Au

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Asuhan Keperawatan Herpes Zoster

Fatmawasih 6160807200
Puti Widya Gravinta 616080720029
Yessi Sardha Natasya 6160807200

Institut Kesehatan Mitra Bunda Batam

Sarjana Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners
2022
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

1. Definisi
Herpes Zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela yg menyerang kulit dan mukosa,
infeksi, ini merupakan keaktifan virus yang terjadi setelah infeksi primer (ilmu penyakit kulit dan kelamin).
Herpes zoster adalah radang kulit akut yang bersifat khas seperti gerombolan vesikel unilateral, sesuai
dengan dermatomanya (persyarafannya). Infeksi ini dialami oleh seseorang yang tidak mempunyai
kekebalan terhadap varicella (misalnya seseorang yang sebelumnya tidak terinfeksi oleh varicella dalam
bentuk cacar air). (Smeitzer, Suzanne C.2001)
Menurut Purrawan Juradi, dkk (1982)  herpes zoster adalah radang kulit dengan sifat khasnya yaitu
terdapat vesikel yang tersusun berkelompok sepanjang persyarafan sensorik sesuai dengan dermatomnya dan
biasanya unilateral.
Menurut Arif Mansyur, herpes zoster (campak, cacar ular) adalah penyakit yang disebabkan infeksi virus
varicella. Zoster yang menyerang kulit dan mukosa infeksi ini merupakan reaktivitas virus yang terjadi setelah
infeksi primer kadang-kadang infeksi berlangsung sub kronis.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

2. Klasifikasi
Klasifikasi herpes zoster menurut Harahap,Marwali. 2000 adalah sebagai berikut:
1. Herpes zoster oftalmikus
Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri
yang menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetik
unilateral pada kulit. Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala
konstitusi seperti lesu, demam ringan. Gejala prodromal berlangsug 1 sampai 4 hari sebelum kelainan kulit
timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata, kelopak mata bengkak dan sukar dibuka.

Herpes zoster oftalmikus sinistra

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

2. Klasifikasi
2. Herpes zoster fasialis
Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang
menerima serabut saraf fasialis (N.VII), ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes zoster fasialis dekstra.

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

2. Klasifikasi
3. Herpes zoster brakialis
Herpes zoster brakialis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus brakialis yang
ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes zoster brakialis sinistra

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

2. Klasifikasi
4. Herpes zoster torakalis
Herpes zoster torakalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus torakalis yang
ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes zoster torakalis sinistra

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

2. Klasifikasi
5. Herpes zoster lumbalis

Herpes zoster lumbalis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus lumbalis yang
ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes zoster lumbalis

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

2. Klasifikasi
6. Herpes zoster sakralis

Herpes zoster sakralis merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus sakralis yang ditandai
erupsi herpetik unilateral pada kulit.

Herpes zoster sakralis dekstra.

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

3. Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti DNA, virus ini
berukuran 140-200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae. Berdasarkan sifat biologisnya seperti siklus
replikasi, penjamu, sifat sitotoksik dan sel tempat hidup laten diklasifikasikan kedalam 3 subfamili yaitu alfa, beta
dan gamma. VVZ dalam subfamili alfa mempunyai sifat khas menyebabkan infeksi primer pada sel epitel yang
menimbulkan lesi vaskuler. Selanjutnya setelah infeksi primer, infeksi oleh virus herpes alfa biasanya menetap
dalam bentuk laten didalam neuron dari ganglion. Virus yang laten ini pada saatnya akan menimbulkan
kekambuhan secara periodik. Secara in vitro virus herpes alfa mempunyai jajaran penjamu yang relatif luas
dengan siklus pertumbuhan yang pendek serta mempunyai enzim yang penting untuk replikasi meliputi virus
spesifik DNA polimerase dan virus spesifik deoxypiridine (thymidine) kinase yang disintesis di dalam sel yang
terinfeksi. (Harahap,Marwali. 2000)
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

4. Manifestasi Klinis
1. Gejala prodromal sistematik (demam, pusing, malese) maupun gejala prodomal lokal (nyeri otot tulang, gatal, pegal).

2. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel yang berkelompok, vesikel ini berisi cairan yang jernih
kemudian menjadi keruh (berwarna abu-abu) dapat menjadi pustule dan krusta. (Prof. dr. Adhi Juwanda, 199:107).

