Journal Reading

“Perkembangan Ilmu dan Teknologi di

Bidang Kedokteran Gigi”
Pembimbing : drg. M. Y. Ichrom Nahzi, Sp.KG

Duhan Kanzu Balad

Hatfina Sabila
Akhmad Aufayed Ma’rifatullah
 CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by Flaticon
, infographics & images by Freepik
 Latar Belakang
● Karies gigi yang dalam dan
mencapai pulpa → dilakukan
pilihan pengobatan berupa ● Terapi stem sel dapat meregenerasi kompleks pulpa /
pulpektomi. dentin untuk konservasi dan menyelesaikan restorasi
struktural dan fungsional gigi dengan triad rekayasa
● Pulpektomi dan pengisian saluran jaringan:
akar dapat terjadi nyeri pasca 1) Stem sel mesenkim (MSCs),
2) Faktor pertumbuhan / diferensiasi atau sitokin,
tindakan, lesi periodontal apikal
dan faktor migrasi / homing stem sel
yang disebabkan oleh kebocoran
3) Lingkungan mikro (matriks ekstraseluler).
mikro dari mahkota gigi, dan
fraktur akar vertikal →
menyebabkan insiden pencabutan
gigi yang terlibat lebih tinggi.
 Latar Belakang
● Subset autologous Dental Pulp Stem Cell (DPSCs) yang ditransplantasikan dengan faktor
turunan sel stroma 1 (SDF1) dalam matriks kolagen terhadap pulpitis caninus → regenerasi
pulpa lengkap.

● Metode isolasi baru dikembangkan → mobilisasi DPSCs yang diinduksi oleh granulocyte
colonystimulating factor (G-CSF) yang optimal untuk stem sel mesenkim tingkat klinis dari
sejumlah kecil jaringan pulpa.

● DPSC terisolasi yang dimobilisasi manusia / The isolated human mobilized DPSCs
(MDPSCs) dicirikan oleh aktivitas migrasi yang lebih tinggi dan efek trofik termasuk
migrasi, anti-apoptosis, dan imunosupresi dibandingkan dengan DPSC yang diturunkan dari
koloni secara in vitro.

● MDPSC manusia menunjukkan potensi regenerasi yang lebih tinggi menggunakan

transplantasi akar gigi ektopik pada tikus.
 Tujuan Penelitian
● Menilai keamanan, potensial keberhasilan, dan kelayakan transplantasi autologous
MDPSC kelas klinis manusia dan untuk mengevaluasi kegunaan terapi stem sel dalam
studi klinis percontohan untuk pertama kalinya.

● Studi klinis dilakukan hanya pada kasus di mana pengangkatan jaringan pulpa tidak dapat
dihindari.

● Kasus yang dipilih adalah gigi yang diindikasikan pulpektomi karena pulpitis ireversibel
berat tanpa lesi periapikal.
Metode
 Metode Penelitian
● Studi klinis percontohan (Pilot Clinical Study) dilakukan sesuai dengan
prinsip Deklarasi Helsinki dan pedoman Jepang untuk penelitian klinis stem
sel manusia, dan dengan standar manajemen manufaktur dan kontrol
kualitas produk farmasi dan obat kuasi (Good Manufacturing Practice;
GMP).

● Pasien yang terdaftar untuk berpartisipasi dalam studi klinis menjalani

isolasi serum autologous dan pencabutan lebih lanjut dari gigi setelah
penandatanganan informed consent.

● Analisis statistik data dilaporkan sebagai mean ± SD. Nilai P dihitung

menggunakan uji t Student dan metode uji perbandingan berganda Tukey
dalam SPSS 21.0 (IBM, Armonk, NY, USA).
Kriteria Pasien
Inklusi
●Usia antara 20 dan 55 tahun
●Pulpitis ireversibel saluran akar tunggal
●Tidak ada fraktur
●Struktur gigi yang tersisa di atas margin
tulang alveolar, kuat, dan tidak ada
radiolusensi periapikal dengan analisis
sinar-X
●Gigi tanpa karies dalam untuk memasok
jaringan pulpa.
Eksklusi
●Pasien terinfeksi virus, bakteri, jamur dan mikoplasma,
●Penyakit kardiovaskular berat
●Diabetes
●Osteoporosis
●Hamil
●Cacat mental atau memiliki penyakit mental.
●Pasien mengkonsumsi obat antiplatelet atau obat
antikoagulan dan yang memiliki riwayat alergi
terhadap antimikroba dan agen anestesi lokal dan
reaksi intrakutan positif untuk atelocollagen
●Pasien yang tidak dapat menerima pemeriksaan
magnetic resonance imaging (MRI)
Isolasi dan Ekspansi In Vitro dari MDPSC
●Serum autologus diisolasi dari darah yang baru diambil (200 ml) dengan Serum Collection Set
di fasilitas yang sesuai dengan GMP.

