REKAM MEDIK Nama Umur J.

Kelamin Alamat : : : : Nilawati 39 tahun perempuan Agama Pekerjaan Status : Islam :IRT : menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Nyeri telinga RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri di telinga kiri sejak + 2 minggu yang lalu, keluhan ini baru pertama kali dirasakan, riwayat mencongkel telinga dengan cotton but (+), riwayat demam disangkal, riwayat pilek dan batuk-batuk berulang disangkal, riwayat keluar cairan atau darah dari telinga disangkal. Gangguan pendengaran tidak dikeluhkan. RPD : RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama RPO : -

Terapi Non Medikamentosa: - Jangan mencongkel telinga sembarangan. - Hindarkan air masuk ke telinga pada saat mandi. - Segera memeriksakan diri ke pusat kesehatan terdekat jika mengalami masalah dengan kesehatan. - Cukupi kebutuhan nutrisi dengan makanan gizi seimbang.

Medikamentosa: - Gentamicyn ED 3xGtt II (as) Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis - Metyl prednisolon 3x4 mg N : 82x/i - Vitamin B compleks 2 x 1 RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -Telinga : kiri : MAE hiperemis (+), serumen (+), sekret (-), MT intak (+), auricular sign (+), tragus sign (+) Kanan : dbn - H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Disetujui, Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) dr. Oryza Savitri

Diagnosis

:Otitis Eksterna Difusa AS REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Rasydah 30 tahun Perempuan -

: Islam : IRT : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Demam KT : Pilek, nyeri kepala RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal, pasien juga mengeluhkan pilek, hidung tersumbat terutama dimalam hari, nyeri kepala juga dikeluhkan, nyeri menelan disangkal, batuk tidak dikeluhkan. Riwayat alergi debu dan makanan disangkal (-) RPD : Pasien sering mengalami keluhan yang sama terutama pada saat pergantian musim. RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 120/80 mmHg N : 86x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -Telinga : dbn - Hidung : NCH (-), sekret (+), konkha hipertropi (+) - Mulut : Tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-) Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi Non Medikamentosa: - Istirahat. - Perbanyak minum air putih. - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Olah raga secara teratur. Medikamentosa: - Paracetamol 3 x 500 mg - CTM 3 x 4 mg - Vitamin B complex 2 x 1 - Metyl Pednisolon 3 x 4 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri Diagnosis :ISPA REKAM MEDIK Nama Umur J.Kelamin Alamat : : : : Hamdiah 68 tahun Perempuan Agama Pekerjaan Status : Islam : IRT : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Sesak RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak +1 hari yang lalu, sesak sudah sering dirasakan sejak pasien kecil, sesak kambuh jika cuaca dingin, terkena debu atau jika pasien beraktivitas berat, sesak hilang jika pasien berobat, pada saat sesak pasien lebih nyaman tidur menggunakan banyak bantal. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat batuk dan pilek sebelumnya disangkal. RPD : Asma sejak pasien kecil RPK : Anak kedua pasien juga menderita asma RPO : Salbutamol, dexamethasone, CTM Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/90 mmHg N : 76 x/i RR : 22 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (+) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (+/+), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis : Asma bronkiale

Terapi Non Medikamentosa: - Perbanyak istirahat. - Cukupi gizi dengan mengkonsumsi makanan gizi seimbang. - Hindari faktor pencetus. - Segera berobat jika mengalami batuk atau gejala infeksi saluran nafas lainnya. Medikamentosa: - Salbutamol 3 x 4 mg - Metyl Prednisolon 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Ardilla 4 tahun Perempuan -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam :: Belum menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Demam KT : Batuk BB : 16 kg RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak + 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi, naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak berwarna kekuningan, nyeri tonggorok (+), nyeri menelan (+), nyeri kepala (+). RPD : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama + 2 bulan yang lalu. RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama RPO : -

Terapi Non Medikamentosa: - Perbanyak istirahat. - Cukupi gizi dengan mengkonsumsi makanan gizi seimbang. - Perbanyak minum air putih hangat. - Kurangi/hindari makanan berminyak, es. Medikamentosa: - Amoxicilin Syr 3 x Cth II - Paracetamol Syr 3 x Cth II - Obat pulvis 3 x 1, terdiri dari : Glyceril guaicolat 100 mg no.III CTM 2 mg no. III Mf. La pulv no. X

Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 86x/i RR : 22 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Telinga : dbn - Hidung : NCH (-), sekret (-) - Mulut : Tonsil (T2/T2), detritus (+), faring hiperemis (+) Leher : Pembersaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 86 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) Disetujui, - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) dr. Oryza Savitri - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Diagnosis Nama Umur J.Kelamin Alamat : : : :

:Tonsilofaringitis REKAM MEDIK Cut Rahmawaty Agama 56 tahun Pekerjaan Perempuan Status -

: Islam : IRT : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Badan lemas KT : Sering BAK RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang DM dan hipertensi yang rutin dilakukan pasien. Pasien sudah didiagnosis menderita diabetes mellitus dan hipertensi sejak +2 tahun yang lalu, awal nya pasien merasa tubuh nya lemas meskipun pasien sudah makan makanan yang cukup, selain itu pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama pada malam hari, pasien lebih banyak minum dari biasanya, nafsu makan pasien tidak meningkat. RPD : Diabetes mellitus dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu RPK : Ayah pasien menderita hipertensi, adik pasien yang ketiga menderita hipertensi. RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 150/100 mmHg N : 70x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 70x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi Non Medikamentosa: - Batasi makanan sesuai dengan kebutuhan kalori dasar. - Biasakan pola hidup sehat, dan oleh raga ringan secara teratur. - Minum obat dan kontrol ulang secara teratur. Medikamentosa: - Metformin 2 x 500 mg - Glibenclamide 1 x 5 mg - Captopril 2 x 12,5 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Diagnosis Nama Umur J.Kelamin Alamat : : : :

:DM type 2 + Hipertensi stage I REKAM MEDIK Naifah Agama 4 tahun Pekerjaan Perempuan Status -

: Islam :: Belum menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 15 Nov 2011 Anamnesis KU : Keluar cacing saat BAB BB :18 kg KT : RPS : Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan keluar cacing bercampur dengan tinja, keluhan baru pertama kali dialami, riwayat BAB bercampur telur cacing tidak diketahui, riwayat BAB berdarah / berwarna kehitaman disangkal. RPD : RPK : Adik pasien juga mengalami keluhan yang sama RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 82x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis :Sangkaan Askariasis

Terapi Non Medikamentosa: - Ajarkan pola hidup bersih pada anak. - Cuci tangan sebelum makan. - Ajarkan anak untuk mamakai alas kaki saat bermain diluar ruangan. - Cukupi gizi anak dengan makanan gizi seimbang. Medikamentosa: - Pirantel Pamoat 125 mg 1x 1,5 tab (single dose)

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Furqan Nazi 53 tahun Laki-laki -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam : Wiraswasta : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 18 Nov 2011 Anamnesis KU : Nyeri punggung dan leher KT : RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang hipertensi, pasien sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak + 5 tahun yang lalu, pasien rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi sejak saat itu. Pasien mengeluhkan sering mengalami nyeri di punggung dan leher, telinga berdenging (-), jantung berdebar-debar (-), sesak napas (-). Pasien juga mengeluhkan pilek sejak pasien menjalankan ibadah haji + 3 minggu yang lalu, demam (-), batuk (-). RPD : Hipertensi sejak + 5 tahun yang lalu RPK : Adik pasien yang pertama dan kedua menderita Hipertensi RPO : HCT, captopril Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 170/100 mmHg N : 76x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : Konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi Non Medikamentosa: - Batasi makanan sesuai dengan kebutuhan kalori dasar. - Biasakan pola hidup sehat, dan oleh raga ringan secara teratur. - Minum obat dan kontrol ulang secara teratur. - Perbanyak minum air putih hangat. Medikamentosa: - Hidrochlorotiazide 1 x 12,5 mg - Captopril 2 x 12,5 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - CTM 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Diagnosis

:Hipertensi stage II + ISPA REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

M. Ilham 50 tahun Laki-laki -

: Islam : Wiraswasta : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 17 Nov 2011 Anamnesis KU : nyeri punggung dan leher RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang darah tinggi, Pasien sudah didiagnosis menderita hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu, awal nya pasien mengeluhkan sering mangalami nyeri dipunggung dan leher. Pasien tidak pernah memeriksakan tekanan darahnya sebelumnya. RPD : Hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu RPK : Ayah dan adik pasien juga menderita hipertensi RPO : Amlodipin Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 170/100 mmHg N : 80x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis : Hipertensi stage II

