ASUHAN KEPERAWATAN

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

KOMPETENSI MATERI CASES

MENU UTAMA

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

KOMPETENSI MATERI CASES

MENU UTAMA

Kompetensi Dasar : Mengetahui tahap-tahap dalam proses keperawatan

MATERI INDIKATOR

Materi Pokok :  Mengetahui proses pengkajian

Proses keperawatan  Menjelaskan tentang proses pengkajian
 Mampu mendokumentasikan tentang proses pengkajian
 Mengetahui proses diagnosa keperawatan
Sub Materi Pokok :  Menjelaskan tentang proses diagnosa keperawatan
 Pengkajian  Mampu mendokumentasikan tentang proses diagnosa
 Diagnosa keperawatan
keperawatan  Mengetahui proses perencanaan
 Menjelaskan tentang proses perencanaan
 Perencanaan  Mampu mendokumentasikan tentang proses perencanaan
 Pelaksanaan  Mengetahui proses pelaksanaan
 Evaluasi  Menjelaskan tentang proses pelaksanaan
 Mampu mendokumentasikan tentang proses pelaksanaan
 Mengetahui proses evaluasi
 Menjelaskan tentang proses evaluasi
 Mampu mendokumentasikan tentang proses evaluasi

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah suatu pendekatan dlm
pemecahan masalah, sehingga perawat dapat
merencanakan dan memberikan asuhan
keperawatan.
Tahapannya :
1. PENGKAJIAN

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. PERENCANAAN

4. PELAKSANAAN

5. EVALUASI

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

.
DEFINISI PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan langkah pertama

dari proses keperawatan dg
menggumpulkan data-data yg akurat dr
klien sehingga akan diketahui berbagai
permasalahan yg ada.

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

.
DEFINISI Lanjutan ....
Kriteria pengkajian keperawatan:
1. Pengumpulan data : anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
2. Sumber data : klien, keluarga, orang terkait, tim kesehatan,
rekam medis dan catatan lainnya
3. Data yg dikumpulkan : lengkap, akurat, nyata dan relevan
4. Respon pasien thd terapi yg diberikan
5. Harapan pasien thd tingkat kesehatan optimal
6. Resiko tinggi masalah-masalah yg mungkin terjadi
7. Data terkumpul difokuskan untuk mengidentifikasi :
 Status kesehatan masa lalu
 Status kesehatan saat ini
 Status biologis-psikologis-sosial-spiritaual pasien

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

.
TAHAPAN PENGKAJIAN

TAHAPAN
PENGKAJIA
N

Pegumpulan Identifikasi
data Validasi data pola/masalah

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

.
TAHAPAN PENGKAJIAN PENGUMPULAN DATA

Upaya untuk mendapatkan data yg dapat digunakan

sebagai informasi tentang klien. Data meliputi
BIO-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL.
CARA PENGUMPULAN DATA :
1. Wawancara : klien, keluarga, orang
terdekat (5W1H)
2. Observasi (pengamatan visual)
3. Konsultasi kpd ahli/spesialis u yg
mengalami gangguan
4. Pemeriksaan fisik head to toe  IPAP
(inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
5. Pemeriksaan penunjang/diagnostik

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

.
TAHAPAN PENGKAJIAN VALIDASI DATA

Upaya untuk memberikan justifikasi pd data yg telah

dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data
subjektif dan objektif yg didapatkan dari berbagai
sumber berdasarkan nilai normal u/ diketahui
kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentag
data yg ada.

DS DO

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

.
TAHAPAN PENGKAJIAN DS DO

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

TAHAPAN PENGKAJIAN IDENTIFIKASI POLA/MASALAH

Merupakan kegiatan terakhir dr tahap pengkajian

setelah dilakukan validasi data dg mengidentifikasi
pola atau masalah dr pengkajian.

