ICU

Novita Anggraeni
KASUS

■ Seorang wanita, usia 46 tahun datang ke IGD dengan keluhan demam, bicara meracau
dan ada luka di kaki kanan. Luka sejak sebulan smrs diawali dengan terkena kayu dan
sudah diobati di puskesmas terdekat. Kondisi pasien saat datang, kesadaran apatis, TD
100/45 (63) mmHg HR 128 x/m RR 25 x/m S 38 SpO2 92% dengan udara bebas.
Ujung2 jari kaki dan tangan terlihat pucat dan teraba dingin.
SEPSIS 1 (consensus 1991)

■ Systemic Inflammatory Response Syndrome

(SIRS)
■ Sepsis
■ Severe Sepsis
■ Septic Shock
SIRS
■ Terdapat 2 atau lebih tanda berikut:
– Suhu >38ºC atau <36ºC
– Nadi >90 x/m
– RR >20 x/m or PaCO2 <4.5kPa
– Leukosit >12,000 atau <4000 cells/mm3, atau >10% leukosit
muda

SEPSIS
o SIRS + bukti adanya infeksi
SEPSIS BERAT
o SEPSIS dengan adanya disfungsi organ (hipotensi,
hipoperfusi, dan disfungsi organ)

SYOK SEPSIS
o SEPSIS dengan hipotensi walaupun sudah mendapat
resusitasi cairan yang cukup
SEPSIS 2 (consensus 2001)
SSC 2012 (Guidelines Management
Severe Sepsis & Septic shock)
SEPSIS 3 (consensus 2016)
Definitions for Sepsis and Septic Shock

■ Didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam nyawa

akibat disregulasi atau ketidakseimbangan respon tubuh
terhadap adanya infeksi.1
■ Dengan kata lain sepsis merupakan kondisi yang mengancam
nyawa yang timbul akibat respon tubuh terhadap infeksi justru
mencederai jaringan serta organ tubuh sendiri
DISFUNGSI ORGAN

■ Diidentifikasikan sebagai perubahan akut total SOFA score > 2 terhadap adanya infeksi.
■ Pasien dengan prediksi akan mendapat rawatan lama di ICU atau kemungkinan
meninggal di RS dapat diidentifikasi dengan qSOFA (Quick SOFA)
SYOK SEPSIS

■ merupakan bagian dari sepsis yang didasari dari kegagalan

sirkulasi dan metabolik selular yang dapat meningkatkan
mortalitas dengan signifikan
■ ditandai dengan hipotensi menetap sehingga membutuhkan
vasopressor untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg dan
peningkatan nilai laktat > 2 mmol/L meskipun telah mendapat
resusitasi cairan yang adekuat.
Kriteria qSOFA (Quick SOFA)

Terdapat 2 atau lebih kriteria berikut:

■ Frekuensi nafas > 22x/menit
■ Penurunan kesadaran
■ Tekanan darah sistolik < 100 mmHg
SOFA SCORE
SEPSIS BUNDLES

HARUS DILENGKAPI DALAM 3 JAM KEDATANGAN

■ Hitung nilai awal laktat
■ Ambil kultur darah sebelum pemberian antibioik
■ Berikan antibiotik spektrum luas
■ Berikan kristaloid 30 ml/kgBB pada hipotensi atau nilai awal
laktat > 4 mmol/L
HARUS DILENGKAPI DALAM 6 JAM KEDATANGAN
■ Berikan vasopresor (untuk hipotensi yang tidak respon pada
resusitasi cairan dini) untuk mempertahankan MAP > 65
mmHg
■ Pada hipotensi yang menetap setelah pemberian cairan yang
adekuat (MAP < 65 mmHg) atau nilai laktat awal > 4 mmol/L,
nilai ulang status volum pasien dan perfusi jaringan
berdasarkan tabel 5
■ Nilai ulang laktat bila nilai awal laktat meningkat
Penilaian ulang status volum dan
perfusi jaringan
1. Pemeriksaan kecukupan cairan dengan ultrasound (setelah resusitasi
cairan awal) oleh dokter yang berlisensi termasuk di antaranya tanda
vital, kardiopulmonal, capillary refill, denyut jantung dan pemeriksaan
pada kulit
2. ATAU lakukan minimal dua dari berikut:
■ Hitung CVP
■ Hitung ScvO2
■ Ultrasound kardiovaskular bedside
■ Penilaian respon cairan secara dinamik yaitu dengan passive leg raising
atau fluid challenge
 TERMINOLOGI DAN KLASIFIKASI
INTERNASIONAL (ICD CODING)

