Presentasi Kasus

• Seorang pria berusia 49 tahun dirawat di rumah sakit ini setelah ditemukan di luar ruangan pada awal musim gugur
dengan keadaan pingsan, diikuti dengan peningkatan agitasi. Pada sore hari masuk, pasien ditemukan bersandar ke
dinding, tidak responsif.

• Bersamanya ada sebotol cairan keruh yang setengah terisi dengan kemungkinan pecahan pil, serta botol obat resep,
terdiri dari trazodone (1 dari 28 pil tersisa) dan risperidone, buspirone, dan loratadine (masing-masing dengan seluruh
pil).
• Pada pemeriksaan pasien di lapangan:
 Skor Glasgow Coma Scale (GCS) adalah 4. Pasien membuka matanya sebagai respons terhadap rangsangan nyeri
tetapi tidak bergerak atau membuat suara apa pun.
 Tekanan darah 108/67 mm Hg
 Nadi 90 kali per menit dan teratur
 Frekuensi napas 10 kali per menit,
 Saturasi oksigen 97%.
 Kulitnya merah muda, hangat, dan kering,
 Diameter pupil 3 mm, bulat, dan reaktif terhadap cahaya;
 Kadar glukosa darah kapiler adalah 108 mg/dL.
 Oksigen (dengan kecepatan 15 liter per menit, diberikan melalui NRM)
 Elektrokardiogram (EKG) normal

• Nalokson diberikan, tanpa perbaikan status mental.

• Pasien dibawa ke rumah sakit dengan ambulans.

• Riwayat pasien, yang diperoleh dari catatan medisnya didapatkan:
 Penggunaan narkoba (kokain, opiat, dan benzodiazepin),
 Kecemasan, depresi dengan beberapa upaya bunuh diri,
 Infeksi virus hepatitis C,
 Kemungkinan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
 Riwayat obat-obatan saat ini selain yang ditemukan bersamanya tidak diketahui,
 Tidak ada riwayat alergi yang diketahui,
 Merokok,
 Tunawisma dan dipenjara di masa lalu,
 Pernah bercerai dan memiliki anak-anak yang sudah dewasa; keadaan hidupnya saat ini tidak diketahui.
• Pemeriksaan pasien di Unit Gawat Darurat:
 Skor Glasgow Coma Scale (GCS) adalah 8. pasien dapat menggerakkan lengan dan kakinya dan membuka
matanya sebagai respons terhadap rangsangan nyeri, tetapi ia tidak dapat mengikuti perintah atau berbicara;
 Tekanan darah 108/67 mm Hg
 Nadi 88 kali per menit dan teratur
 Frekuensi napas 15 kali per menit,
 Saturasi oksigen 97% udara ambien.
 Kulitnya merah muda, hangat, dan kering,
 Diameter pupil 3 mm, bulat, dan cepat reaktif 2mm terhadap cahaya;
 Suara napas paru normal, suara jantung normal, abdomen supel.
 Elektrokardiogram (EKG) irama sinus dengan kecepatan 86 denyut per menit, dengan bukti pembesaran biatrial
dan dengan interval PR 128 msec, interval QRS 104 msec, interval QT 386 msec, dan interval QT (QTc) 461 mdtk.
 • Hasil Tes Lainnya :
Hasil Pemeriksaan Penunjang

• Hitung darah lengkap : Normal

• Kadar kalium darah : Normal
• Kadar fosfor darah : Normal
• Analisis urin :
 pH : 5,5
 Berat jenis : 1,008
 Dipstick : Normal
• Skrining toksisitas darah:
 Trazodone : 1826 gr/ltr (rentang terapeutik, 800 -
1600)
 Meta-chlorophenylpiperazine (MCPP) : Positif
 Venlafaxine : Positif
• Empat jam setelah di IGD, pasien muntah kemudian diberikan Magnesium.

• Pasien mengalami somnolen intermiten bergantian dengan periode peningkatan agitasi dan meronta-ronta anggota badan,
pasien non-verbal dan tidak dapat mengikuti perintah. Lorazepam dosis rendah untuk agitasi dan normal saline
diberikan.

• Dilakukan pemasangan kateter urin

 Diferensial Diagnosis

Penemuan Pertama

Pasien adalah seorang pria paruh baya yang ditemukan bersandar pada dinding di luar ruangan pada musim gugur. Tanda-tanda vitalnya
normal tetapi dia mengalami obtundasi, dengan skor GCS 4. Botol resep dan botol setengah berisi cairan keruh yang tidak diketahui ada di
sebelahnya.

• Botol pil tidak hanya memberikan nama pasien dan informasi kontak untuk apotek dan penyedianya, tetapi juga menunjukkan riwayat
depresi, kecemasan, insomnia.

• Kulit merah muda, kulit kering dan saturasi oksigen normal adalah ciri-ciri keracunan karbon monoksida. tetapi ini adalah diagnosis
yang tidak mungkin karena pasien ditemukan di luar ruangan.

• Kulit merah muda dan kering juga bisa menjadi manifestasi overdosis antikolinergik tetapi biasanya terjadi bersamaan dengan
midriasis dan EKG abnormal.
• Overdosis trazodone tanpa adanya konsumsi zat lain jarang mengancam jiwa atau mengakibatkan cedera permanen.
Kematian terkait dengan konsumsi trazodone terisolasi terutama disebabkan oleh aritmia jantung karena pemanjangan interval
QTc atau oleh perkembangan sindrom serotonin dengan kegagalan multiorgan.
Presentasi di Departemen Kedaruratan

Penilaian di unit gawat darurat dimulai dalam waktu satu jam setelah kontak pertama.

Setelah 45 menit, pasien menjadi agresif dan gelisah, membutuhkan pengekangan mekanis dan sedasi.