!
Keakuratan saat memberi asuhan keperawatan kpd klien sangat
bergantung pd kemampuan anda dlm mengidentifikasi dan
mendiagnosis masalah atau resiko secara tepat

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian

PENGKAJIAN:DOKUMENTASI

JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN

1. Dokumentasi Pengkajian Awal (Initial Assasement)
Dokumentasi pengkajian yg dilakukan ketika pasien masuk RS
berupa data dasar sbg sumber data dlm pemberian asuhan
keperawatan.
2. Dokumentasi Pengkajian Lanjutan (On Going Assasement)
Dokumentasi ulang sebagai pengembangan data dasar, dilakukan
untuk melengkapi data yg ada dan mendukung u/ identifikasi
masalah klien.
3. Dokumentasi Pengkajian Ulang (Reassasement)
Dokumentasi thd pengkajian yg didapat dari informasi selama
evaluasi, dlm hal ini perawat mengevaluasi kemajuan data thd
masalah klien yg sudah ditemukan.

Anim Hadi Susanto 08563559009

 DOKUMENTASI
FORMAT PENGUMPULAN DATA
(disesuaikan dg format pengumpulan data keperawatan)

A. Identitas
(pasien & penanggung)

B. Riwayat Kesehatan
(keluhan utama masuk RS, pengkajian, penyakit sekarang, penyakit
sebelumnya, dan penyakit keluarga)

C. Pola Kebisaan Pasien

(bernafas,makan & minum, eliminasi, gerak & aktivitas, istirahat & tidur,
kebersihan diri, pengaturan suhu tubuh, rasa nyaman, rasa aman, data sosial,
prestasi & produktivitas, rekreasi, belajar, ibadah)

D. Pemeriksaan Fisik
(keadaan umum,kepala, mata, hidung, telinga, mulut, leher, thorax, abdomen,
genitalia, anus, ektremitas)

E. Pemeriksaan Penunjang
(pemeriksaan laboratorium, radiologis, dll…….
Anim Hadi Susanto 08563559009
 DOKUMENTASI
Contoh
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
Tn….(inisial) dengan …(dx medis)
Di Ruang…..RSU…..
Tanggal…...s/d…….
PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data (disesuaikan dg format pengumpulan data keperawatan)
B. Analisa Data
Analisa Data Pasien Tn…dengan …..
Di Ruang….RSU…..Tanggal….
Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

C. Rumusan Masalah Keperawatan

D. Analisa Masalah
P :…………………
E:………………….
S:………………….
Proses terjadinya:
Akibat jika tidak ditanggulangi:
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : DEFINISI
Lanjutan ....

Potter & Perry (1997)

Dx keperawatan ad/ pernyataan yg menguraikan
respon aktual atau potensial klien terhadap
masalah kesehatan di mana perawat memiliki
wewenang dan kompetensi untuk mengatasinya

Carpenito dan Moyet (2007)

Dx keperawatan ad/ suatu pernyataan klinik yg
menjelaskan tentang respons individu, keluarga
atau masyarakat thd masalah kesehatan/proses
kehidupan baik aktual atau potensial.

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : DEFINISI Lanjutan ....

 Diagnosis keperawatan ini dapat memberikan dasar
pemilihan intervensi
 Yg dibutuhkan dlm penyusunan dx keperawatan :
1. Kemampuan dlm memahami beberapa masalah keperawatan
2. Faktor yg menyebabkan masalah
3. Batasan karakteristiknya
4. Ukuran normal dari masalah tersebut
5. Kemampuan dlm menangani masalah
6. Berpikir kritis
7. Kesimpulan dari masalah

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : TUJUAN

1. Mengidentifikasi masalah yg dialami klien, adanya respon

klien thd status kesehatan atau penyakit klien
(mengidentifikasi problem)
2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah (mengidentifikasi etiologi)
3. Mengidentifikasi keadaan klien termasuk kemampuan klien
untuk mencegah keadaan atau menyelesaikan masalah
yang dialaminya (mengidentifikasi tanda dan gejala)

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : JENIS 1. Diagnosa Aktual

Carpenito dan Moyet (2007)

• Diagnosis keperawatan aktual merupakan masalah
yang sudah terjadi dan ditandai dengan karakteristik
mayor (tanda dan gejala).

Nanda 2011
• Diagnosis keperawatan aktual adalah penyajian
keadaan klinis yg telah divalidasi melalui batasan
karakteristik mayor yg telah diidentifikasi.