3. Gambaran yang khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan hampir selalu unilateral

Menurut daerah penyerangnya dikenal :

a) Herpes zosrter of oftalmikus : menyerang dahi dan sekitar mata

b) Herpes zosrter servikalis : menyerang pundak dan lengan

c) Herpes zosrter torakalis : menyerang dada dan perut

d) Herpes zosrter lumbalis : menyerang bokong dan paha.

e) Herpes zosrter sakralis : menyerang sekitar anus dan getalia

f) Herpes zosrter atikum : menyerang telinga.

(Prof.dr.Adhi Juwanda, 199:107)

 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
5. Patofisiologis
Pada episode infeksi primer, virus dari luar masuk ke tubuh hospes (penerima virus). Selanjutnya, terjadilah penggabungan virus
dengan DNA hospes, mengadakan multiplikasi atau replikasi sehingga menimbulkan kelainan pada kulit. Virus akan menjalar
melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam secara permanen dan bersifat laten.
Infeksi hasil reaktivasi virus varicella yang menetap di ganglion sensori setelah infeksi chickenpox pada masa anak – anak. Sekitar
20 % orang yang menderita cacar akan menderita shingles selama hidupnya dan biasanya hanya terjadi sekali. Ketika
reaktivasi virus berjalan dari ganglion ke kulit area dermatom.
Virus varicella zoster dapat aktif kembali bila pasien mengalami stres berlebih atau penurunan daya tahan tubuh misalnya badan
tidak dalam keadaan sehat. Ini disebut reaktivasi virus.
Biasanya virus varicella zoster pada herpes zoster menyerang bagian kulit, mukosa dan saraf di sebagian tubuh dan hanya satu sisi
tubuh (unilateral), kanan atau kiri, sesuai penjalaran dari ujung-ujung saraf. Ruam berkumpul sesuai dermatom saraf.
Herpes zoster dapat menular namun daya penularannya lebih lemah dibandingkan varicella simplex (cacar air). Penularan virus
varicella zoster berupa varicella simplex (cacar air) yang dapat berubah menjadi herpes zoster melalui proses reaktivasi virus.
Penularan herpes zoster dapat melalui kontak langsung dengan lesi kulit dan menyebar melalui udara dibarengi dengan daya tahan
tubuh menurun. Pada penyakit infeksi virus biasanya orang menjadi kurang sehat dan tidak ada nafsu makan sehingga daya
tahan tubuh makin rendah sehingga mudah terkena infeksi bakteri.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
6. Faktor Risiko

1) Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini akibat daya tahan tubuhnya melemah. Makin
tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula resiko terserang nyeri.
2) Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan leukimia. Adanya lesi
pada ODHA merupakan manifestasi pertama dari immunocompromised.
3) Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.
4) Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

7. Tanda dan Gejala

1) Gejala prodomal
a) Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodomal yang berlangsung selama 1 – 4 hari.
b) Gejala yang mempengaruhi tubuh : demam, sakit kepala, fatige, malaise, nusea, rash, kemerahan, sensitive, sore skin
( penekanan kulit), neri, (rasa terbakar atau tertusuk), gatal dan kesemutan.
c) Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus – menerus atau hilang timbul. Nyeri juga bisa terjadi selama erupsi kulit.
d) Gejala yang mempengaruhi mata; Berupa kemerahan, sensitive terhadap cahaya, pembengkakan kelopak mata. kekeringan mata,
pandangan kabur, penurunan sensasi penglihatan dan lain – lain.
2) Timbul erupsi kulit
e) Kadang terjadi limfadenopati regional
f) Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang dipersaraf ioleh satu ganglion sensorik. Erupsi dapat
terjadi di seluruh bagian tubuh , yang tersering di daerah ganglion torakalis.
g) Lesi dimulai dengan macula eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul – papul dan dalam waktu 12 – 24 jam lesi berkembang
menjadi vesikel. Pada hari ketiga berubah menjadi pastul yang akan mengering menjadi krusta dalam 7 – 10 hari. Krusta dapat
bertahan sampai 2 – 3 minggu kemudian mengelupas. Pada saat ini nyeri segmental juga menghilang
h) Lesi baru dapat terus muncul sampai hari ke – 4 dan kadang – kadang sampai hari ke 7
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

8. Komplikasi
Komplikasi herpes zoster menurut Bricker dkk, 2002 adalah sebagai berikut:
1) Neuralgia paska herpetic

Neuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan. Neuralgia ini dapat berlangsung selama
berbulan-bulan sampai beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10 - 15 % dengan
gradasi nyeri yang bervariasi. Semakin tua umur penderita maka semakin tinggi persentasenya.

