CLINICAL SCIENCE SESSION

UROLITHIASIS

Preceptor
Tomy Muhammad Seno Utomo, dr.,Sp.U

Presentan
Hery Haryanto Setyawan 12100119164
Nofal Agnia Dendy 12100119039
Wendy Darmawan 12100119188
Atikah Nur Azizah 12100119195

SMF ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
Fakultas Kedokteran UNISBA
2020
 Anatomi Sistem Saluran Kemih
Sistem saluran kemih merupakan sistem eksresi utama pada yang
terdiri dari upper urinary tract (ginjal dan ureter) dan lower urinary
tract (urinary bladder dan uretra) :
GINJAL
• Untuk menyekresi urine

URETER
• Mengalirkan urine dari ginjal ke urinary bladder

URINARY BLADDER
• Urine akan ditampung sementara didalam urinary bladder

URETRA
• Mengalirkan urine dari kandung kemih keluar tubuh
 Anatomi Ginjal
 Ginjal merupakan sepasang organ yang berada didalam
abdominal cavity, dibelakang peritoneum, dan terletak di
kedua sisi dari vertebral column setinggi T12 –L3.
 Berbentuk seperti kacang merah
 Berat ginjal adalah < 1% total bobot tubuh atau sekitar 120 –
150 gr.
 Anatomi Ureter
 Ureter merupakan suatu saluran musculorum sempit yang
descending dari ginjal ke urinary bladder.
- Panjang : 25-30 cm
- Diameter : +/- 4-6 cm
 Ureter memiliki 3 daerah konstriksi
- Uretropelvico Junction  bag. Proximal ureter yang dimulai dari
renal pelvis sampai ke bagian terkecil dari ureter.
- Pelvic brim/pelvic inlet  bag ureter yang menyilang dengan
arteria iliaca communis di pintu peivis
- Vesikouretro junction  ujung dari ureter yang memasuki urinary
bladder.
 Urinary Bladder
 Urinary bladder merupakan suatu kantung berotot
tempat penampungan urin sementara sebelum
dikeluarkan dari tubuh. Organ ini terletak di panggul,
tepat di atas dan di belakang tulang pubis.
 terdapat trigonum yang tersusun dari ujung 2 ureter dan
ujung uretra.

 F(X) Urinary bladder

- Menyimpan urin sebelum dikeluarkan dari dalam tubuh
- mendorong keluarnya urin dari tubuh dibantu oleh
ujung uretra
Anatomi Uretra
UROLITHIASIS
 DEFINISI

Terbentuknya batu didalam saluran kemih.

Komposisi batu yang dapat ditemukan adalah asam urat, oksalat,
fosfat, sistin, dan xantin. (buku ajar ilmu bedah 2017)

Masa kristal, protein, atau substansi lain (calculi) yang umumnya

menyebabkan obstruksi di saluran kencing pada orang dewasa.
(Mccance, 2019)
EPIDEMIOLOGI
• Kasus tersering diantara kasus urologi di Indonesia, namun
belum ada data prevalensi batu saluran kemih nasional
• Laki-laki lebih sering (3:1), puncak di usia 40-50 tahun
• Prevalensi negara di dunia berkisar 1-20%
(Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2014)

• 30-40% kejadian berulang dalam 10-15 tahun)

• Kasus di AS prevalensi 8,8% (10,6% pada laki-laki dan 7,1%
pada perempuan)
(Mccance, 2019)

• Sebagian besar mengandung kalsium

• Batu oksalat, kasium oksalat, atau kalsium fosfat ditemukan di
65-85% kasus
(PAPDI, 2014)
 ETIOLOGI