Rumus dx Aktual = P+E+S

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : JENIS 1. Diagnosa Aktual

Contoh Diagnosa Aktual

1. Kekurangan volume cairan tubuh b/d output yang berlebihan yang

ditandai dengan klien mengatakan hari ini muntah 5 kali, klien
mengatakan dari pagi sampai sore hari ini sudah 8x buang air besar
dengan tinja berupa cairan, turgor kulit klien buruk (kembali dalam 5
detik), klien tampak lemas, mukosa bibir klien kering.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya kerusakan jaringan

paru, akumulasi sekret , yang ditandai dengan.......
DS :…………
DO:…………

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : JENIS 2. Diagnosa Resiko/Resti

Nanda 2011
• Diagnosis keperawatan resiko/resti adalah
keputusan klinis tentang individu , keluarga atau
komunitas yang sangat rentan mengalami
masalah kesehatan dibandingkan dengan
individu atau kelompok lain ada situasi yng
hampir sama (masalah belum terjadi)

Harus diingat
• Validasi untuk menunjang diagnosa resiko/resti
adalah faktor resiko yang memperlihatkan
keadaan dimana kerentanan terhadap terjadinya
masalah
• Dx keperawatan resiko tidak mempunyai batasan
karakteristik
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : JENIS 2. Diagnosa Resiko/Resti

Contoh Diagnosa Resiko/Resiko Tinggi

1. Resiko kerusakan integritas kulit b/d diare terus menerus yg ditandai

dengan……
DS:…………….
DO:……………

2. Resiko hiperglikemia (peningkatan kadar gula dalam darah) b/d penurunan

jumlah insulin yg ditandai dengan.......
DS :…………
DO:………..

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : DOKUMENTASI

 Dokumentasi diagnosa keperawatan merupakan

pencatatan tentang keadaan klinis dari respon individu,
keluarga, dan masyarakat terhadap masalah kesehatan
atau proses kehidupan baik aktual maupun potensial

 Tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan :

1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yg dapat
dimengerti.
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada
pengkajian
3. Mengetahui perkembangn keperawatan
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pengkajian diagnosa perencanaan pelaksanaan evaluasi kasus

DIAGNOSA : DOKUMENTASI

Lanjutan….
Metode dokumentasi diagnosa keperawatan :
1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status
kesehatan pasien
2. Masalah yg dialami klien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata “berhubungan dengan”
3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudin
dilanjutkan dengan tanda dan gejala (symptom) yang
dihubungkan dengan kata “ditandai dengan”
4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan
5. Gunakan bahasa yg tidak memvonis

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

peren
PERENCANAAN : DEFINISI

Perencanaan adalah bagian dr tahap proses keperawatan

yg meliputi tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil,
penetapan rencana tindakan yang akan diberikan
kepada klien untuk memecahkan masalah yg dialami
klien serta rasional dari masing-masing rencana
tindakan yg akan diberikan.

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

PERENCANAAN : TUJUAN

Tujuan Rencana Keperawatan :

1. Pengaturan thd informasi yg didapat dr klien untuk menyelesaikan
masalah yang ditemukan.
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan klien untuk
menyelesaikan masalah yg ditemukan
3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan terhadap
penyelesaian masalah yg ditemukan.

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

PERENCANAAN : JENIS

• Ad/ rencana • Ad/ rencana keperawatan

Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan
keperawatan dimana dimana aktivitas
aktvitas keperawatan yg keperawatan dilakukan
dilaksanakan atas kerjasama dengan

Kolaboratif
berdasarkan inisiatif pihak lain atau tim
Mandiri

perawat itu sendiri dg kesehatan lainya (dokter,

dasar pengetahuan dan fisiotherapi,
ketrampilan yg sudah radiographer,nutrisi, dll)
dimilikiu • Ex : Kolaborasi dg dokter
• Ex: Timbang BB klien dlm pemberian antibiotik :
amoxilin 500 mg 3x1 tab
tiap 3 kali sehari (pukul 08.00, 16.00,
24.00)
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

PERENCANAAN : KARAKTERISTIK

Karakteristik Rencana AsKep :

1. Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah (rasional)
2. Berdasarkan kondisi klien
3. Digunakan untuk menciptakan situasi yg aman
atau therapeutik
4. Menciptakan situasi pengajaran
5. Menggunakan sarana-prasarana yg sesuai

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

PERENCANAAN : KRITERIA

Menetapkan prioritas rencana tindakan

berdasarkan prioritas masalah

Menuliskan tujuan dan kriteria hasil

Rencana tindakan yang akan diberikan

kepada pasien di tulis secara spesifik, jelas
dan dapat diukur

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

Menetapkan prioritas rencana tindakan

berdasarkan prioritas masalah

Dalam hal ini perawat harus mampu mengidentifikasi respon pasien yg

aktual dan potensial sehingga memerlukan suatu tindakan yang lebih
dahulu untuk dilakukan sesuai dengan masalah yag memerlukan
penanganan yang paling utama.

