1

Mencegah , Mengendalikan dan

Mengobati Diabetes
Ketut Suastika
PP Perkeni
FK Unud-RSUP Prof. IGNG Ngoerah, Denpasar
2

Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus Tipe 2

Kadar Tes Laboratorium Darah untuk Diagnosa Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
Diabetes & Pre-diabetes 1. Tiga hari sebelum pemriksaan, pasien tetap makan
(dengankarbohidrat yang cukup) dan melakukan kegiatan jasmani
seperti kebiasaan sehari-hari.
Glukosa plasma
Glukosa darah 2. Berpuasa plaing sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum
HbA1c (%) 2 jam setelah
puasa (mg/dL)
TTGO (mg/dL) pemeriksaan, minum air putih tanpa glukosa tetap diperbolehkan.
3. Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa
Diabetes ≥ 6.5 ≥ 126 ≥ 200 4. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1.75 g/kgBB (anak-
Pre- anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5
5.7 – 6.4 100 - 125 140 – 199 menit
Diabetes
5. Berpuasa Kembali sampai pengambian sampel darah untuk
Normal < 5.7 70 - 99 70 - 139
pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
6. Dilakukan pemeriksaan glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
Catatan:
7. Selama pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak
Pada keadaan yang tidak memungkinkan dan tidak tersedia fasilitas pemeriksaan TTGO,
maka pemeriksaan penyaring dengan mengunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler merokok.
diperbolehkan untuk patokan diagnosis DM.

Sumber: Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 dewasa di INDONESIA - 2021 (pbperkeni.or.id)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
3

Tujuan Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2

Mencegah & menghambat progresivitas

• Menghilangkan keluhan DM penyulit/komplikasi
Tujuan Jangka • Memperbaiki kualitas hidup
Pendek • Mengurangi risiko komplikasi akut

• Mencegah dan menghambat

Tujuan Jangka
progresivitas penyulit mikroangiopati &
Panjang makroangiopati

• Menurunkan mortalitas Makrongiopati

Tujuan akhir • Menurunkan morbiditas Stroke
Mikroangiopati
Mata: retinopati, katarak
Penyakit Jantung Koroner
Gagal Ginjal
Gagal Jantung
Kelainan Saraf
Penyakit Arteri Perifer

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
4

Langkah-langkah Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2

Edukasi

Terapi Nutrisi Medis (TNM)

Latihan Fisik

Terapi Farmakologis

Pemantauan glukosa mandiri

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
5

Materi Edukasi Diabetes Melitus Tipe 2 di Tingkat Layanan Primer

• Materi tentang perjalanan penyakit DM.

• Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan.
RS • Penyulit DM dan risikonya.
Tersier • Intervensi non-farmakologi dan farmakologis serta target pengobatan.
• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat antihiperglikemia oral
atau insulin serta obat-obatan lain.
RS Sekunder • Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin
mandiri (hanya jika alat pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia).
• Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia
• Pentingnya latihan jasmani yang teratur
• Pentingnya perawatan kaki.
FKTP • Cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Edukasi pemantauan glukosa mandiri

• Tujuan pemeriksaan glukosa darah :

• Mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai
• Melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai
sasaran terapi.
• Waktu pelaksanaan glukosa darah pada saat puasa, 1 atau 2
jam setelah makan, atau secara acak berkala sesuai dengan
kebutuhan.
• Frekuensi pemeriksaan dilakukan setidaknya satu bulan
sekali.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
7

Prinsip perencanaan makan

• Kebutuhan energi basal: 25-30 kcal/hari/BB ideal

• Rumus Broca: 90% (TB [cm] – 100) x 1 kg
• IMT: BB (kg)/TB (m2)

• Karbohidrat 45-65% total kalori

• Serat tinggi
• Pembatasan karbohidrat total < 130 g/hari tidak dianjurkan.
• Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.
• Protein 10-20%
• Pada pasien dengan nefropati diabetik perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8
g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi, dengan 65% diantaranya bernilai
biologik tinggi.
• Lemak 20 – 25%
• Lemak jenuh <7%
• Lemak tidak jenuh ganda <10%
• Lemak tidak jenuh tunggal 12-15%
• Kolesterol <200 mg/hari
• Cukup vitamin & mineral
• Na : <1500 mg/hari

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
8

Strategi terapi gizi medis

Mengatur jumlah kalori yang dibutuhkan dimana dipengaruhi oleh beberapa faktor dibawah ini:

Jenis kelamin Kebutuhan kalori basal perhari

• Perempuan 25 kal/kgBB, paling sedikit 1000 – 1200 kal/hari
• Pria 30 kal/kgBB, paling sedikit 1200 – 1600 kal/hari

Usia • Usia ≥ 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk setiap dekade antara 40-59 tahun.
• Usia di antara 60-69 tahun, dikurangi 10%.
• Usia ≥ 70 tahun, dikurangi 20%.

