CASE REPORT

Oleh:
dr. Wahyudi Firmana
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
ILUSTRASI KASUS
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sesak makin meningkat sejak 1 hari SMRS
Sesak napas sudah dirasakan sejak 1 minggu sebelumnya

Riiwayat Penyakit Sekarang:

Sesak makin meningkat saat berbaring (othopnea)
Sesak bertambah dengan aktivitas (DOE)
Sering terbangun malam karena sesak (PND)
Kedua kaki bengkak (+)
Dada terasa berdebar-debar (+)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riw. HT (-)
Riw. DM (+)
Riw. Penyakit Jantung (+)
PEMERIKSAAN FISIK
KU = sedang
Kes = CMC
TD = 101/86
HR = 160x
RR = 24x
SpO2 = 98%
Leher : JVP 5+3 cm H2O
Thorax : rh +/+ wh -/- S1-S1 irreguler, bising (-)
Ext : pitting edema +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 14,4
Leuko : 9020
Ht : 41
Trombo : 105.000
GDS : 332
Ur/Cr : 60/1,3
SGOT/SGPT : 329/669
Na/K/Cl : 125/3,7/97
HbSAg : negatif
INR : 1,26
A: ADHF + AF RVR + Efusi Pleura + Hepatopati

Kongestif + DM Tipe 2 + CAP

P: Drip Lasix 10 mg/jam

Ramipril 1x2,5 mg
Spironolakton 1x25 mg
KSR 3x600 mg
Inj. Digoxin 1x0,25 mg iv
Simarc 1x2 mg
5 Feb:
Sesak (+)
TD : 108/93
HR : 118
RR :
Drip Lasix 5 mg/jam
Digoxin stop
Tyarit 2x100 mg p.o

6 Feb:
Sesak (+)
TD : 127/76
HR :
RR:
Drip Lasix 10 mg/jam
Tyarit stop
Bisoprolol 1x5 mg
7 Feb:
Sesak (+)
TD : 101/70
HR : 60
RR :
Bisoprolol 1x2,5 mg p.o

8 Feb:
Sesak (+)
TD : 110/70
HR : 70-80
SaO2 : 99%
Pungsi cairan pleura oleh Sp.P , keluar cairan 1000 cc
10 Feb:
Pasien kontrol poli dan rawat inap kembali
Sesak (+)
TD : 73/50
HR : 56
SaO2 : 98%
D/ Syok Kardiogenik + ADHF + AF + DM Tipe 2
IVFD RL 24 jam/kolf
Drip Vascon 0,03 mcg/kgBB/i naikkan dosis sampai maksimal 0,5 mcg
Inj. Lasix 40 mg iv, lanjut drip 10 mg/jam
Bisoprolol 1x2,5 mg
Simarc 1x2 mg
Novorapid 3x8 IU
Levemir 1x10 IU
11 Feb:
Sesak (+) berdebar-debar (+)
TD : 101/60
HR : 73
Bisoprolol stop
Tyarit 2x100 mg
KSR 3x600 mg
EKG tiap hari, hitung QTc
DISKUSI
• ADHF NYHA f.c III-IV
• wet-warm
• CHA2DS2-VASc Score = 2 (moderate-high risk)
• HFrEF : 4 pilar pengobatan
ACE-I : Rampiril 1x2,5 mg
B-Bloker : Bisoprolol 1x2,5 mg
MRA : Spironolakton 1x25 mg
SGLT2i : tidak tersedia