Terapi Non Medikamentosa: - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Kurangi konsumsi garam. - Olah raga secara teratur Medikamentosa: - Amlodipin 1 x 10 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Eryanti 52 tahun perempuan -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam : IRT : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 18 Nov 2011 Anamnesis KU : Nyeri punggung KT : Nyeri pinggang RPS : Pasien datang dengan keluhan sering merasa nyeri di punggu sampai ke leher sejak + 3 tahun yang lalu, nyeri hilang jika pasien istirahat. Pasien juga mengeluhkan sering terbangun di malam hari karena ingin BAK, badan terasa lemas, cepat haus (+). Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang, nyeri dirasakan sesekali, riwayat nyeri saat BAK (+). RPD : Hipertensi dan DM sejak +3 tahun yang lalu RPK : tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama RPO : Amlodipin, metformin Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 150/90 mmHg N : 72x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 72x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi Non Medikamentosa: - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Kurangi konsumsi garam. - Olah raga secara teratur. Medikamentosa: - Ciprofloxacin 2 x 500 mg - Metformin 2 x 500 mg - Glibenclamid 2 x 5 mg - Captopril 2 x 12,5 mg - Vitamin B1 2 x 1

Disetujui,

Diagnosis : Hipertensi stage I + DM type 2 + dr. Oryza Savitri sangkaan ISK

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Siska Ananda 3 tahun Perempuan -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam :: Belum menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 17 Nov 2011 Anamnesis KU : Batuk BB : 13 kg KT : Pilek RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih seperti air ludah, pasien juga mengeluhkan pilek, dan hidung tersumbat terutama pada malam hari. Demam disangkal, nyeri kepala disangkal, nyeri menelan disangkal. RPD : RPK : RPO : Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 82x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Telinga : dbn - Hidung : NCH (-), sekret (+) - Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis :ISPA

Terapi Non Medikamentosa: - Perbanyak istirahat. - Perbanyak minum air putih. - Hindari makanan berminyak dan es. - Konsumsi makanan gizi seimbang.

Medikamentosa: - Paracetamol syr 3 x Cth I - Obat Pulvis 3 x 1, terdiri dari : Glyceril guaicolat 100 mg no.II CTM 2 mg no. II Vitamin B complex no. II Mf. La pulv no. X

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

M. Hasan 70 tahun Laki-laki -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam : Wiraswasta : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 18 Nov 2011 Anamnesis KU : Nyeri pinggang KT : RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak + 2 tahun yang lalu, nyeri dirasakan menjalar sampai ke paha belakang kaki kiri, nyeri hilang saat pasien istirahat dan kambuh setelah bekerja berat. Riwayat trauma disangkal, riwayat kencing keluar batu disangkal, riwayat kencing, demam (-) RPD : Hipertensi sejak + 1 tahun yang lalu RPK : tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama RPO : Hidrochlorotiazide, asam mefenamat. Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 76x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) -T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+), Nyeri ketok CVA (-) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis :Ischialgia ec. Sangkaan LBP

Terapi Non Medikamentosa: - Perbanyak istirahat. - Perbanyak minum air putih. - Konsumsi makanan gizi seimbang. - Kurangi konsumsi garam. - Olah raga secara teratur.

Medikamentosa: - Hidrochlorotiazide 1 x 12,5 mg - Natrium diclofenac 3 x 50 mg - Vitamin B1 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Intan Kurlia 10 bulan Perempuan -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam :: Belum menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 17 Nov 2011 Anamnesis KU : Mencret BB : 9 kg KT : Demam RPS : Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu, frekuensi >5x, dengan volume + 50 cc setiap kali mencret, konsistensi air tanpa ampas, BAB bercampur darah atau lendir disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi. Muntah tidak dikeluhkan, BAK lancar, frekwensi 5-8 x sehari. RPD : RPK : kakak pasien juga mangalami keluhan yang sama RPO : -

Terapi Non Medikamentosa: -Beri anak minum lebih sering. - Mulai pemberian PASI mulai dari sedikit sampai seperti biasa.

