MORNING REPORT

CKR GCS 15 + MVE + Close Fraktur Os

Zygomaticum Dextra Fasialis + Contusio Shoulder
Joint Dextra
Disusun Oleh:
Bunga Putricantya A S 102120099
Nisya Ovirianda 102120030
Meis Monika 102120012

Pembimbing
dr. Muhammad Rifki, Sp.B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT HJ. BUNDA HALIMAH BATAM
FAKULTAS KEDOTERAN
UNIVERSITAS BATAM
2021
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Kav. Senjulung Baru
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Tgl Masuk RS : 19/12/2021 Pukul 10.00
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Jatuh dari motor

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS.Hj.Bunda

Halimah diantar dengan ambulan. Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah dibawa ke Puskesmas Kabil sebelum dibawa ke Rumah
Sakit. Pasien mengalami kecelakaan tunggal, pasien terjatuh dari
motor mogok yang ia kendarai sendiri dan pada saat itu motornya
sedang di dorong oleh suaminya dengan kecepatan 40km/jam, lalu
tiba-tiba pasien oleng di jalanan yang landai hingga terjatuh ke arah
kanan ke pinggiran aspal yang berpasir. Pasien mengatakan sebelum
terjatuh ia sempat mengerem motornya dan pada saat itu pasien
menggunakan helm. Kecelakaan ini terjadi di depan perumahannya
di Punggur. Pasien mengeluhkan susah membuka mulut, mual (-),
muntah(-), pusing (-).
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien berobat Umum
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

 Keadaan Umum : Tampak sakit berat

 Kesadaran : Compos mentis
 VAS : 9-10

 Tanda Vital : Tekanan Darah : 123/71 mmHg

Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,7
SpO2 : 99%
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit Ikterik (-), sianosis (-), ptekie (-), anemis (-), turgor baik

Kepala Normochepali

Mata Edema (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

Leher Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar difus(-)

Jantung S1-S2 reguler, takikardia, gallop (-), murmur (-)

Paru Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), whezing (-/-), krepitasi (-/-)

Abdomen Bentuk perut datar, simetris, benjolan (-), teraba massa (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, edema (-), abses (-), ulkus (-), Luka lecet pada lutut
kanan dan tungkai bawah kanan (+)
STATUS LOKALIS
LOOK
Terdapat luka lecet disertai edema pada Regio Orbitalis Dextra, Regio
Infaorbital Dextra, Regio Zygomatical Dextra, Regio Buccalis Dextra, Regio
Oralis dan pada Regio Mentalis.
FEEL
Luka teraba hangat (+), Nyeri tekan (+), Krepitasi (+) pada Regio Zygomatical Dextra.
STATUS LOKALIS
LOOK
Terdapat luka robek disertai edema pada Regio Oralis yaitu pada labia oris
superior internus dengan ukuran 1,2 cm x 0,1 cm x 0,5 cm yang sudah dijahit
dengan 1 jahitan dalam dan 3 jahitan luar.
FEEL
Nyeri tekan (+).
STATUS LOKALIS
LOOK
Terdapat luka memar dan lecet pada Regio Deltoidea Dextra.

FEEL
Nyeri tekan (+).
STATUS LOKALIS
LOOK
Terdapat luka lecet pada Regio Genus Anterior Dextra, Regio Cruralis
Anterior Dextra , Regio Dorsum Pedis dan pada Digitorum I Pedis Dextra.

FEEL
Nyeri tekan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hasil laboratorium Darah

Hematologi Darah
Rutin
Hemoglobin 14.0 12.0-16.0 g/dl
Hematokrit 39.6 37-43 %
Eritrosit 4.41 4.0-5.0 10^6/ul
Leukosit 15.7 5.0-10.0 10^3/ul
Trombosit 236 150-450 10^3/ul
MCV 89.9 82-92 fL
MCH 31.7 27-31 pg
MCHC 35.4 32-37 %

Kimia Klinik
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 110 <180 Mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Rongent Shoulder Joint Dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT-Scan Kepala
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT-Scan Kepala
 DIAGNOSIS
Cedera Kepala Ringan GCS 15 + Multipel Vulnus
Excoriasi + Close Fraktur Os Zygomaticum Dextra Fasialis
+ Contusio Shoulder Joint Dextra
TERAPI IGD
• Pembersihan Luka dengan Nacl 0,9%
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Citocolin 1 amp
• Inj. Omeprazole 1 amp
• Inj. Kliran 1 amp
• Inj. Dexketoprofen 1 amp
• Inj. Asam Traneksamat 1 gr
• Hecting 3 luar + 1 dalam
• Terpasang Neck Collar
• Bedrest, Head up 30 Derajat.