kematian kedua setelah sistem sirkulasi.
SKRT 1992  TB penyebab kematian kedua
2001  TB penyebab kematian pertama
TB P2MPL Departemen Kesehatan 2001  50.443 BTA positif yang
diobati (23% dari jumlah perkiraan penderita BTA positif ).
Tiga perempat  15 – 49 tahun

Indonesia urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India

dan China.
 PATOGENESIS

Afek primer + limfangitis regional =

Tuberkulosis
kompleks primer.

TB Primer TB Post Primer

peradangan saluran
Bakteri masuk getah bening menuju Muncul bertahun-
melalui saluran hilus (limfangitis lokal) tahun kemudian
napas  jaringan  pembesaran
paru  membuat setlai TBP (pada
kelenjar getah bening
sarang pneumonik di hilus (limfadenitis usia 15-40 tahun)
regional).
Cara penyebaran:
• Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya
• Epituberkulosis  terdapat penekanan bronkus, biasanya bronkus
lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar  obstruksi pada
saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis.
Kuman tuberkulosis menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat
ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus
yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
• Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun
ke paru sebelahnya. Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus
• Penyebaran secara hematogen dan limfogen.
INFECTIOUSNESS
Pasien harus dinilai infectious jika :
 Batuk
 Sedang mengalami prosedur yang menginduksi
batuk dan menghasilkan aerosol
 Sputum BTA (+)
 Dan mereka yang :
tidak medapat terapi
baru saja memulai terapi
respon terhadap terapi buruk
 RESIKO TINGGI INFEKSI TB
Faktor Subjek
Acquired immunodeficiencysyndrome (AIDS)
Infeksi HIV
Infeksi TB sebelumnya (dalam 2 tahun terakhir)
Kondisi medis tertentu: DM, Kanker, atau terapi imunosupresif

Faktor Penyakit
 Jumlah kasus TB yang banyak
 Pasien TB Primer dengan BTA (+)
 Kasus yang terlambat atau tidak terobati

Faktor Lingkungan
 Durasi dan intensitas kontak
 Lingkungan yang padat
 Ventilasi yang buruk
 Tidak terpapar sinar matahari

Excerpt from CDC’s Self-Study Modules on Tuberculosis, Module 1, March 1995

KLASIFIKASI TB
Tuberkulosis

Bakteriologis
Lokasi Riwayat
dan uji Status HIV
anatomi Pengobatan
resisten obat

TB Paru Kasus Baru Kasus dengan riwayat HIV +

riwayat pengobatan tidak
pengobatan diketahui

TB Ekstra
HIV -
Paru
Kambuh

HIV tidak
diketahui
Gagal diakhir

Putus Obat

Riwayat
pengobatan
lainnya
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS TB
GAMBARAN KLINIK
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan
gejala klinik, pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan
bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjang
lainnya
 GEJALA KLINIS
1. GEJALA RESPIRATORIK B. GEJALA SISTEMIK

batuk ≥ 3 minggu - Demam

batuk darah - gejala sistemik lain:
sesak napas malaise, keringat malam,
anoreksia, berat badan
nyeri dada menurun
Limfadenitis TB Meningitis TB Pleuritis TB

gejala sesak
napas &
pembesaran Gejala kadang
yang lambat Meningitis nyeri dada
dan tidak nyeri pada sisi
dari kelenjar yang rongga
getah bening pleuranya
terdapat
cairan.
Pemeriksaan Jasmani
Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung
dari organ yang terlibat.

Tuberkulosis paru  kelainan tergantung luas kelainan struktur paru.

- permulaan (awal)  tidak ada (atau sulit sekali) menemukan
kelainan.
- kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior
terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah apex
lobus inferior.

pemeriksaan jasmani  suara napas bronkial, amforik, suara napas

melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma &
mediastinum.
 Pada pleuritis tuberkulosa  kelainan pemeriksaan fisik
tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura.
Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara
napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang
terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosa  terlihat

pembesaran kelenjar getah bening, tersering di
daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis
tumor), kadang-kadang di daerah ketiak.
Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi
“cold abscess”
PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIK

Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak,

cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan
lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL),
urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut- turut atau
dengan cara:
• Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Dahak Pagi
( keesokan harinya )
Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan
ialah bila :
2 kali positif, 1 kali negatif → Mikroskopik positif
1 kali positif, 2 kali negatif → ulang BTA 3 kali , kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif → Mikroskopik positif bila 3 kali
negatf → Mikroskopik negatif