●Gigi autologous yang dibuang diekstraksi, direndam dalam larutan garam seimbang setelah itu
dipotong longitudinal, dan dibawa ke fasilitas yang memenuhi standar GMP dalam waktu 1
jam di bawah kontrol suhu yang ketat pada 0–10°C.

●Sel pulpa diisolasi dengan enzimatik pencernaan 0,04 mg / ml selama 30 menit pada suhu 37 °
C, dan dilapisi pada sel 5,6–32,0 × 104 dalam labu T25.

●Dalam sebuah media dilengkapi dengan 10% serum autologus (autoserum), 2,5 mg/ml
amfoterisin B, dan 0,3% gentamisin yang hanya diperbolehkan dalam kultur sel untuk
penggunaan klinis di Jepang dan memiliki sitotoksisitas rendah.

●Penggunaan serum autologus adalah untuk menghindari respon / reaksi imun yang potensial
terhadap serum alogenik dan xenogenik.
Isolasi dan Ekspansi In Vitro dari MDPSC
●DPSC dipisahkan melalui inkubasi sebelum mencapai 70% pertemuan.

●DPSC yang dimobilisasi selanjutnya diisolasi dengan menggunakan metode mobilisasi stem sel
di bawah kondisi optimal: GCSF pada konsentrasi akhir 100 ng / ml, nomor sel 2×104 sel/100 μl
dimasukkan ke dalam 24 pelat kultur jaringan dengan waktu inkubasi 48 jam.

●MDPSC yang diisolasi diperluas pada 1 × 104 sel / cm2 di DMEM yang dilengkapi dengan
serum autologus 10% tanpa antibiotik ke bagian 7 untuk mendapatkan sejumlah besar MDPSC
yang diperlukan untuk uji keamanan dan kontrol kualitas dan kriopreservasi sel 10 tahun sesuai
dengan pedoman Jepang tentang penelitian klinis stem sel manusia serta transplantasi sel.

●Kriopreservasi dilakukan pada 1 × 106 sel / ml dalam krioprotektan dengan secara bertahap
menurunkan suhu menjadi -40 ° C dengan laju -2 ° C / min dan selanjutnya ke –80 ° C dengan
laju –10 ° C / min dalam Freezer.
 Tes Keamanan dan Kontrol Kualitas
● Produk sel akhir, MDPSC pada bagian 7 kultur, ditandai dengan aliran sitometri setelah pemberian
label imun dengan penanda permukaan antigen CD29, CD44, CD105, dan CD3.

● MDPSC pada bagian 7 setelah dikriopreservasi dan MDPSC yang digabungkan dengan kolagen dan
GCSF yang digunakan untuk transplantasi di ruang operasi dikirim ke laboratorium rujukan kendali
mutu.

● MDPSC yang dilindungi kriopreservasi dikirim untuk transplantasi setelah memastikan apakah
mereka memenuhi kriteria MSC

● Serangkaian uji kualitas dilakukan termasuk analisis penanda permukaan sel, viabilitas sel, sterilitas,
endotoksin, mikoplasma, dan uji virus.

● Penyimpangan kromosom dapat ditentukan apabila dalam preparat sel pada bagian 9 atau 10 dari
kultur yang diwarnai dengan quinacrine mustard dan Hoechst 33258 menggunakan prosedur pengikat-
Q standar.

● Kariotipe dianalisis dalam metafase lebih dari 20 sel sesuai dengan Human Cytogenetic Nomenclature
Prosedur
 Pembedahan
● Karies pada gigi yang terkena telah diangkat seluruhnya, dinding yang hilang ditambal dengan resin
komposit (Clearfil DC core automix, Kuraray Noritake Dental Inc., Tokyo, Japan) dengan bonding
agent (Clearfil Mega Bond, Kuraray Noritake Dental Inc.)
● Pulpektomi, pembentukan apikal dilakukan pada CDJ atau 0,5 mm di bawah ke ukuran 0,45-0,55 mm
setelah mengukur panjang saluran akar # 25 K file menggunakan Root ZX (Morita Corp., Osaka,
Japan) Setelah itu dilakukan preparasi saluran akar konvensional.
● Irigasi dilakukan secara bergantian dengan 6% NaOCl dan 3% H 2O2 dan air saline.