Sjamsuhidajat R, Prasetyono TO. Buku Ajar Ilmu Bedah Volume 1-3. Edisi 4. Jakarta: EGC. 2017
Faktor Risiko
Faktor Non Diet
• Usia (middle age untuk lak-
laki)
• Ukuran tubuh
(meningkatkan risiko
dormansi calculi)
• Lingkungan: bekerja di
tempat panas, kurangnya
akses air bersih untuk ke
kamar mandi
Harrion's Internal Medicine 19th Ed
Faktor Diet
• Kalsium: (↑) intake
menurunkan risiko, kecuali
dalam bentuk suplemen
• Oksalat: (↑) intake
• Lain-lain: Protein (↑),
natrium (↑) , sukrosa (↑),
Kalium(↑)
• Cairan: <1L/hari, minuman
manis berkarbonasi (↑)
Faktor Risiko

Faktor Urin
• Volume: semakin rendah semakin berisiko
• Urin Kalsium, urin oksalat, urin nitrat, urin asam
urat
• pH (<5.5 akan ada asam urat, >6.5 kalsium fosfat)
Faktor Genetik
• 2x lebih berisiko pada pasien dengan riwayat
keluarga dengan penyakti batu
Klasifikasi
• Berdasarkan Etiologi
(Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2018; European Association of Urology, 2018)

Non-infeksi Infeksi Kelainan Genetik Obat

• Kalsium Oksalat • Karbonat • Sistin (<1%) • Kritalisasi urin
(70-85%) • Magnesium • Xantin (Alloporinol,
• Kalsium Fosfat amonium • 2,8 Quinolone,
(70-85%) fosfat (1-5%) Dihidroksiadeni Ephedrine)
• Asam Urat • Amonium n
• (5-10%) urat • Perubahan
komposisi urin
(Furosemid,
Asam Askorbat,
Acetalozamide
 • Berdasarkan Ukuran (satu atau dua dimensi)
- 5 mm
- 5-10 mm
- 10-20 mm
- >20 mm
• Berdasarkan Lokasi
– Kaliks superior, medial, atau
inferior
– Pelvis renal
– Ureter proksimal atau distal
– Buli

(Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2018)

 • Berdasarkan karakteristik X-ray

Radioopak Opasitas Rendah Radiolusen

• Kalsium • Magnesium • Asam urat

Oksalat amonium fosfat • Amonium
• Kalsium Fosfat • Apaptit urat
• Sistin • Xantin
• Obat-obatan

(Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2018)

 JENIS-JENIS BATU
1. Batu kalsium, merupakan jenis batu yang paling sering pada batu ginjal.
Kandungannya terdiri dari kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau
campuran keduanya. Faktor yang mempengaruhi pembentukkan batu ini:
a. Hiperkalsiuri  dibagi menjadi hiperkalsiuri absorptif (peningkatan
absorpsi kalsium melalui usus), hiperkalsiuri renal (gangguan reabsopsi
kalsium melalui tubulus ginjal) dan hiperkalsiuri resorptif (peningkatan
resorpsi kalsium tulang)
b. Hiperoksaluri, eksresi oksalat urin >45 gram /hari
c. Hiperurikosuria, kadar asam urat dalam urin >850 mg/24 jam
d. Hipositraturia, kurangnya sitrat yang berfungsi untuk mencegah ikatan
oksalat dan kalsium
e. Hipomagnesiuria, sedikitnya magnesium untuk mencegah timbulnya batu
kalsium.
Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia, 2014)
 2. Batu sturvit, disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih
3. Batu asam urat, biasanya pada pasien gout.
4. Batu jenis lain, contohnya sistin, xanthine, dan triamteran.

Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia, 2014)

PATOGENESIS

Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia, 2014)

 MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari batu saluran kemih ditentukan dari letak, besar, dan
morfologinya. Memiliki tanda umum, yaitu hematuria (nyata/mikroskopik), bila
disertai infeksi saluran kemih dapat ditemukan endapan urin, demam, dan tanda
sistemik lain.