2) Infeksi sekunder

Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi
H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering manjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.

3) Kelainan pada mata

Pada herpes zoster oftatmikus, kelainan yang muncul dapat berupa: ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioratinitis dan
neuritis optik.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

8. Komplikasi
Komplikasi herpes zoster menurut Bricker dkk, 2002 adalah sebagai berikut:
4) Sindrom Ramsay Hunt

Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka
(paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan
gangguan pengecapan.

5) Paralisis motoric

Paralisis motorik dapat terjadi pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat perjalanan virus secara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke
sistem saraf yang berdekatan. Paralisis ini biasanya muncul dalam 2 minggu sejak munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi
seperti: di wajah, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

9. Pemeriksaan Penunjang
Tes diagnostik untuk membedakan dari impetigo, kontak dermatitis dan herps simplex :
1. Tzanck Smear
- Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin,
Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai
multinucleated giant cells
- Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
- Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus
1. Kultur dari cairan vesikel dan tes antibodi: Pemeriksaan digunakan untuk membedakan diagnosis herpes virus
2. Immunofluororescent : mengidentifikasi varicella di sel kulit
3. Pemerikasaan mikroskop electron
4. Kultur virus
5. Identifikasi anti gen / asam nukleat VVZ
6. Deteksi antibody terhadap infeksi virus
7. Biopsi kulit, pemeriksaan histopatologis tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada
dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate. (Price, Sylvia Anderson. 2005 )
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

10. Penatalaksanaan Medis

Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik, jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik.Pada herpes
zoster oftalmikus mengingat komplikasinya diberikan obat antiviral atau imunostimulator. Obat-obat ini juga dapat diberikan pada penderita dengan
defisiensi imunitas.Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk Sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini-dininya untuk mencegah terjadinya
parasialis. ( Judith M. Wilkinson. 2006)
Terapi serng digabungkan dengan obat antiviral untuk mencegah fibrosis ganglion.Pengobatan topical bergantung pada stadiumnya. Jika masih
stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder bila erosit diberikan kompres
terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik.( Judith M. Wilkinson. 2006)
Karena infeksi HSV tidak dapat disembuhkan, maka terapi ditujukan untuk m e nge ndal i kan ge jal a dan m e nurunkan pe nge l uaran vi rus .
Obat antivirus analognukleosida merupakan terapi yang dianjurkan. Obat-obatan ini bekerja dengan menyebabkan deaktivasi atau
mengantagonisasi DNA polymerase HSV yang pada gilirannya menghentikan sintesis DNA dan replikasi virus.( Judith M. Wilkinson. 2006)
Tiga obat antivirus yang dianjurkan oleh petunjuk CDC 1998 adalak asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir. Obat antivirus harus dimulai
sejak awal tanda kekambuhan untuk mengurangi dan mempersingkat gejala. Apabila obat tertunda sampai lesi kulit muncul, maka gejala hanya
memendek 1 hari. Pasien yang mengalami kekambuhan 6 kali atau lebih setahun sebaiknya ditawari terapi supresif setiap hari yang dapat
mengurangi frekuensi kekambuhan sebesar 75%. Terapi topical dengan krim atau salep antivirus tidak terbukti efektif. Terapi supresif atau
profilaksis dianjurkan untuk mengurangi resiko infeksi perinatal dan keharusan melakukan seksioses area pada wanita yang positif HSV. Vaksin
untuk mencegah infeksi HSV-2 sekarang sedang diteliti.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Pengkajian
I. Biodata II. Biodata
A. Identitas Klien B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.T. Nama :Ny.A
Umur : 38 tahun. Umur :37 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki. Jenis Kelamin :Perempuan
Pekerjaan : Gojek Pekerjaan :Dosen.
Suku bangsa: Minang. Agama :Islam
Agama : Islam. Hub Keluarga :Istri
Pendidikan : SMK. Alamat : Sanjai Dalam Bukittinggi.
Alamat : Sanjai Dalam Bukittinggi.
Ruang Rawat : Ambun Suri L.t 1
Tgl Masuk : 14 Juni 2019
Tgl Pengkajian : 19 Juni 2019
Tgl Operasi : 15 Juni 2019
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
• Alasan Masuk
Klien masuk melalui IGD RSUD Dr.Ahmad Mochtar Bukittinggi pada hari Jumat tanggal 14 Juni 2019, dengan
keluhan kaki patah sebelah kanan dan luka di bagain kaki tersebut.