Cara menentukan prioritas masalah :

1. Hirarki kebutuhan Maslow (fisologis-rasa aman-cinta dan
mencintai-harga diri-aktualisasi diri.
2. Kegawatan dari masalah (ancaman kehidupan atau ancaman
kesehatan) ----> A-B-C
3. Tingkat masalah (aktual-resiko-potensial-sejahtera-sindrom)
4. Keinginan pasien

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

Tujuan & Kriteria

Hasil
1. TUJUAN PERAWATAN
Pedoman dalam penulisan tujuan perawatan adalah berdasarkan
SMART :
 S : Spesifik (tidak menimbulkan arti ganda)
 M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan
ataupun dicium)
 A : Achievabe (dapat dicapai)
 R: Reasonable (dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah)
 T : Time (punya batasan waktu yang jelas)

Contoh :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam , masalah
gangguan integritas kulit dapat teratasi.
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

Tujuan & Kriteria

Hasil
1. KRITERIA HASIL
kriteria hasil merupakan standart evaluasi yg merupakan
gambaran tentang faktor-faktor yg dapat memberi petunjuk
bahwa tujuan telah tercapai.
Ciri-ciri Kriteria Hasil ;
1. Berhubungan dg tujuan perawatan yg telah ditetapkan
2. Memungkinkan untuk dicapai
3. Bersifat spesifik, konkrit dan dapat diukur
4. Jika menggunakan kata :normal, baik dll" maka harus diikuti
dengan nilai dan ukuranya
Contoh :
- CRT (cafilary reffil time ) normal : < 3 dtk
- suhu tubuh normal (36,8-37, 4OC)
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

Penulisan Rencana
Tindakan
Dalam penulisan rencana tindakan harus spesifik, jelas dan dapat
diukur (biasanya dimulai dengan kata perintah, seperti kaji, ukur,
timbang dan berikan).

N
E C
O (nursing
(education) (colaboration)
(observasi) treatment)
Pemberian Tindakan
Tindakan
Berupa tindakan pengetahuan klien kolaborasi antara
keperawatan yg
observasi/ untuk meningkatkan perawat dg tim
diberikan untuk
pengawasan status kesehatan lainnya
mengatasi masalah
kesehatannya u/ mengatasi
klien
masalah klien

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

perencanaan

PERENCANAAN : DOKUMENTASI

Dokumentasi rencana keperawatan adalah catatan tentang

penyusunan kegiatan-kegiatan yg akan diberikan kepada klien
untuk menyelesaikan masalah yang ditemukan pada klien
Karakteristik Pendokumentasian Rencana Tindakan Keperawatan:
1. Ditulis oleh perawat
2. Dilaksanakan setelah kontak pertama kali dengan klien
3. Disimpan di tempat yg strategis
4. Informasi yg baru

Anim Hadi Susanto 08563559009

 DOKUMENTASI

CONTOH FORMAT PENULISAN

2. PERENCANAAN
a. Prioritas Masalah (Berdasarkan………)
b. Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn…..Dengan …..

Di Ruang…….RSU……..Tanggal…….s/d……..

