6-9-2023 • Ibu dating dengan keluhan mules sejak jam 15.

00 WIB
Subjektif
18.00 WIB
• Keadaan umum : Baik, kesadaran : compos mentis,
• TD : 120/80 mmhg, Nadi: 82x/menit
• Respirasi: 20x/menit suhu: 36,6 ᵒc , TFU: 30
Objektif cm,
• lingkar perut: 83 cm, Djj: 144x/menit, His: 3x10’15-20”
• Pemeriksaan dalam vilva vagina tidak ada kelainan portio tebal lunak,
pembukaan 2, ketuban +, penurunan kepala H1

Analisa • G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase laten

 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

 Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan kemejuan
penatalaksanaan persalinan
 Jam 18.40 WIB ibu dan keluarga memutuskan untuk pulang
dulu
 S : ibu datang kembali dan mengatakan mules semakin sering
20.15 WIB

O : keadaan umum: baik, kesadaran : compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmhg,
Nadi : 80x/menit, Respirasi 22x/menit, suhu : 36,7 ᵒc, DJJ : 142x/menit His : 4x10’35-40”
Pemeriksaan dalam : vulva vagina tidak ada kelainan, portio: tebal lunak, pembukaan 5,
ketuban +, penurunan: kepala H2

A : G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif

p : - Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

- Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan
- Menganjurkan ibu makan dan minum
 21.15 WIB

S : ibu mengatakan banyak keluar lender dan ingin mengedan

O : ku: Baik, Kesadaran : CM, Nadi : 82x/menit, Respirasi: 20x/menit, suhu: 36,7ᵒc, Djj: 144x/menit, His: 4x10’40-
45”
pemeriksaan dalam: vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban +,
penurunan kepala HIII+
A : G2P1A0 hamil 39 minggu inpartu kala II

P : - Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

- Mempersiapkan persalinan dan memimpin ibu mengedan
- Jam 21.20 WIB ketuban pecah di amniotomy, sisa cairan jernih
- Jam 21.25 WIB bayi lahir spontan, tunggal, menangis kuat, APGAR score 7-8, dilakukan IMD
- Jam 21.26 WIB suntik oxytocin 1 mg, IM
- Jam 21.31 WIB plasenta lahir spontan, kesan tidak lengkap di eksplor tidak terdapat sisa plasenta
- Jam 21.35 WIB TFU: sepusat, kontraksi uterus: Baik, Perdarahan vagina + dalam batas normal, laserasi
tidak ada
TD: 130/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu: 36,7ᵒc
22.25

Bayi
S :-
O : Keadaan umum: baik, Kesadaran: Compos mentis, Warna kulit: kemerahan,
tonus otot: kuat, Gerak: aktif, Refles hisap: positif, BAK/BAB: -/+, jenis kelamin: laki -
laki
BB: 2200 gram, PB: 47cm, lingkar kepala: 32cm, lingkar dada: 33cm, lila: 11cm
Heart rate: 138 x/menit, Respirasi: 54x/menit, suhu 36,5ᵒc
A : BBL 1 jam
P : - Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
- Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital dan tanda bahaya pada
bayi
baru lahir
- Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
- Memberikan suntik vitamin k dan salep mata
 7-9-2023
07.30

S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

O : keadaan umum: baik, Kesadaran: CM, tekanan darah: 120/80 mmhg, Nadi: 80x/menit,
Respirasi: 20x/menit, suhu: 36,6ᵒc, kontraksi uterus: baik, perdarahan vagina: (+) dalam batas normal,
TFU: 1 jari di bawah pusat, BAK/BAB: +/-, Asi: +/+

A : P2A0 post partum 10 jam

P : - Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

- Memberikan Pendidikan kesehatan kepada ibu dan keluarga tentang perawatan bayi baru lahir
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan adekuat
BAYI
S :-
O : keadaan umum: Baik, kesadaran: CM, heart rate: 140x/menit, Respirasi:
56x/menit,
suhu: 36,5ᵒc, warna kulit: kemerahan, tonus otot: kuat, gerak: aktif,
reflex hisap: (+), Menangis: kuat, BAB/BAK: +/+
A : Bayi baru lahir 10 jam
P : - Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
- Memberikan Pendidikan kesehatan tentang perawatan bayi baru lahir
dengan
berat badan rendah
- Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi
- jam 07.40 WIB bayi pulang
 8-9-2023
16.10 WIB Keluarga memanggil bidan
S : ibu mengatakan bayi tidur dari jam 14.00 WIB
O : Keadaan umum: Baik, Kesadaran: CM, Heart rate: 140x/menit, Respirasi: 56x/menit, suhu: 36,5ᵒc,
warna kulit: kemerahan, tonus otot: kuat, menangis: kuat, reflex hisap: (+) kurang kuat,
BAB/BAK: +/+
A : BBL usia 2 hari dengan BBLR
P : - Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
- Mengobservasi KU, TTV, dan tanda bahaya pada bayi
- Menberikan KIE pada ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada bayi
- jam 16.40 WIB H: 138x/menit, R: 64x/menit, s: 36,5ᵒc
- jam 17.10 WIB H: 142x/menit, R: 58x/menit, s: 36,6ᵒc
- Menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayi bila terjadi salah satu tanda bahaya
- Jam 18.10 WIB
Bidan menelepon: ibu menyatakn bayi masih menetek tapi tidak kuat.
Bidan menyakan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir, ibu menyatakan tidak ada.
Bidan memberitahukan ibu agar terus mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi dan
menganjurkan ibu bila masih mentek tidak kuat segera bawa ke poned.
- Jam 19.45 WIB
Bidan menanyakan kabarnya lewat pesan whatsapp
ibu tidak menjawab
- Jam 20.46 WIB
Bidan menelepon: Bidan menanyakan apakah bayi menetek sudah kuat? Ibu menyatakan
masih menetek
bidan menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke poned.
Ibu dan keluarga mengelak karena bayinya masih menetek
Bidan memberitahukan segera membawa bayinya ke poned apabila bayi meneteknya tidak
kuat atau terjadi kegawatdaruratan.
- 9-9-2023
Jam 04.42 WIB
ibu menelepon: memanggil bidan untuk memeriksa bayinya karena tidak mau menetek
bidan menganjurkan ibu untuk segera membawa bayinya ke poned dengan tetap menjaga
kehangatan bayi.