Perkembangan yang cepat dari obtundasi ke agitasi.

• Ensefalitis, terutama yang disebabkan oleh virus herpes simpleks, dapat menyebabkan perubahan perilaku dan agitasi,
meskipun gejala ini biasanya disertai dengan demam.
• Pembalikan overdosis narkotik secara tiba-tiba. Namun, nalokson sebelumnya tidak menghasilkan efek apa pun.
● Asidosis metabolik anion-gap tinggi
Skrining Toksikologi
● Trazodone, MCPP, dan venlafaxine terdeteksi pada skrining toksikologi.

● Meta-chlorophenylpiperazine (MCPP) adalah metabolit aktif trazodone dengan efek neurokimia kompleks yang mirip dengan
yang disebabkan oleh halusinogen 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA, atau "ekstasi").

MCPP dapat menyebabkan disforia, kecemasan, dan panik, serta menggigil, peningkatan denyut jantung, dan peningkatan
ukuran pupil.

● Overdosis venlafaxine dapat menyebabkan depresi sistem saraf pusat dan menginduksi sindrom serotonin. Hipoglikemia dan
rhabdomyolysis adalah konsekuensi metabolik dari overdosis venlafaxine; takikardia dan hipertensi sering terjadi, dan
pemanjangan QTc.
7,5 Jam setelah Presentasi

• Pasien ini memiliki acidemia (pH 7,23) dan PCO2 rendah

(22 mm Hg), dengan asidosis metabolik dan kompensasi
pernapasan yang sesuai.

• Peningkatan serum anion gap, dari 21 menjadi 34 mmol per

liter, dan penurunan kadar bikarbonat serum, dari 23,9
menjadi 8,3 mmol per liter. Perubahan kadar bikarbonat
serum lebih besar daripada perubahan anion gap,
menunjukkan asidosis metabolik non-anion gap bersamaan.

• Skrining untuk toksisitas salisilat dan asetaminofen adalah

negatif.
10 Jam setelah Presentasi

Peningkatan dalam serum anion gap, dari 34 menjadi 35 mmol

per liter, dan penurunan lebih lanjut pada level bikarbonat
serum, dari 8,3 menjadi 5,7 mmol per liter.

Penurunan kadar bikarbonat serum yang lebih besar dari

kenaikan anion gap menunjukkan asidosis metabolik non-anion
gap tambahan yang kemungkinan besar disebabkan oleh infus
saline.
 Ringkasan

• Kesenjangan osmolal menunjukkan bahwa pasien telah

menelan alkohol, seperti propilen glikol atau etilen glikol.
● Etilen glikol memiliki efek memabukkan yang mirip dengan etanol dan dimetabolisme oleh alkohol dehidrogenase.

● Etilen glikol tidak diperiksa secara rutin dalam pemeriksaan toksikologi serum. Metabolit etilen glikol memiliki struktur yang
mirip dengan laktat dan oleh karena itu dapat disalahartikan pada tes laboratorium.

● Hasil tes laboratorium yang diperoleh dari waktu ke waktu menunjukkan:

 Perkembangan asidosis metabolik anion-gap yang memburuk
 Peningkatan kadar laktat
 Peningkatan osmolalitas serum
 Hasil negatif dari skrining toksikologi untuk alkohol lain;

Temuan ini menjadikan konsumsi etilen glikol sebagai pertimbangan diagnostik utama.
 Diagnosa Klinis

Konsumsi etilen glikol.

Overdosis trazodone
Asidosis metabolik dengan anion-gap tinggi dan peningkatan osmolal serum karena konsumsi etilen
glikol.
Diskusi Patologis
• Spesimen yang dikumpulkan kira-kira 10 jam setelah presentasi dikirim ke
laboratorium referensi luar dengan uji kromatografi gas yang mampu
mendeteksi etilen glikol.

• Spesimen ini mengungkapkan tingkat etilen glikol 351 mg per desiliter (nilai
toksik, 20 mg per desiliter).

• Pemeriksaan sedimen sampel urin yang dikumpulkan sekitar 12 jam setelah

presentasi mengungkapkan kristal kalsium oksalat.

• Etilen glikol dimetabolisme menjadi asam oksalat, yang mengikat kalsium,

menyebabkan kristaluria kalsium oksalat. Kristal kalsium oksalat urin
umumnya terkait dengan toksisitas etilen glikol.
 Follow-Up

• Mengingat kecurigaan klinis kami bahwa konsumsi etilen glikol adalah diagnosis yang mungkin, kami dengan cepat memulai
pengobatan dengan bikarbonat dan fomepizole intravena.

• Pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif, di mana pasien diintubasi untuk perlindungan jalan napas dan menjalani
hemodialisis darurat. Dia diekstubasi tanpa komplikasi setelah 2 hari dan tidak mengalami gagal ginjal.

• Fomepizole dilanjutkan selama 4 hari, sampai etilen glikol tidak terdeteksi; pasien kemudian dipindahkan ke layanan
psikiatri untuk perawatan lanjutan.
• Selama sisa masa tinggalnya di rumah sakit, pasien menerima terapi elektrokonvulsif, dan baik pasien maupun
penyedianya mencatat perbaikan klinis. Sayangnya, pasien tidak kembali untuk sesi terapi kejang listrik yang
dijadwalkan setelah keluar dan mangkir sampai musim dingin, ketika pasien kembali ke unit gawat darurat dengan ide
bunuh diri.

• Pasien tinggal di “sober house” (fasilitas untuk orang yang pulih dari penyalahgunaan zat) tetapi mulai menggunakan
kokain dan heroin. Sejak kunjungan itu, catatannya menunjukkan kunjungan tambahan ke unit gawat darurat untuk ide
bunuh diri dan rawat inap psikiatri intermiten.
TERIMA KASIH