LAPORAN KASUS

MALARIA
PUSKESMAS TANA LIA
Identitas Paisen
• Nama : Tn. F
• Usia : 35 Tahun
• Alamat : RT. 06 Tana Merah Barat
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tukang Kayu
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Masuk rawat inap : 25 September 2022 (20.00 Wita)
• Nomor RM : 00.05
Anamnesis
• Keluhan Utama
Demam sejak sore hari
Riwayat Penyakit Sekarang

• Demam dirasakan tinggi dan demam dirasakan hilang

timbul
• Keluhan demam disertai menggigil dan berkeringat
• Keluhan disertai sakit kepala, nyeri otot dan tulang
• Nafsu makan menurun
• Keluhan mual dan muntah tidak ada
• Bab darah dan bab hitam disangkal
• Bak berwarna kuning (menurut pasien)
Riwayat Penyakit • Pasien tidak pernah mengalami sakit ini sebelumnya
Dahulu • Riwayat sakit jantung, ginjal, kencing manis, tekanan
darah tinggi disangkal

• Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

Riwayat Penyakit • Riwayat DM (-)
Keluarga • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Asma (+)

Riwayat Penyakit • Saat keluhan timbul pasien langsung datang berobat

Pengobatan ke Puskesmas
Riwayat Psikososial
• Pasien bekerja sebagai
pembuat kayu di hutan
bersama temannya yang
bernama Tn.E
• Pasien mengaku didalam
hutan tinggal dipondok yang
tidak memiliki dinding dan
tidur tidak menggunakan
kelambu
• Riwayat berpergian ke daerah
endemik tidak ada
• Riwayat transfusi darah tidak
ada
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Vital Sign
Tekanan Darah : 112/81 mmHg
Suhu : 39,3’c
Frekuensi Nadi : 116x/menit
Frekuensi Nafas : 24x/menit
Status Gizi
• Berat Badan : 51 kg
• Tinggi Badan : 155 cm
• Kesimpulan : IMT 21.22 (Normal)
Status Generalis

• Kepala : Rambut hitam dan lurus

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor
• Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
• Telinga : Serumen (+/+)

• Leher : Pembesaran KGB (-/-)

Status Generalis

• Thorax

• Pulmo:

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi tidak ada

Palpasi : Bagian dinding dada tidak ada yang tertinggal

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan Paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor

Auskultasi: Suara jantung reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis

• Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : soefl, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang

• RDT (+)
Diagnosis

• Malaria
Tatalaksana

• IVFD RL 30 tpm

• Paracetamol tablet 3x500mg

• DHP (dihidroartemisin) 1x2 tablet

• Primakuin 1x1 tablet

• Vitamin Bcomplex 1x1 tablet

Observasi warna urin

 Follow Up Rawat Inap
Tanggal S O A P
26 Pasien masih TD: 104/68 Malaria
Paracetamol tablet
Sept merasa meriang, N: 69
2022 dan badan terasa RR: 22 3x500mg
sakit T: 37’c DHP 1x2 tablet
Primakuin 1x1 tablet
Anemis (-/-) Vitamin Bcomp 1x1 tab
Sklera ikterik
(+/+)
hepatomegali Pasien boleh pulang
(-)
Spelnomegali Kontrol tgl 28/9/2022 di
(-/-) puskesmas
 Kontrol Post Rawat Inap di Puskesmas
28 September 2022
S O A P
Sakit di pinggang, TD: 110/80 Malaria Mix
Paracetamol tab
demam hari ke 3, N: 86 (B54)
makan dan RR: 20 3x500mg
minum baik. T: 36,5’c DHP 1x2 tablet
Sakit kepala, (+),
mual dan muntah Anemis (-/-) Primakuin 1x1 tablet
tidak ada. Sklera ikterik (+/+) Vitamin Bcomp 1x1 tab
hepatomegali (-)
Spelnomegali (-/-) Nadic 2x25mg

RDT : Negatif
Hapusan darah tebal:
Hapusan Darah Tipis:
Hasil Hapusan Darah Tipis 28/9/2022
 Home Visit
02 Oktober 2022
S O A P
Badan lemas (+), TD: 115/70 Malaria Mix
Paracetamol tab
berkeringat (+), N: 84 (B54)
Nyeri punggung RR: 20 3x500mg
(+). Makan dan T: 36,2’c DHP 1x2 tab (distop)
minum baik.
Sakit kepala, Anemis (+/+) Primakuin 1x1 tab
mual dan muntah Ikterik (+/+) (distop)
tidak ada. Hepatomegali (-)
Spelnomegali (-/-) Vitamin Bcomp 1x1 tab
Tablet tambah darah
Hb: 8,7 1x1tab
UL: terlampir
Hapusan darah tebal:
Hapusan Darah Tipis:
Hasil Pemeriksaan UL 02/10/2022
Hasil Hapusan Darah Tipis 2/10/2022
 Kontrol di Puskesmas
05 Oktober 2022
S O A P
Badan Lemas, TD: 110/70 Malaria Mix
Paracetamol tab
Badan pegal- N: 82 (B54)
pegal RR: 20 3x500mg
T: 36,2’c Vitamin Bcomp 1x1 tab
Anemis (-/-) Tablet Tambah darah
Ikterik (-/-) 1x1
Hepatomegali (-)
Spelnomegali (-/-)

Hb: 9,6
UL: Terlampir
Hasil Pemeriksaan UL 05/10/2022
Terima Kasih