Riwayat Kesehatan

• Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 Juni 2019 jam 09.00 WIB klien mengatakan sudah 5 hari kakinya yang
patah sudah di operasi dan luka. Klien mengatakan nyeri menusuk dan panas di bagian kaki yang siap operasi dan
lamanya nyeri ±5 menit. Kaki klien tampak dibalut dengan tensocrepe dan ferbam di sebelah kanan. Dari observasi
klien tanpak meringis dan menahan nyeri, klien tanpak merasakan nyeri di bagian kaki sebelah kanan yang siap operasi
dengan skala nyeri 6, lmanya nyeri ±5 menit, luka tertutup perban, keadakan perban tanpak berdarah dan luka klien
terdapat luka lembab, dengan panjang luka ± 9 cm, kulit klien tanpak memerah di bagisn luka yang siap operasi dan
terasa panas. Klien beraktifitas dibantu keluarga. Klien tampak terpasang infus RL dengan 20 gtt/ menit.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
• Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama dengan hari ini, penyakit yang pernah di derita
penyakit mutaber.
• Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga klien mengalami riwayat penyakit patah tulang hipertensi, DM, dan penyakit
keturunan lainnya.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran :Compos Mentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
BB/TB :75 kg / 170cm
Tanda vital TD :120/70 mmHg
Suhu :36,8 ºC
Nadi :82 x/i
Pernapasan :20x/i
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Analisa Data
Data Penyebab Masalah
1.
DS : Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
• Klien mengatakan kaki yang patah siap di
operasi 5 hari yang lalu.
• Klien mengatakan nyeri di bagian kaki yang
siap di operasi.
DO :
• Klien tampak ada balutan dan ferban di
bagian kaki sebelah kanan. Keadaan
ferban tampak berdarah dan lembab.
• Klien tampak nyeri menusuk-nusuk
meringis kesakitan di luka siap operasi di
bagian kaki kanan, skala nyeri 6, dengan
lama ±5 menit.
• Skala nyeri 6 dan lamanya nyeri ± 5 menit.
• Klien tampak nyeri tiba-tiba.
• Klien tampak gelisah
 
• TD = 120/70 mmHg
• Nadi =82 x/i
• P = 20x/i
• Suhu= 36,8
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Analisa Data
Data Penyebab Masalah
2.
DS : Kerusakan Resiko
• Klien mengatakan kaki terasa panas bagian kaki yang Integritas Infeksi
patah atau bagian luka. Kulit
• Klien mengatakan kaki terasa bengkak
DO :
• luka klien tanpak panjang ±9 cm.
• Luka klien tanpak memerah dan terasa panas
• Klien tampak merasakan nyeri dan meringis kesakitan
saat di bersikan oleh petugas.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Analisa Data
Data Penyebab Masalah
3.
DS : Kerusakan Gangguan
• Klien mengatakan kaki patah sebelah kanan integritas struktur Mobilitas Fisik
siap di operasi. tulang
• Klien mengatakan susah beraktifitas.
DO :
• Klien tanpak di bantu saat beraktifitas.
• TD = 120/70
• Nadi =82x/i
• P = 20x/i
• Suhu= 36,8
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
2. Resiko Infeksi b.d Kerusakan Integritas Kulit
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan Integritas Struktur
Tulang
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN ATAU KRITERIA INTERVENSI
1. HASIL

Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri :

b.d Agen keperawatan selama 3 x 24
Pencedera jam, maka diharapkan tingkat
Fisik nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
Tingkat Nyeri
• Keluhan nyeri menurun (5)
• Gelisah menurun (5)
• Meringis menurun (5)
• Kesulitan tidur menurun (5)
• Pola tidur membaik (5)
Kontrol Nyeri
• Kemampuan mengunakan
teknik non-farmakologis
meningkat (5)
• Dukungan orang terdekat
meningkat (5)
• Pengunaan analgetik
menurun (5)
Penyembuhan Luka
• Pembentukan jaringan
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri,.
• Identifikasi nyeri.
• Identifikasi respon nyeri non verbal.
• Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri.
• Monitor efek samping penggunaan analgetik.
Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis.tarik napas dalam, kompres hanagat/dingin).
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri .
• Fasilitasi istirahat dan tidur.
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategy meredakan nyeri.
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
• Jelaskan strategi meredakan nyeri.
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
• Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN ATAU KRITERIA HASIL
2.
Resiko Setelah diberikan tindakan
Infeksi b.d keperawatan 3x 24 jam
Kerusakan diharapkan integritas kulit
Integritas meningkat dengan kriteri hasil :
Kulit Tingkat Nyeri
• Nyeri menurun (5)
• Kemerahan menurun (5)
• Bengkak menurun(5)
Integritas Kulit dan Jaringan
• Perfusi jaringan meningkat (5)
• Kerusakan jaringan menurun
(5)
• Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
• Nyeri menurun (5)
• Suhu kulit membaik (5)
INTERVENSI
Pencegahan Infeksi
Observasi
• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
• Batasi jumlah pengunjung.
• Berikan perawatan kulit pada area edema.
• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien.
• Pemberian teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.
Edukasi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
• Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.
• Ajarkan etika batuk.
• Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi.
• Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
• Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN ATAU KRITERIA INTERVENSI
3. HASIL

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi :

Mobilitas keperawatan selama 3 x 24
Fisik b.d jam, diharapkan mobilitas
Kerusakan fisik meningkat dengan
Struktur kriteria hasil:
Tulang • Pergerakan eksremitas
meningkat (5)
• Nyeri menurun (5)
• Kecemasan menurun (5)
• Gerakan terbatas
menurun (5)
• Identifikasi kebutuhan dilakukan pembidaian.(fraktur).
• Monitor bagian distal area cidera.
• Monitor adanya adanya pedarahan pada daerah cidera.
• Identifikasi material bidai yang sesuai.
Terapeutik
• Tutup luka terbuka dengan balutan.
• Atasi perdarahan sebalum bidai di pasang.
• Berikan bantalan pada bidai
• Imobilisasi sendi di atas dan dibawah area cidera
• Topang kaki menggunakan penyangga kaki
• Tempatkan ekstermitas yang cidera dalam posisi fungsional
• Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan
• Gunakan kedua tangan untuk menopang area cedera
• Gunakan kain gendong secara tepat
Edukasi
• Jelaskan tujuan langkah-langkah prosedur sebelum
pemasangan bidai
• Anjurkan membatasi gerak pada area cedera
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
1. Keperawatan Tahun / Jam

Nyeri akut b.d Rabu, 19 S:

Agen Juni 2019 • Klien mengatakan nyeri pada kaki yang
Pencedera selesai dioperasi
Fisik 08.00 1. Mengidentifikasi lokasi, • Klien mengatakan sudah bisa
karakteristik, durasi, frekuensi, mengendalikan nyeri
kualitas, intensitas nyeri O:
08.10 2. Mengidentifikasi nyeri • Klien masih tampak meringis kesakitan
08.20 3. Mengidentifikasi respon nyeri P : Nyeri dibagian kaki (bekas operasi)
non verbal 08.55 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
08.30 4. Mengidentifikasi faktor yang S : skala 6 (nyeri bahkan lebih)
memperberat dan R : Rasa nyeri berfokus pada satu titik
memperingan nyeri T : Menetap kurang lebih 5 menit
08.35 5. Mengontrol lingkungan yang • Klien tampak gelisah
memperberat rasa nyeri • TD = 120/70 mmHg
08.40 6. Memfasilitasi istirahat dan tidur • Nadi = 82x/i
08.45 7. Mempertimbangkan jenis dan • P = 20x/i
sumber nyeri dalam pemilihan • Suhu =36,8⁰C
strategi meredakan nyeri A : Nyeri akut belum teratasi
08.50 8. Menjelaskan strategi P : Intervensi dilanjutkan
meredakan nyeri
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
2. Keperawatan Tahun / Jam
Resiko Infeksi Rabu, 19 S:
b.d Juni 2019 • Klien mengatakan luka terasa panas
Kerusakan 09.05 1. Memonitor tanda dan gejala dan merah
Integritas infeksi local dan sistematik O:
Kulit 09.10 2. Membatasi jumlah pengunjung • Terdapat nyeri tekan di daerah kaki yang
09.15 3. Memberikan perawatan kulit luka dan luka tampak lembab
pada area edema • Luka klien tampak memerah
09.20 4. Mencuci tangan sebelum dan 10.00 • Luka klien tampak panjang kurang lebih
sesudah kontak dengan pasien 9 cm
dan lingkungan pasien A : Resiko infeksi belum teratasi
5. Menjelaskan tanda dan gejala P : Intervensi dilanjutkan
09.30 infeksi
09.40 6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
3. Keperawatan Tahun / Jam