Catatan :
Bila terdapat fasiliti radiologik dan gambaran radiologik
menunjukkan tuberkulosis aktif, maka hasil pemeriksaan dahak 1 kali
positif, 2 kali negatif tidak perlu diulang.
 PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral.
Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada
pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-
macam bentuk (multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB
aktif :
• Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
• Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
• Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas
Kalsifikasi atau fibrotik
Kompleks ranke
Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura
Luluh Paru (Destroyed Lung ) :
• Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan
• paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik
luluh paru terdiri dari atelektasis, multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk
menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik
tersebut.
• Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses
penyakit
• Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat
dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA dahak negatif) :
• Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau
• dua paru dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di atas
chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra
torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5 (sela iga 2) dan tidak dijumpai kaviti
• Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
PENGOBATAN &
EFEK SAMPING
 TUJUAN PENGOBATAN

Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas

pasien
Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan
Mencegah kekambuhan TB
Mengurangi penularan TB kepada orang lain
Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat
PANDUAN OBAT STANDAR UNTUK
PASIEN DENGAN RIWAYAT OAT
SEBELUMNYA

Global plan to stop TB 2006-2015  harus diperiksa uji

resisten OAT pada awal pengobatan ( minimal isoniazid
dan rifampisin)

 Jika lama menunggu hasil, gunakan pengobatan lini

pertama
PEMANTAUAN RESPON
PENGOBATAN
BB perbulan dan dosis OAT disesuaikan dengan perubahan BB
Pantau apusan dahak  cek BTA*
• Kasus baru  pada akhir bulan ke 2 pengobatan
• Kasus lama  pada akhir bulan ke 3 pengobatan
*hal ini berlaku juga untuk pasien dengan BTA (-)
MENILAI RESPON PENGOBATAN
PADA PASIEN TB KASUS BARU
Pasien kasus baru dengan BTA (+) di bulan ke 2 harus melakukan
pemeriksaan biakan M. tuberculosis di bulan ke 3*  untuk
mendeteksi kuman resisten obat tanpa harus menunggu bulan
kelima untuk mendapatkan terapi yang tepat.

*Jika tidak bisa dilakukan di bulan ke 3, maka dilakukan di 1

bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan
(bulan ke 6)
DEFINISI HASIL PENGOBATAN
Hasil Definisi
Sembuh BTA menjadi (-) pada akhir pengobatan
atau sebelumnya
Pengobatan lengkap Pasien telah selesai pengobatan tetapi
tidak memiliki bukti gagal TETAPI tidak
punya RM menunjukkan BTA (-)
Pengobatan gagal BTA (+) bulan ke 5 atau setelah
pengobatan / resisten obat baik dengan
BTA (+) maupun (-)
Meninggal Meninggal
Putus obat / tidak dapat dilacak Tidak memulai pengobatan atau
menghentikan pengobatan selama 2
bulan berturut turut/lebih
Dipindahkan/ tidak dievaluasi Pasien dipindahkan ke RM atau
pelaporan lain dan hasil pengobatannya
tidak diketahui
Pengobatan sukses Jumlah pasien TB dengan status hasil
pengobatan sembuh dan lengkap
EFEK SAMPING OAT
Efek tidak diinginkan (ETD)
MAYOR
Ruam kulit dengan atau tanpa
gatal
Tuli
Pusing (vertigo & nistagmus)
Kemungkinan obat Pengobatan
penyebab
Hentikan obat penyebab
dan rujuk kepada dokter
ahli segera
Streptomisin, isoniazid, Hentikan OAT
rifampisin, pirazinamid
Streptomisin Hentikan streptomisin
Streptomisin Hentikan streptomisin

Jaundice (penyebab lain Isoniazid, pirazinamid, Hentikan OAT

disingkirkan), hepatitis rifampisin
Bingung (curiga gagal hati Sebagian besar OAT Hentikan OAT
akut terinduksi obat bila
terdapat jaundice)
Gangguan pengllihatan Etambutol Hentikan etambutol
Syok, purpura, gagal ginjal Streptomisin Hentikan streptomisin
akut
Efek tidak diinginkan Kemungkinan obat Pengobatan
(ETD) penyebab
MINOR Lanjutkan OAT, cek dosis OAT
Anoreksia, mual, nyeri Pirazinamid, Edukasi : OAT diminum bersama
perut isoniazid, rifampisin, makanan/minuman secara
lambat dalam menelan. Jika
mual muntah berkepanjangan
dan perdarahan  ETD mayor 
rujuk
Nyeri sendi isoniazid Aspirin/ NSAID/ parasetamol
Rasa terbakar, kebas, isoniazid Piridoksin 50-75mg/hari (13)
kesemutam di tangan
dan kaki
Rasa mengantuk Isoniazid Beri obat sebelum tidur

Air kemih berwarna rifampicin Pastikan pasien diberitahu

kemerahan bahwa hal itu normal
Sindrom flu (demam, Pemberian Ubah pemberian rifampisin
menggigil, malaise, sakit rifampisisn intermiten menjadi setiap hari
kepala, nyeri tulang) intermiten