Aktivitas fisik atau • Keadaan istirahat  +10% dari kebutuhan basal

pekerjaan • Aktivitas ringan: pegawai kantor, guru, ibu rumah tangga  +20% dari kebutuhan basal
• Aktivitas sedang: pegawai industri ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang  +30% dari kebutuhan
basal
• Aktivitas berat: petani, buruh, atlet, militer dalam keadaan latihan  +40% dari kebutuhan basal
• Aktivitas sangat berat : tukang becak, tukang gali  +50% dari kebutuhan basal

Stress metabolik • Penambahan 10 – 30% tergantung dari beratnya stress metabolik (sepsis, operasi, trauma).
Berat Badan • Pasien DM yang gemuk dikurangi sekitar 20 – 30% tergantung kepada tingkat kegemukan.
• Pasien DM kurus  ditambah sekitar 20 – 30% sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
9

Prinsip Pengelolaan Faktor Risiko: Prediabetes

Aktivitas Fisik

Langkah yang bisa dilakukan untuk meningkatkan cakupan

aktivitas dan latihan fisik:

1. Tingkatkan kesadaran individu akan pentingnya aktivitas dan

latihan fisik dalam tatalaksana prediabetes & dapat mengenali jenis
aktivitas fisik menengah atau berat.
2. Berikan keleluasaan untuk memilih aktivitas fisik yang disukai.
3. Diskusikan target jangka pendek, menengah atau panjang, contoh:
berapa lama atau berapa jauh bersepeda, jalan kaki atau lari, berapa
lama dalam seminggu, dorong individu untuk melakukan
pencatatan.
4. Rujuk kepada tenaga kesehatan yang berkecimpung dibidang
latihan fisik untuk individu yang membutuhkan Latihan khusus.

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
10

Prinsip Pengelolaan Faktor Risiko: Prediabetes

Aktivitas Fisik

FITT Indikator Latihan Aerobik Latihan Resistance

FREKUENSI Berapa sering • Minimum 3 kali dalam seminggu 2-3 kali dalam seminggu
• Jarak antar latihan paling lama dua hari
INTENSITAS Berapa besar • Ringan-sedang (target 40-60% dari VO2 max Ringan sampai dengan sedang (kelelahan otot
atau 50-70% dari nadi maksimal) ringan)
• Berat (misalnya jogging, 8-10 km/jam)
TIME Berapa lama • Ringan-sedang (45-60 menit, sekitar 150 1-3 set, 1 set sekitar 8-15 repetisi untuk setiap
menit dalam seminggu) latihan
• Berat (30-40 menit, sekitar 90 menit dalam
seminggu)
TIPE Bagaimana modelnya Jalan kaki, jogging, bersepeda, hiking Sekitar 8 latihan kekuatan yang berbeda
(fokus kepada otot-otot utama dari tubuh,
bisa menggunakan mesin, tali resistan,
ataupun mengandalkan berat badan)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Perubahan perilaku

Misalnya: Hidup sedentary,

merokok, kelebihan belanja
makanan, konsumsi makan tidak
sehat

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
12

Penggolongan, mekanisme kerja dan efek samping obat

antihiperglikemia oral
Golongan obat Cara kerja utama Efek samping utama Penurunan HbA1c
1. Insulin Sensitizer
Metformin Menurunkan produksi glukosa hati dan Dispepsia, diare, asidosis laktat 1.0-1.3 %
meningkatkan sensitifitas terhadap
insulin
Tiazolidinedion Meningkatkan sensitifitas terhadap Edema 0.5-1.4%
insulin
2. Insulin Secretagogue
Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0.4-1.2%
Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 0.5-1.0%
3. Penghambat alfa glukosidase Menghambat absorpsi glukosa di usus Flatulen, tinja lembek 0.5-0.8%

4. Penghambat DPP-4 Meningkatkan sekresi insulin dan Sebah, muntah 0.5-0.9%

menghambat sekresi glukagon
5. Penghambat SGLT-2 Menghambat reabsorpsi glukosa di Infeksi saluran kemih dan genital 0.5-0.9%
tubulus distal

Obat yang tersedia di FKTP

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
13

Pemilihan
obat
antihiperglikemia
oral
yang tepat sesuai
dengan kondisi
pasien

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
14

Terapi farmakologis
Obat Antihiperglikemia Suntik

• Insulin
• Agonis reseptor GLP-1 (GLP-1RA)
• Kombinasi insulin + GLP-1 RA

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Indikasi terapi insulin pada pasien DMT2