● Absorbent point dibasahi dengan minocycline (MINOMYCIN® IVD, Pfizer Japan Inc., Tokyo, Japan)
atau 0,5% levofloxacin (CRAVIT®, Santen Pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Jepang) pada saluran akar
sebelum transplantasi sel sebagai perawatan saluran akar konvensional.
● Kavitas tersebut untuk sementara diisi dengan double-seal, water-setting hydraulic cement (Caviton;
GC, Tokyo, Jepang) dan resin komposit (Clearfil DC core automix) dengan bonding (Clearfil Mega
Bond). Water setting Caviton bermanfaat untuk aplikasi antibiotik cair di saluran akar.
● Untuk transplantasi MDPSCs pada 1 × 10 6 sel diangkut dan disuspensi dalam 40 40 μl dari
atelocollagen scaffold (Koken, Tokyo, Jepang) dan 300 ng G-CSF (Neutrogin) setelah dicuci dengan
saline.
● Saluran akar dikeringkan paper point setelah irigasi dengan 3 ml masing-masing 6% NaOCl dan 3%
H2O2 dan 5 ml garam, dan selanjutnya dengan 2 ml larutan EDTA 3% selama 2 menit (SmearClean,
Nippon Shika Yakuhin Co. Ltd., Simonoseki, Japan) dan 5 ml saline.
● Separuh dari suspensi sel (20 μl) ditransplantasikan ke saluran akar dengan kanula (indwelling needle,
#26 gauge, Nipro, Osaka, Japan) dengan hati-hati agar tidak menimbulkan gelembung.
● Spons gelatin (Spongel, Astellas Pharma Inc., Tokyo, Japan) ditempatkan pada suspensi di kavitas
saluran akar tanpa tekanan, dan rongga ditutup dengan semen ionomer kaca (GC Fuji IX EXTRA; GC,
Tokyo, Jepang) dan resin komposit (Clearfil DC core auto mix) dengan bonding agent (Clearfil Mega
Bond).
● Gigi selanjutnya ditutup dengan mahkota jaket resin keras sementara dengan semen sementara
polikarboksilat (Shofu Hy-Bond temporary cement hard, Shofu) pada pasien 1 dan 3.
Hasil
Hasil isolasi MDPSCs

Flow cytometry mengungkapkan bahwa tingkat positif CD29, CD44, CD105, dan CD31 masing-masing adalah 98,7
± 1,2%, 99,5 ± 0,3%, 94,3 ± 7,9%, dan 0,6 ± 0,4%. Jumlah rata-rata sel total pada bagian 7 kultur tidak termasuk
pasien 1 adalah 15,5 ± 4,0 × 106.Setelah pencairan sel beku pada bagian 7 viabilitas sel adalah 83,0 ± 6,7% Tidak ada
kelainan / penyimpangan struktural kromosom yang signifikan dalam kariotipe dari semua sel loid dip. Namun, ada
beberapa penyimpangan kromosom pada pasien 1 dan 4 tetapi tidak ada kelainan struktural termasuk bagian DNA
kromosom yang tidak teratur dan tidak lebih dari dua pasangan kromosom (trisomi, tetrasomi) yang diamati. Oleh
karena itu, sel dari pasien 1 dan 4 dapat digunakan dengan aman untuk transplantasi sel.
 Evaluasi
Keamanan
Tidak ada efek samping yang terkait dengan transplantasi sel yang
diamati dengan pemeriksaan darah dan urin dan 12 kali elektrokardiogram
selama 24 minggu masa tindak lanjut pada semua pasien.
Pemeriksaan klinis menunjukkan tidak ada nyeri pasca operasi, termasuk
nyeri perkusi dan nyeri tekan, pada semua kunjungan tindak lanjut hingga 24
minggu. Pemeriksaan radiografi yang dilakukan oleh dua ahli radiologi
menunjukkan tidak ada perubahan signifikan pada area periapikal terkait
dengan terapi sel pada tiga pasien (pasien 1, 3, dan 5). Lesi periapikal yang
didiagnosis dengan jelas sebelum transplantasi secara bertahap berkurang
ukurannya dan radiolusen selama 24 minggu masa tindak lanjut. Pada pasien 2
terjadi pelebaran kecil ruang ligamen periodontal dalam 24 minggu. Ada
pelebaran ruang ligamen periodontal pada 12 minggu dan radiolusensi
periapikal pada 24 minggu pada pasien 4.
 Evaluasi Keberhasilan