No Hari/ Diagnosa Rencana Rencana Tindakan Rasional

Tgl/ Keperawatan Tujuan
Jam & Kriteria Hasil

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pelaksanaan

PELAKSANAAN : DEFINISI

Potter & Perry 1997

Implementasi merupakan kategori dari perilaku
keperawatan, dimana perawat melakukan tindakan
yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan

Implementasi merupakan langkah keempat dalam

proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan
keperawatan) yang telah direncanakan dalam
rencana tindakan keperawatan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pelaksanaan

PELAKSANAAN : TUJUAN

Tujuan Implementasi Keperawatan adalah :

1. Meningkatkan kesehatan klien
2. Pencegahan penyakit
3. Pemulihan kesehatan klien
4. Memfasilitasi koping klien

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pelaksanaan

PELAKSANAAN : KRITERIA

Kriteria implementasi Keperawatan adalah :

a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
b. Kolaborasi dg tim kesehatan lainnya untuk meningkatkan status kesehatan
klien
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan pasien
d. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan di bawah
tanggunjawabnya (Karu & Katim)
e. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep,
ketrampilan asuhan diri serta membantu pasien memodifikasi lingkungan yg
digunakan
f. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respon klien

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pelaksanaan

PELAKSANAAN : MANFAAT

Manfaat pendokumentasian implementasi keperawatan adalah :

1. Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan
kepada pasien
2. Menjadi dasar penentuan tugas dalam satu ruangan
3. Memperkuat pelayanan keperawatan (menghindari
malpraktek)
4. Membantu perhitungan anggaran biaya rumah sakit

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

pelaksanaan

PELAKSANAAN : DOKUMENTASI

Dokumentasi implementasi keperawatan merupakan catatan

tentang tindakan yang diberikan kepada klien

Petunjuk Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

1. Tuliskan tanggal dan waktu implementasi

2. Tuliskan diagnosa atau no diagnosa yg ditangani sesuai dengan implementasi
yg dilakukan
3. Tuliskan implementasi dengan kalimat aktif dan menggunakan kata kerja
4. Tuliskan hasil ataupun respon klien terhadap tindakan yg dilakukan
5. Beri tanda tangan dan nama jelas perawat yg melakukan tindakan
6. Pada observasi yg spesifik (misalnya : ICU---> implementasi
didokumentasikan pada flow sheet

Anim Hadi Susanto 08563559009

 DOKUMENTASI

CONTOH FORMAT PENULISAN

3. PELAKSANAAN

Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn…..Dengan …..

Di Ruang…….RSU……..Tanggal…….s/d……..

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf

Keperawatan Keperawatan Respon

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
EVALUASI : DEFINISI

Rubenfeld & Scheffer (1999)

Evaluasi adalah tindakan memeriksa setiap
aktivitas yg kemudian memberikan umpan
balik mengenai seberapa baik keberhasilan
aktivitas dan apakah hasil yg diharapkan telah
tercapai
Evaluasi adalah tahap akhir dr proses
keperawatan dan merupakan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yg menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
EVALUASI : TIPE

1. EVALUASI FORMATIF
Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dg respons segera

Contoh :
Kaji ROM ekstremitas atas klien
Hasil:
ROM mengalami keterbatasan dg hasil pengkajian gerakan
sendi mengalami seperti fleksi pada siku 100O, (normal
150O), fleksi pergelangan tangan 50O (normal 80-90O),
abduksi 120O (normal 180O)

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
EVALUASI : TIPE

2. EVALUASI SUMATIF
Evaluasi respon (jangka panjang) terhadap tujuan atau hasil akhir
yg diharapkan setelah pemberian asuhan keperawatan

Evaluasi Sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yg direncanakan pada tahap
perencanaan.

Evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yg mempunyai kriteria tertentu yg
membuktikan apakah :
1. Tujuan Tercapai
2. Tujuan Tercapai Sebagian
3. Tujuan Tidak Tercapai

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
EVALUASI : TIPE EVALUASI SUMATIF

1. TUJUAN TERCAPAI
Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan
dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan
Contoh :
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan : 4. klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan
(ada 4 kriteria tujuan)

Evaluasi :
S : “Sekarang saya membatukkan, keluar dahak dalam dada saya”
O: Paru-paru bersih pada auskultasi
A : Tujuan 1,2,3, 4 tercapai, masalah bersihan jalan nafas sudah teratasi
(tujuan tercapai)
P : Hentikan tindakan keperawatan & pertahankan kondisi klien
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
EVALUASI : TIPE EVALUASI SUMATIF

2. TUJUAN TERCAPAI SEBAGIAN

Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara
keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau
penyebabnya.
Contoh :
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan : 4.klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan (ada 4 tujuan)