Gangguan Rabu, 19 S:
Mobilitas Fisik Juni 2019 • Klien mengatakan setiap beraktifitas
b.d Kerusakan dibantu oleh keluarga
Struktur 10.30 1. Mengidentifikasi kebutuhan O:
Integritas Kulit
dilakukan pembidaian (fraktur) • Klien tampak di bantu oleh keluarga
10.35 2. Mengidentifikasi material bidai setiap beraktifitas
yang sesuai • Klien tampak susah beraktifitas
10.40 3. Menutup luka terbuka dengan • TD = 120/70 mmHg
balutan • P = 20x/i
10.50 4. Mengatasi perdarahan sebelum • Suhu = 36,8⁰C
bidai dipasang A : Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
10.55 5. Memberikan bantalan pada P : Intervensi dilanjutkan
bidai
11.00 6. Menempatkan ekstermitas yng 12.00
cidera dalam posisi fungsional
11.10 7. Memasang bidai pada posisi
tubuh seperti saat di temukan
11.25 8. Mendorong kedua tangan untuk
menopang area cedera
11.30 9. Menggunakan kain gendong
secara tepat
11.35 10. Menjelaskan tujuan dan
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
1. Keperawatan Tahun / Jam

Nyeri akut b.d Kamis, 20 S:

Agen Juni 2019 • Klien mengatakan masih nyeri pada
Pencedera kaki yang luka selesai operasi tapi
Fisik 08.30 1. Mengidentifikasi lokasi, sudah berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, • Klien mengatakan sudah bisa
kualitas, intensitas nyeri mengendalikan nyeri
08.40 2. Mengidentifikasi nyeri O:
08.45 3. Mengidentifikasi respon nyeri • Klien masih tampak meringis kesakitan
non verbal 09.30 P : Nyeri dibagian kaki (bekas operasi)
08.50 4. Mengidentifikasi faktor yang Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
memperberat dan S : skala 4 (nyeri sedikit lebih)
memperingan nyeri R : Rasa nyeri berfokus pada satu titik
08.55 5. Mengontrol lingkungan yang T : ilang timbul
memperberat rasa nyeri • Keadaan luka tampak bersih
09.00 6. Memfasilitasi istirahat dan tidur • Klien sudah tampak tenang
09.10 7. Mempertimbangkan jenis dan • Klien tampak sudah nyaman
sumber nyeri dalam pemilihan • TD = 110/80 mmHg
strategi meredakan nyeri • Nadi = 80x/i
09.20 8. Menjelaskan strategi • P = 20x/i
meredakan nyeri • Suhu =36,8⁰C
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
2. Keperawatan Tahun / Jam
Resiko Infeksi Kamis , 20 S:
b.d Juni 2019 • Klien mengatakan luka terasa panas
Kerusakan 09.40 1. Memonitor tanda dan gejala tetapi sudah berkurang
Integritas infeksi local dan sistematik O:
Kulit 09.45 2. Membatasi jumlah pengunjung • Terdapat nyeri tekan di daerah kaki yang
09.50 3. Memberikan perawatan kulit luka
pada area edema • Luka klien tampak memerah berkurang
10.05 4. Mencuci tangan sebelum dan 10.25 A : Resiko infeksi teratasi sebagian
sesudah kontak dengan pasien P : Intervensi dilanjutkan
dan lingkungan pasien
5. Menjelaskan tanda dan gejala
10.15 infeksi
10.20 6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
3. Keperawatan Tahun / Jam