Penilaian sensibilitas pulpa dengan tes elektrik pulpa

(EPT) dilakukan pada semua pasien. EPT menunjukkan
respon negatif sebelum transplantasi sel. Respon positif
muncul setelah 4 minggu pada empat pasien yang
menunjukkan kembalinya inervasi fungsional dalam
regenerasi jaringan pulpa. Namun pasien 2 menunjukkan
respon negatif setelah 24 minggu masa tindak lanjut karena
sudah ada radiolusen periapikal pada saat transplantasi sel.
 Selanjutnya, intensitas sinyal (SI) di saluran akar dari
jaringan yang beregenerasi diperiksa dengan MRI. Saluran akar
pulpektomi sebelum transplantasi sel yang berfungsi sebagai
kontrol negatif menunjukkan intensitas sinyal yang rendah di
seluruh saluran akar.
SI MRI pada gigi yang diteliti menunjukkan penurunan
bertahap setelah transplantasi. SI di bagian koronal pada 12
minggu secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan
bagian koronal pada 24 minggu (P <0,05). Hal ini menunjukkan
regenerasi pulpa yang belum sempurna di bagian koronal pada 12
minggu.
Hasil evaluasi SI di saluran akar mendekati pulpa normal
pada kontrol yang tidak diobati setelah 24 minggu. Selain itu,
tidak ada perbedaan SI yang signifikan antara bagian apikal dan
koronal saluran akar pada 24 minggu yang menunjukkan bahwa
regenerasi pulpa telah sempurna.
 Pemeriksaan radiografi gigi pada 24 minggu menunjukkan obliterasi dari bagian
apikal yang membesar setelah pulpektomi pada tiga kasus (pasien 1, 3, dan 5).
Interpretasi radiografi pada cone beam computed tomography pada minggu ke 28
menunjukkan pembentukan dentin lateral dalam tiga kasus (pasien 1, 4, dan 5).
Analisis lebih lanjut pada area kepadatan rendah dengan perangkat lunak
pencitraan medis OsiriX menunjukkan bahwa volume pulpa gigi pada 28 minggu
menurun dibandingkan dengan 16 minggu, yaitu dari 0,0143 cm3 menjadi 0,0125
cm3 pada pasien 1 dan dari 0,0110 cm3 menjadi 0,0081 m3 pada pasien 4.
 Diskusi