Evaluasi :
S : “Sekarang saya membatukkan tetapi dahak yg keluar masih ada sedikit dlm
dada saya”
O: Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti crakles
masih ada sedikit, perubahan frekuensi 18 kali/mnt, pernafasan teratur
A : Tujuan 1,2 tercapai, tujuan 3 dan 4 belum tercapai. Masalah bersihan jalan
nafas teratasi sebagaian (tujuan tercapai sebagian)
P : Lanjutkan intervensi keperawatan no. ….. (sesuaikan perencanaan u
mengatasi masalah pasien, lihat di NCP)
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
EVALUASI : TIPE EVALUASI SUMATIF

3. TUJUAN TIDAK TERCAPAI

Tujuan ini dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya
perubahan ke arah kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan.
Contoh :
Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan : 4.klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan (ada 4 tujuan)

Evaluasi :
S : “Sekarang saya tetap batuk dan dahak yg keluar masih banyak ada dlm
dada saya”
O: Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti crakles
masih ada sedikit, perubahan frekuensi 28 kali/mnt, pernafasan irreguler
A : Tujuan 1,2 ,3 dan 4 belum tercapai. Masalah bersihan jalan nafas belum
teratasi (tujuan tidak tercapai)
P : Lanjutkan intervensi keperawatan no. ….. (sesuaikan perencanaan u
mengatasi masalah pasien, lihat di NCP)
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

u
TUJUAN EVALUASI

1. Untuk menilai pencapaian tujuan pada rencana

keperawatan yang telah ditetapkan.
2. Mengidentifikasi variabel-variabel yang
mempengaruhi pencapaian tujuan
3. Mengambil keputusan apakah rencana
keperawatan diteruskan, modifikasi atau
dihentikan

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

DOKUMENTASI EVALUASI

METODE DOKUMENTASI

1. Menentukan kriteria, standart praktik dan pertanyaan evaluatif

2. Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang
baru terjadi
3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan
standart yang ada
4. Merangkum hasil dan membuat keseimpulan
5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan intervensi
yang telah dilakukan sebelumnya (jika masalah belum
teratasi).

Anim Hadi Susanto 08563559009

KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

DOKUMENTASI EVALUASI

Lanjutan
METODE DOKUMENTASI

Evaluasi dilakukan dengan pendekatan SOAP :

S : Data Subjektif,
yaitu data yg diutarakan klien dan pandangan terhadap data tersebut
O : Data Objektif
yaitu data yg didapat dari hasil observasi perawat, termasuk tanda-
tanda klinik dan fakta yg berhubungan dg penyakit lain dan fakta yg
berhubungan dg penyakit klien (meliputi : data fisiologi dan infomasi
dari pemeriksaan tenaga kesehatan).
A.: Analisis/Assasement
yaitu analisa ataupun kesimpulan dari data subjektif dan data objektif
P : Planning/Perencaaan
yaitu pengembangan rencana segera atau yg akan datang untuk
mencapai status kesehatan klien yg optimal
Anim Hadi Susanto 08563559009
KEPERAWATAN DASAR : PROSES KEPERAWATAN X

evaluasi

DOKUMENTASI EVALUASI

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi

. Tgl/Jam
S :………………...

O :………………...

A : Tujuan 1,2, 3 tercapai, tujuan 4

belum tercapai. Masalah bersiihan
jalan nafas teratasi sebaian

P Lanjutkan intervensi
keperawatan no,…(intervensi
keperawatan untuk mencapai
tujuan no.4)

Anim Hadi Susanto 08563559009

 DOKUMENTASI

CONTOH FORMAT PENULISAN

3. EVALUASI
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn…..Dengan …..

Di Ruang…….RSU……..Tanggal…….s/d……..

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi

. Tgl/Jam
S :………………...

O :………………...

A :………………….

P :…………………

Anim Hadi Susanto 08563559009

 DOKUMENTASI

CONTOH FORMAT PENULISAN

3. EVALUASI
(dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn…..Dengan …..

Di Ruang…….RSU……..Tanggal…….s/d……..

No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S :………………...

O :………………...

A :…………………

P :………………...

Anim Hadi Susanto 08563559009

THINK-PAIR-SHARE

- Matur Suksma -
Anim Hadi Susanto 08563559009