STATUS PASIEN BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI / RUMAH SAKIT

DATA DASAR Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan : Tn Kaisar : 55 tahun : Laki - laki : Direktur Medika Hospital : NOMOR RM

Tanggal Pemeriksaan: ANAMNESIS Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang YARSI. Nyeri dada terus menerus dirasakan lebih dari 1 jam dan bertambah berat bila penderita berjalan jauh. Nyeri dada kiri dirasakan seperti ditusuk tusuk disertai rasa menjalar kelengan kiri dan leher. Riwayat sakit gula darah tinggi dialami sejak 10 tahun yang lalu pernah mencapai gula darah 500. RIwayat tekanan darah tinggi dialami sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat orang tua penderita meninggal karena kesadaran menurun tiba tiba yang didahului tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi. AUTO Nyeri dada kiri Nyeri dada kiri dialami sejak 5 hari sebelum berobat kepoli jantung RS ALLO

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi

: Hipertensi, Diabetes mellitus :

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, Diabetes mellitus

1
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : komposmentis Pernafasan: 32 x/menit Suhu: 37,2 C Keadaan umum ORGAN TUBUH Kepala : mata : pupil kanan kiri isokor, reflex cahaya positif kanan dan kiri sama Hidung : septum deviasi negative, konka tidak membesar, secret negatif telinga ; serumen negative mulut : gigi lengkap, karies negatif Leher : kelenjar getah bening : pembesaran neg trakea : medial Toraks depan: Palpasi Perkusi Inspeksi : : suara sonor pada seluruh lapangan Batas jantung relatif : atas Kanan : kiri Auskultasi : suara nafas utama vesikuler, surata nafas tambahan ronki negative , wheezing negatif Toraks belakang: Palpasi Perkusi Inspeksi : : : : kelenjar tiroid : normal tekanan vena jugularis : 5+2 cmH20 :sedang Indeks massa tubuh : 25 kg/m2 Tekanan darah: 170/110 mmHg Nadi: 100x/menit

Auskultasi : Abdomen: Inspeksi Palpasi : : undulasi

Perkusi

: timpani, pekak beralih

Auskultasi : peristaltik meningkat Inguinal normal Ekstremitas Atas ketat Ekstremitas bawah : edema pretibial tdk teraba ampulla recti : feses teraba sarung tangan : feses, darah LABORATORIUM Darah rutin : Urin rutin : mukosa : licin : spinchter ani : : Colok Dubur : perianal

Feses rutin :

Radiologi

Ringkasan (Uraian singkat menggambarkan intrepetasi awal dari pasien Nyeri dada kardiak Dyspnoe deeffort Paroksismal nocturnal dyspnoe Murmur sistolik grade 4/6 pada area mitral

Edema pretibial ekstremitas kiri dan kanan bawah Laboratorium proteinuria +2

DAFTAR MASALAH SEMENTARA 1.Miokard infark 2.Hipertensi grade II 3.Diabetes mellitus tipe 2 PENGKAJIAN MASALAH Miokard infark Nyeri dada kardiak Dyspone deefort Hipertensi TD sistolik 200 DM tipe poliuria poifagia anemia conj palp inferior pucat hb 7 gr/dl 4. Anemia 5. 6.

DIagnostik EKG Lipid profile Oksigen

PERENCANAAN Terapi ISDN 5 mg Asetosal 160 mg 3x1 1x1

Edukasi Olahraga teratur Hindari diet karbohidrat tinggi dan lemak tinggi

Simvastatin 40 mg 1x1 malam CK CKMB TROPONIN I,T MIOGLOBIN

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsional :dubia ad bonam :dubia ad bonam

Quo ad sanationam :dubia ad bonam

Nama dokter muda Konsulen Tanda Tangan Tanda Tangan

Dokter Ruangan Tanda Tangan