Batu Pelvis Ginjal

- Dapat menempati bagian pelvis, sepanjang pelviokaliks, kadang di suatu kaliks
- Gejala akibat obstruksi dan infeksi
- Nyeri pada pinggang bisa pegal hingga kolik
- CVA tenderness (+)
- Batu pelvis biasanya dapat menyebabkan hidronefrosis
Sjamsuhidajat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2014
 MANIFESTASI KLINIS
Batu Ureter
- Pada ureter terdapat penyempitan saluran sehingga patu terhenti
- Gejala kolik
- Hidroureter, Hidronefrosis
Batu Kandung Kemih
- LUTS
- Pelvic Pain
- Perubahan pada urine output
Batu Urethra
- Miksi tiba-tiba berhenti menjadi menetes dan nyeri

Sjamsuhidajat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2014

 DIAGNOSIS
Anamnesa
1. Keluhan Utama:
Nyeri Pinggang ringan hingga berat (kolik), disuria, hematuria, retensi urine, dan anuria.
2. Keluhan penyerta:
Demam dan tanda gagal ginjal
3. Riwayat penyakit:
Obesitas, hiperparatiroid primer, malabsorbsi gastrointestinal, penyakit usus atau pankreas
4. Riwayat pola makan:
Asupan kalsium, cairan yang sedikit, garam yang tinggi, buah dan sayur kurang, serta makanan tinggi purin yang
berlebihan. jenis minuman yang dikonsumsi, jumlah dan jenis protein yang dikonsumsi.
5. Riwayat pengobatan dan suplemen:
Probenesid, inhibitor protease, inhibitor lipase, kemoterapi, vitamin C, vitamin D, kalsium, dan inhibitor
karbonik anhidrase.

Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2018

 Pemeriksaan Fisik
Bervariasi mulai tanpa gejala sampai sakit berat (tergantung lokasi). Cek berat bada, tekanan darah, CVA
tenderness, dan edema

Pemeriksaan fisik umum : Hipertensi, demam, anemia, syok

Pemeriksaan fisik urologi
- Sudut kostovertebra : Nyeri tekan, nyeri ketok, dan pembesaran ginjal
- Supra simfisis : Nyeri tekan, teraba batu, buli kesan penuh
- Genitalia eksterna : Teraba batu di uretra
- Colok dubur : Teraba batu di buli-buli (palpasi bimanual)

Harrion's Internal Medicine 19th Ed

Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2018
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Lab
• Darah: Hb, Ht, Leukosit, platelet, diff count, ureum, kreatinin, aPTT, INR,
natrium, kalium, kalsium, CRP
• Urinalisis: eritrosuria, leukosuria, bakteriuria, nitrit, pH urin, kultur, gambaran
kristal (Dua kali pengambilan 24-hour urine collection: volume, calcium,
oxalate, citrate, uric acid, sodium, potassium, phosphorus, pH, and creatinine
• Pencitraan
• Foto polos abdomen (KUB “kidney ureter bladder”) radiography
• CT tanpa kontras (Gold Standar)

Ikatan Ahli Urologi Indonesia, 2018

DIAGNOSIS BANDING
1. Nyeri kolik bisa di DD dengan keadaan :
kolik ginjal akibat penyakit urologi lain seperti : aliran bekuan darah, aliran
jaringan nekrotik, striktur, kompresi/angulasi berat ureter

2. Nyeri abdomen oleh sebab lain seperti : gastrointestinal ( apendisitis,

kolesistitis,batu empedu, pankreatitis), vaskular (infark ginjal, infark limpha,
aneurisma aorta), ginekologi (kista ovarium, adneksitis, kehamilan ektopik,
endometriosis), dan lainnya seperti abses psoas, infark jantung, diabetes
mielitus
TATALAKSANA
• Terapi umum dengan pemberian analgesik untuk mengatasi nyeri
• Pilihan utama: NSAID (Dikloferak, indometasin, ibuprofen) dan
Paracetamol
• Jika ukuran batu masih kecil menggunakan pelarutan batu untuk jenis
batu asam urat
Indikasi Pengeluaran Batu