Gangguan Kamis, 20 S:
Mobilitas Fisik Juni 2019 • Klien mengatakan masih dibantu oleh
b.d Kerusakan keluarga setiap beraktifitas
Struktur 12.00 1. Mengidentifikasi kebutuhan O:
Integritas Kulit
dilakukan pembidaian (fraktur) • Klien tampak di bantu oleh keluarga
12.05 2. Mengidentifikasi material bidai setiap beraktifitas
yang sesuai • Klien tampak susah beraktifitas
12.10 3. Menutup luka terbuka dengan • TD = 110/80 mmHg
balutan • P = 20x/i
12.20 4. Mengatasi perdarahan sebelum • Suhu = 36,8⁰C
bidai dipasang A : Gangguan Mobilitas Fisik teratasi
12.25 5. Memberikan bantalan pada Sebagian
bidai P : Intervensi dilanjutkan
12.30 6. Menempatkan ekstermitas yng 13.10
cidera dalam posisi fungsional
12.40 7. Memasang bidai pada posisi
tubuh seperti saat di temukan
12.45 8. Mendorong kedua tangan untuk
menopang area cedera
12.50 9. Menggunakan kain gendong
secara tepat
12.55 10. Menjelaskan tujuan dan
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
1. Keperawatan Tahun / Jam

Nyeri akut b.d Jumat, 20 S:

Agen Juni 2019 • Klien mengatakan masih terasa nyeri
Pencedera pada kaki yang luka
Fisik 08.30 1. Mengidentifikasi lokasi, • Klien mengatakan nyeri sudah jauh
karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang dari hari sebelumnya
kualitas, intensitas nyeri • Klien mengatakan sudah bisa
08.35 2. Mengidentifikasi nyeri mengontrol nyeri
08.40 3. Mengidentifikasi respon nyeri O:
non verbal 09.20 • Klien masih tampak meringis kesakitan
08.45 4. Mengidentifikasi faktor yang P : Nyeri dibagian kaki (bekas operasi)
memperberat dan Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
memperingan nyeri S : skala 2 (nyeri hanya sedikit)
08.50 5. Mengontrol lingkungan yang R : Rasa nyeri berfokus pada satu titik
memperberat rasa nyeri T : ilang timbul
08.55 6. Memfasilitasi istirahat dan tidur • Klien tampak agak tenang
09.10 7. Mempertimbangkan jenis dan • TD = 120/70 mmHg
sumber nyeri dalam pemilihan • Nadi = 82x/i
strategi meredakan nyeri • P = 20x/i
09.15 8. Menjelaskan strategi • Suhu =36,8⁰C
meredakan nyeri A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
2. Keperawatan Tahun / Jam
Resiko Infeksi Jumat, 20 S:
b.d Juni 2019 • Klien mengatakan luka sudah tidak
Kerusakan 09.30 1. Memonitor tanda dan gejala terasa panas
Integritas infeksi local dan sistematik • Klien mengatakan sudah nyaman
Kulit 09.35 2. Membatasi jumlah pengunjung O:
09.40 3. Memberikan perawatan kulit • Terdapat nyeri tekan di daerah kaki yang
pada area edema luka
10.00 4. Mencuci tangan sebelum dan 10.30 • Luka klien sudah tidak tampak memerah
sesudah kontak dengan pasien A : Masalah resiko infeksi teratasi
dan lingkungan pasien P : Intervensi dilanjutkan
5. Menjelaskan tanda dan gejala
10.10 infeksi
10.20 6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari / Tgl / Implementasi Jam Evaluasi
3. Keperawatan Tahun / Jam

Gangguan Rabu, 19 S:
Mobilitas Fisik Juni 2019 • Klien mengatakan masih dibantu
b.d Kerusakan keluarga saat beraktifitas
Struktur 10.50 1. Mengidentifikasi kebutuhan • Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas
Integritas Kulit
dilakukan pembidaian (fraktur) sendiri
10.55 2. Mengidentifikasi material bidai O:
yang sesuai • Klien tampak di bantu oleh keluarga
11.05 3. Menutup luka terbuka dengan setiap beraktifitas
balutan • Klien tampak susah beraktifitas
11.10 4. Mengatasi perdarahan sebelum • TD = 120/70 mmHg
bidai dipasang • P = 20x/i
11.15 5. Memberikan bantalan pada • Suhu = 36,8⁰C
bidai A : Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi
11.25 6. Menempatkan ekstermitas yng 12.00 P : Intervensi dilanjutkan
cidera dalam posisi fungsional
11.30 7. Memasang bidai pada posisi
tubuh seperti saat di temukan
11.35 8. Mendorong kedua tangan untuk
menopang area cedera
11.40 9. Menggunakan kain gendong
secara tepat
11.45 10. Menjelaskan tujuan dan
 Au
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Sep Oct Nov Dec
g

TERIMA KASIH