• Pasien DMT2 yang sudah diterapi OHO • Pasien DMT2 dengan kondisi tertentu
• HbA1c saat diperiksa >7.5% dan sudah • Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark
menggunakan satu atau dua obat antidiabetes miokard akut, stroke)
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal • Kehamilan dengan DM/diabetes melitus
• Pasien naive gestasional yang tidak terkendali dengan
perencanaan makan
• HbA1c saat diperiksa > 9%, disertai dengan
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Penurunan berat badan yang cepat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
• Krisis hiperglikemia

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Algoritma Pengelolaan DM Tipe 2 Tanpa Dekompensasi Metabolik
Sasaran kendali glukosa darah: HbA1c <7% (individualisasi)

1. Pemilihan dan penggunaan obat mempertimbangkan faktor pembiayaan, ketersediaan obat, efektivitas, manfaat kardiorenal, efek samping, efek terhadap berat badan, serta pilihan pasien
2. Pengelolaan bukan hanya meliputi gula darah, tetapi juga penanganan faktor risiko kardiorenal yang lain secara terintegrasi.
3. Obat agonis GLP-1 dan penghambat SGLT2 tertentu menunjukkan manfaat untuk pasien dengan koorbid penyakit kardiorenal aterosklerosis, gagal jantung dan gagal ginjal. Kedua golongan obat ini disarankan menjadi pilihan untuk pasien dengan
komorbid/komplikasi penyakittersebut
4. Bila HbA1c tidak bisa diperiksa maka sebagai pedoman dipakai glukosa darah rerata yang dikonversikan ke HbA1c (poin 7 penjelasan algoritma)

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
17

Jika ada keterbatasan pembiayaan: Pada pasien tanpa komplikasi

PKVAS dan GGK, setelah pemberian Metformin

SU* TZD • Terapi Insulin

Jika Jika insulin basal dengan
HbA1c HbA1c biaya rendah
diatas diatas
ATAU
target target
• Pertimbangkan DPP4i
ATAU SGLT2i dengan
TZD SU* harga terendah

*Choose later generation SU with lower risk of hypoglycemia

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S212.
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Parameter Sasaran
Indeks Masa Tubuh (IMT)
• IMT (kg/m2) 18.5-22.9
Tekanan darah

Sasaran •
•
TD Sistolik (mmHg)
TD Diastolik (mmHg)
<140
<90
pengendalian Kendali glikemik
diabetes • HbA1c (%) <7 atau individual
• Gula darah kapiler puasa/sebelum makan 80-130
(mg/dL)
• Gula darah kapiler 1-2 setelah makan (mg/dL) <180

Lipid
• LDL-C (mg/dL) <100, <70 jika risiko tinggi PKV
• Triglyceride (mg/dL) <150
• HDL-C (mg/dL) <40 untuk laki-laki
<50 untuk perempuan
• Apo-B (mg/dL) <90

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Pencegahan Primer DMT2: Mereka dengan risiko tinggi

1. Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi 2. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi
• Ras dan etnik • Berat badan lebih (IMT ≥ 23 kg/m2).
• Riwayat keluarga dengan DM Tipe 2 • Kurangnya aktivitas fisik
• Umur: >40 tahun • Hipertensi (> 140/90 mmHg)
• Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi > • Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan/atau
4000 gram atau riwayat pernah DM gestasional trigliserida > 250 mg/dL)
• Riwayat lahir dengan berat badan rendah, < 2,5 kg • Diet tak sehat, tinggi glukosa dan rendah serat

3. Faktor lain yang terkait dengan risiko DM Tipe 2

• Pasien sindrom metabolik yang memiliki riwayat TGT atau GDPT sebelumnya.
• Pasien yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke, PJK, atau PAD

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 • Pengaturan pola makan
• Meningkatkan aktivitas fisik dan Latihan jasmani
• Menghentikan kebiasaan merokok
• Kelompok risiko tinggi diperlukan intervensi farmakologis

Pencegahan Primer DMT2:

Perubahan gaya hidup
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Pencegahan Sekunder
Terhadap Komplikasi
Diabetes Melitus

• Kendali glikemik dan faktor risiko lain

• Deteksi dini penyulit
• Penyuluhan
• Vaksinasi
• Influenza
• Hepatitis B
• Pneumokokus
• COVID-19

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
 Pencegahan Tersier

• Mencegah kecacatan dan

meningkatkan kualitas hidup.
• Rehabilitasi dini sebelum
kecacatan menetap.
• Perlu pelayanan kesehatan
komprehensif dan terintegrasi
antar disiplin yang terkait,
terutama di Rumah Sakit
Rujukan.
Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP
23

Terima kasih

Pelatihan Terakreditasi: Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 secara Komprehensif bagi Dokter di FKTP