• Obstruksi saluran kemih

• Infeksi
• Nyeri menetap atau nyeri berulang-ulang
• Batu yang agaknya menyebabkan infeksi atau obstruksi
• Batu metabolik yang tumbuh cepat
Indikasi adanya pengangkatan batu pada batu ginjal antara lain:
• Pertambahan ukuran batu;
• Pasien risiko tinggi terjadinya pembentukan batu;
• Obstruksi yang disebabkan oleh batu;
• Infeksi saluran kemih;
• Batu yang menimbulkan gejala seperti nyeri atau hematuria;
• Ukuran batu >15 mm;

Indikasi untuk pengeluaran batu ureter antara lain:

• Kemungkinan kecil batu keluar secara spontan;
• Nyeri menetap walaupun sudah diberikan analgesik adekuat;
• Obstruksi persisten;
• Insufisiensi ginjal (gagal ginjal, obstruksi bilateral, atau solitary kidney); atau
• Kelainan anatomi ureter
 TERAPI MEDIS & SIMPTOMATIS
• Tujuan: usaha untuk mengeluarkan atau melarutkan batu, menghentikan
nyeri kolik
• Pada pasien yang belum memiliki indikasi pengeluaran batu secara aktif
• Peningkatan asupan minum dan pemberian diuretik target diuresis 2L/hari
 Batu ureter (≤0,5 cm): minum + diuretik  mendorong batu  batu
keluar sendiri
• Pamantauan berkala 1-14 hari selama maksimal 6 minggu
• Distal ureter 50% keluar spontan
• Mid-ureter 25% keluar spontan
• Proksimal 10% keluar spontan
PELARUTAN

• Hanya jenis batu asam urat

• Batu asam urat terbentuk ketika pH air kemih asam (pH 6,2)
• Bila diberi natrium bikarbonat + makanan alkalis  larut
• Penggunaan Alopurinol  menurunkan kadar asam urat air kemih dan darah
TERAPI OPERATIF

 Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)

 Ureteroscopy
 Percutaneus neprolithotomy(PNL)
 Open, laparoscopic and roboti pyelolithotomy, ureterolithotom,
cystolithotomy
 Open anatrophic nephrolithotomy
ALGORITMA
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
 Metode surgical dengan minimal invasif
 Menggunakan energi gelombang kejut untuk memecah batu menjadi
fragmen
 Untuk batu ukuran >2cm pada upper/middle calyx atau upper ureter
 Sumber gelombang : elektrohidrolik, elektromagnetik, Piezoelektrik
Ureteroscopic (URS) Stone Extraction
Pengambilan batu melalui ureter
Jenis endoskop : Rigid, semirigid, flexible (Calyx)
Dapat mencapai ureter
Batu dipecahkan menggunakan : Swiss lithoclast,
laser, ultrasonic lithotripter
Percutaneous Nephrolithotomy (PNL)
Treatment choice for :
• Large >20 mm calculi
• Resistant to ESWL
• Penggunaan needle puncture guided
with flouroscopy or USG or both.
Open Surgery
• Sudah jarang dilakukan
• Kekurangan : rawat dan penyembuhan lebih lama, butuh lebih banyak
transfusi darah
Pencegahan
• Khususnya batu asam urat : pH air kemih ≥6,2 & pemberian
Alopurinol 1 x 100 mg  cegah kristal asam urat
• Edukasi dan motivasi prosedur bedah atau pengeluaran batu
• Perubahan pola hidup : intake cairan yang adekuat (1,5-2 L/24
jam), tidak menahan BAK, mengatur intake kalsium dan oksalat
Komplikasi
 Hydronephrosis
 Pyelonephritis
 Gagal Ginjal
 Infeksi saluran kemih
 Urinary tract Obstruction
Prognosis
 80% batu ukuran <4mm dapat keluar spontan
 20% membutuhkan tindakan

• Ad vitam (hidup): dubia ad bonam

• Ad fungsionam (fungsi): dubia ad bonam
• Ad sanationam (sembuh): dubia ad bonam