Konsensus 1991 dan 2001 Konsensus 2016

■ Sepsis ■ Sepsis
■ Severe sepsis ■ Shock sepsis
■ Shock sepsis
REKOMENDASI KODING ICD

SEPSIS SYOK SEPSIS

■ ICD 9 : 995.92 ■ ICD 9 : 785.52

■ ICD 10 : R65.20 ■ R65.21
DIAGNOSIS

Panduan dari surviving sepsis campaign (SSC) untuk penegakan

diagnosis :
■ Kultur, dilakukan sebelum pemberian antibiotik awal.
Setidaknya 2 set kultur darah (aerob dan anaerob) diambil
■ Gunakan pemeriksaan 1,3 beta-D-glucan, antibodi mannan dan
anti-mannan (jika tersedia) untuk dugaan infeksi invasif jamur
candida
■ Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk mengkonfirmasi
kemungkinan sumber infeksi
 TERAPI

1. RESUSITASI AWAL
 Skrining dan manajemen infeksi : kultur darah dan kultur lain sesuai
indikasi, kemudian beri antibiotik yang sesuai peta kuman dan secara
simultan lakukan pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi adanya
disfungsi organ
 Skrining adanya disfungsi organ dan manajemen sepsis (dahulu sepsis
berat) : dengan menggunakan SOFA score atau juga dapat diprediksi
akan terjadi dengan kriteria qSOFA. Bila teridentifikasi, pastikan bundle
3 jam
 Identifikasi dan manajemen hipotensi awal : pada pasien dengan infeksi
ditambah hipotensi atau kadar laktat > 4 mmol/L beri 30 ml/kgBB cairan
kristaloid dan lakukan penilaian ulang respon cairan. Kemudian bundle 6
jam harus dilengkapi. Pada bundle 6 jam, jangan lupa menilai ulang nilai
laktat bila laktat awal nilainya > 2 mmol/L.
 TERAPI…
2. TERAPI ANTIMIKROBA 12. VENTILASI MEKANIK PADA
ARDS AKIBAT SEPSIS
3. KONTROL SUMBER INFEKSI
13. SEDASI, ANALGESIA DAN
4. TERAPI CAIRAN
PELUMPUH OTOT PADA SEPSIS
5. VASOPRESOR
14. KONTROL KADAR GULA
6. INOTROPIK DARAH
7. KORTIKOSTEROID 15. RENAL REPLACEMENT
8. PEMBERIAN PRODUK DARAH THERAPY (RRT) PADA SEPSIS

9. PEMBERIAN IMUNOGLOBULIN 16. TERAPI BIKARBONAT

10. TERAPI SELENIUM 17. PROFILAKSIS DVT

11. PENGGUNAAN rhAPC (recombinant 18. PROFILAKSIS STRESS ULCER

activated protein C) 19. PENGELOLAAN NUTRISI
SSC Bundles 2018 Updates
PAIN AGITATION
DELIRIUM IN ICU
Guidelines PAD 2013
Journal of critical care medicine by
SCCM 2013
PAIN

■ Definisi…..
“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue
damage, or described in terms of such damage.”
International Association for the Study of Pain (Merskey, 1979)

■ Sebagian besar pasien kritis akan mengalami nyeri selama

perawatannya.
■ Banyak yang tidak dapat melaporkannya
■ Kemampuan menilai nyeri pasien merupakan dasar terapi nyeri
■ Keluhan nyeri langsung dari pasien merupakan satu2nya
indikator nyeri yang dipercaya
■ Nyeri hanya akan ada bila dilaporkan oleh yang mengalami nyeri
■ Bagaimana bila pasien tidak bisa melaporkan keluhannya???
■ International Association for the Study of Pain juga menyatakan…..
■ “The inability to communicate verbally does not negate the
possibility that an individual is experiencing pain is in need of
appropriate pain-relieving treatment”
■ Jadi ….klinisi harus dapat mengenali nyeri
Penilaian nyeri yang mana yang paling valid dan dapat
dipercaya untuk pasien ICU?

Jawab -> direkomendasikan :

• CPOT (Critical Care Observation Tool)
• BPS (Behavioral Pain score)
CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
Kriteria 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tidak nyeri/ Sedikit nyeri/ Agak Mengganggu Sangat

sakit sakit mengganggu aktivitas mengganggu

Ekspresi wajah
0 : Rileks/netral
1 : Tegang
2 : Meringis/mengernyit

Gerakan tubuh
0 : Tidak ada gerakan
1 : Proteksi diri
2 : Gelisah

Ketegangan otot
0 : Rileks
1 : Tegang/kaku
2 : Sangat tegang/kaku

Kepatuhan terhadap ventilator

0 : Toleransi
1 : Batuk tetapi tetap mentoleransi
2 : Melawan ventilator
ATAU
Vokasional
0 : Bicara normal atau bicara tanpa
suara
1 : Mengerang, mendesah
2 : Menangis, terisak-isak
Penanganan Nyeri
■ Farmakologis
 Opioid (fentanyl, hydromorphone, morphine, methadone,
remifentanil)
 Non opioid (ketamine, acetaminophen, ketorolac, ibuprofen,
gabapentin, carbamazepine immediate release)

■ Non farmakologis
 Terapi musik
 Teknik relaksasi
Jadi analgetik apa untuk di ICU?