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keamanan, potensi

keberhasilan, dan kelayakan klinis dari terapi berbasis sel dengan MDPSC
autologus dan G-CSF untuk regenerasi pulpa/dentin pada gigi yang
mengalami pulpektomi dengan penutupan apikal lengkap pada pasien
dengan pulpitis ireversibel.
MDPSC tingkat klinis berhasil diisolasi dengan menggunakan
metode mobilisasi yang diinduksi G-CSF pada kelima pasien.
Karakteristik biologis yang meliputi laju ekspresi stem cell, jumlah sel
total, dan angka kelangsungan hidup sel berada dalam kisaran normal. Uji
sterilitas serta uji kromosom tidak menunjukkan kelainan.
 Berbagai macam uji klinis telah menilai keamanan intravaskular MSC untuk
penyakit graft versus host, stroke iskemik, penyakit Crohn, infark miokard,
kardiomiopati, dan sebagainya. Tidak ada pasien yang melaporkan efek samping
yang signifikan, termasuk toksisitas infus akut, komplikasi sistem organ, infeksi,
kematian, atau keganasan yang berhubungan dengan terapi sel.
EPT
● Metode yang paling umum digunakan dalam praktik klinis untuk menentukan status pulpa
adalah uji sensibilitas pulpa, termasuk uji termal dan uji elektrik (EPT). Uji tersebut tidak secara
langsung berhubungan dengan vitalitas pulpa, tetapi bergantung pada respon subjektif terhadap
stimulus eksternal pada sistem saraf.
● EPT hanya dapat digunakan untuk menentukan ada tidaknya jaringan yang layak di saluran akar
dan tidak dapat digunakan untuk menentukan derajat penyakit pulpa atau vitalitas. Uji
sensibilitas pulpa memberikan informasi yang penting, terutama apabila EPT dikombinasikan
dengan CO2 snow atau refrigerant spray.
● Hasil evaluasi pada pulpa menunjukkan respon negatif pada EPT sebelum transplantasi sel ke
gigi yang mengalami pulpektomi, kemudian berubah menjadi respon positif setelah 4 minggu
pada empat kasus. Kelembaban saluran mungkin menjadi faktor lain untuk respon positif palsu.
Namun, transisi dari respons negatif sebelum transplantasi sel ke respons positif setelah
transplantasi sel dapat dianggap sebagai bukti kembalinya inervasi.
● EPT masih memiliki beberapa keterbatasan dan kekurangan karena bergantung pada persepsi
subjektif dan deskripsi dari respon pasien terhadap stimulus listrik.
MRI
● MRI telah dibuktikan sebagai cara yang layak untuk memvisualisasikan perubahan pada pulpa gigi,
termasuk reperfusi dan revitalisasi gigi yang terkena cedera gigi traumatis setelah perawatan klinis.
● Dalam penelitian ini, SI relatif MRI dari jaringan yang beregenerasi seperti pulpa di bagian apikal dan
koronal pada 24 minggu serupa dengan SI pulpa normal dalam empat kasus.
● Pada satu kasus yaitu pasien 2, terdapat periodontitis apikal dengan saluran sinus akibat kebocoran
koronal. Saluran akar gigi yang terkena melebar menjadi 0,25 mm ke bagian cementodentinal junction
dan melebar 0,55 mm di bawah cementodentinal junction. Saluran akar tersebut kemudian didesinfeksi
dengan perawatan saluran akar biasa dua kali dengan antibiotik intrakanal sebelum transplantasi sel.
Cone Beam Tomography
● Cone beam computed tomography merupakan teknik potensial untuk mengevaluasi status pulpa
dan perhitungan volume gigi yang akurat. Deposisi tubular/osteodentin di sepanjang dinding
dentin biasanya disertai dengan regenerasi pulpa sehingga menyebabkan pengurangan ruang
saluran akar seperti yang ditunjukkan oleh analisis histologis. Hal tersebut dapat dievaluasi
dengan cone beam computed tomography.
● Hasil pemeriksaan pada pasien 1 dan 4 menunjukkan bahwa regenerasi jaringan seperti pulpa
mengalami penurunan volume pada 28 minggu dibandingkan dengan 16 minggu. Dengan
demikian, evaluasi objektif kuantitatif perubahan volumetrik dari regenerasi jaringan pulpa
setelah terapi sel dengan cone beam computed tomography dapat menjadi titik akhir primer yang
potensial.
Radiografi
● Pada pasien 4, pelebaran ruang ligamen periodontal pada 12 minggu dan radiolusensi periapikal pada
24 minggu ditunjukkan oleh pemeriksaan radiografi gigi. Radiografi gigi pada 4 minggu tidak
menunjukkan perubahan pada ruang ligamen periodontal. Area densitas rendah berkurang pada 24
minggu dibandingkan dengan 12 minggu menunjukkan pembentukan dentin lateral di saluran akar.
● Radiografi gigi pada minggu ke 32 menunjukkan tidak ada peningkatan yang signifikan pada
radiolusen periapikal. Hasil ini menunjukkan bahwa gigi yang ditransplantasikan mungkin terinfeksi
secara bertahap oleh kebocoran mikro, terutama dari area serviks yang ditutup dengan resin komposit.
Selain itu, dapat dicurigai kemungkinan adanya infeksi sebelumnya.
● Efek anti-inflamasi dari MDPSC mungkin menghambat peradangan setelah transplantasi sel untuk
sementara waktu. Selanjutnya, tindak lanjut jangka panjang mungkin diperlukan untuk menunjukkan
regenerasi pulpa/dentin.
 Kesimpulan

Dalam penelitian ini, telah ditunjukkan keamanan

transplantasi MDPSC pada gigi yang mengalami pulpektomi.
Keberhasilan terapi regeneratif kombinasi MDPSC dengan G-
CSF untuk regenerasi pulpa/dentin juga ditunjukkan dengan
EPT, MRI, dan cone beam computed tomography.
 Daftar Pustaka

Nakashima M, et al. 2017. Pulp Regeneration by Transplantation of Dental Pulp Stem

Cells in Pulpitis: A Pilot Clinical Study. Stem Cell Research & Therapy; 8(1): 1-13.