■ First line: opioid intravena untuk nyeri non neuropathic

■ Untuk nyeri non neuropathic : opioid +
gabapentin/carbamazepine immediate release
■ Analgetik non opioid hanya digunakan untuk mengurangi
dosis opioid (untuk mengurangi efek samping yang
disebabkan oleh opioid)
AGITATION and SEDATION

■ Agitasi dan anxietas cukup sering terjadi di ICU

■ Sedasi diberikan untuk mengatasi agitasi dan segala efek negatif yang ditimbulkannya
■ Penyebab agitasi : nyeri, delirium, hipoksemia, hipoglikemia, hipotensi, withdrawal
alkohol dan obat2an lain
■ Upaya untuk mengurangi agitasi dan anxietas sebelum pemberian sedatif : memberi
kenyamanan untuk pasien, analgesia yang adekuat, optimalkan lingkungan untuk tidur
yang normal
■ Guidelines sedasi di ICU th 2002 merekomendasikan midazolam untuk sedasi jangka
pendek dan lorazepam untuk sedasi yang lebih lama
Rekomendasi sedasi di ICU

1. Mempertahankan sedasi pada level ringan (B)

2. Monitoring kedalaman sedasi dengan menggunakan
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) dan Sedation-
Agitation Scale (SAS) atau juga disebut Rikers SAS (B)
3. Pilihan sedasi: strategi yang dipilih adalah sedasi non-
benzodiazepines baik propofol atau dexmedetomidine (+2B)
dibandingkan penggunaan benzodiazepines (midazolam
ataupun lorazepam)
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

Skor Terminologi Deskripsi

+4 Agresif Sangat agresif, kasar, membahayakan sekitar

+3 Sangat agitasi Menarik ETT, kateter, perilaku agresif

+2 Agitasi Banyak gerakan tidak bertujuan, asinkroni dengan ventilator

+1 Gelisah Cemas, gelisah, bergerak tidak agresif

0 Sadar dan tenang Sadar penuh, tenang

-1 Mengantuk Tidak sadar penuh, lebih banyak bangun (kontak mata pada rangsang suara > 10 detik)

-2 Sedasi ringan Bangun sesekali, kontak mata pada rangsang suara < 10 detik

-3 Sedasi sedang Gerakan/buka mata hanya dengan rangsang suara (tidak ada kontak mata)

-4 Sedasi dalam Tidak ada respon pada rangsang suara,

gerakan/buka mata oleh rangsang nyeri

-5 Tidak bisa dibangunkan Tidak ada respon pada rangsang nyeri

■ F (Feeding and Fluid)
■ A (Analgesia)
■ S (Sedation)
■ T (Thromboembolism Prophylactic)
■ H (Head of Bed Elevation)
■ U (Ulcer Prevention)
■ G (Glucose control)
■ S (Spontaneous Breathing Trial)
■ B (Bowel Function)
■ I (Indwelling catheter)
■ D (De-escalation Antibiotic and other drugs)
Spontaneous Breathing Trial
Kriteria Indikasi Penyapihan

■ Penyakit dasar penyebab gagal nafas mengalami perbaikan

■ Penderita sadar dan kooperatif
■ Oksigenasi adekuat (PEEP <8 cm H2O atau PaO2 >60mmHg dengan FiO2 <0,5
■ Hemodinamik stabil
• tanpa vasopresssor atau inotropik atau
• menggunakan vasopresor atau inotropik dengan dosis kecil
• tidak sedang mengalami iskemia miokard aktif
• frekwensi jantung <140 x/menit
■ Afebris (T < 380C)
■ pH dan pCO2 yang adekuat
Caranya ???

RSBI (Rapid Shallow Breathing Index)

yaitu perbandingan antar frekwensi pernafasan dan Tidal Volume
perliter
Bila RSBI < 100-104 x/menit/L maka kemungkinan SBT akan
berhasil
Bila RSBI < 104 dan Minute Volume < 10 L/menit maka
keberhasilan SBT akan semakin tinggi
TERIMAKASIH