Medikamentosa: - Oralit semau anak - Paracetamol syr 3 x Cth I - Zink 1 x 20 mg (10 hari)

Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 88x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) mata cekung (-) - T/H : dbn - Mulut : bibir sianosis (-), mukosa basah (+) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 88x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik meningkat (+) Ekstremitas Disetujui, - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Turgor kembali cepat dr. Oryza Savitri

Diagnosis Nama Umur J.Kelamin Alamat : : : : Abu Bakar 55 tahun Laki-laki -

:Diare akut tanpa dehidrasi REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam : Wiraswasta : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 19 Nov 2011 Anamnesis KU : Batuk KT : Sesak RPS : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, dahak berwarna kekuningan. Pasien juga mengeluhkan sesak napas, sesak sudah sering dikeluhkan pasien, sesak kambuh jika udara dingin, terkena debu, jika pasien lelah. Riwayat demam disangkal. Nyeri kepala (+), pilek (+). RPD : RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama RPO : salbutamol, ambroxol Pemeriksaan Fisik: VS: Kes : Compos mentis N : 82x/i RR : 24 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - Telinga : dbn - Hidung : NCH (-) - Mulut : bibir sianosis (-), Tonsil (T1/T1), Hiperemis (-) Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (+/+), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi Non Medikamentosa: -Istirahat. - Bayak mimum air putih hangat. - Cukupi asupan gizi dengan makanan gizi seimbang. - Hindari faktor pencetus. - Olah raga secara rutin.

Medikamentosa: - Salbutamol 3 x 4 mg - Paracetamol 3 x 500 mg - Methyl prednisolon 3 x 8 mg - Glyceril guaicolat 3 x 100 mg -Amoxicillin 3x 500 mg

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Diagnosis

:Asma bronkiale + ISPA REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Wardiah 60 tahun Perempuan -

: Islam : IRT : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 18 Nov 2011 Anamnesis KU : Timbul benjolan di punggung KT : Nyeri di daerah benjolan RPS : Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan berisi air di punggung sampai ke perut sebelah kiri. Keluhan ini sudah dikeluhkan sejak 4 hari yang lalu, awalnya benjolan timbul di punggung dan menyebar hingga ke perut kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri di daerah sekitar benjolan. Demam disangkal. RPD : RPK : RPO : -

Terapi Non Medikamentosa: -Istirahat. - Cukupi asupan gizi dengan makanan gizi seimbang. - Jaga kebersihan tubuh.

Medikamentosa: - Asyclovir 5 x 400 mg - Ibuprofen 3 x 400 mg - Ranitidin 2 x 1 - Vitamin C 2 x 1

Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/80 mmHg N : 76x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 76x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Status lokalis ar lumbal sinistra Disetujui, Bula diatas dasar eritema, berisi cairan jernih, krusta (+), terkena 1 dermatom dr. Oryza Savitri

Diagnosis

:Herpes zoster REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Ina Maghfirah 21 tahun Perempuan -

: Islam : Mahasiswa : Belum Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 19 Nov 2011 Anamnesis KU : Demam KT : Batuk, Pilek RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam naik turun, namun tidak mencapai suhu normal. Pasien juga mengeluhkan batuk, pilek dan hidung tersumbat sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih seperti air ludah. Nyeri kepala juga dikeluhkan, nyeri menelan disangkal. RPD : RPK : tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama RPO : paracetamol Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i RR : 20 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn, tenggorokan hiperemis Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 80 x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Diagnosis : ISPA

Terapi Non Medikamentosa: - Istirahat. - Perbanyak minum air putih - Cukupi asupan gizi dengan makanan gizi seimbang. - Olah raga secara teratur.

Medikamentosa: - Paracetamol 3 x 500 mg - Gliceryl guaikolat 3 x 100 mg - CTM 3 x 4 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Nama Umur J.Kelamin Alamat

: : : :

Tarmizi 43 tahun Laki-laki -

REKAM MEDIK Agama Pekerjaan Status

: Islam : Wiraswasta : Menikah

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan 18 Nov 2011 Anamnesis KU : Badan lemas KT : nyeri kepala RPS : Pasien datang untuk kontrol ulang DM yang rutin dilakukan pasien. Pasien sudah didiagnosis menderita diabetes mellitus dan hipertensi sejak +1 tahun yang lalu, awal nya pasien merasa tubuh nya lemas meskipun pasien sudah makan makanan yang cukup, selain itu pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama pada malam hari, pasien lebih banyak minum dari biasanya, nafsu makan pasien meningkat. RPD : RPK : Ayah pasien juga menderita DM RPO : Metformin, glibenclamide Pemeriksaan Fisik: VS: TD : 130/80 mmHg N : 82x/i RR : 18 x/i Kepala - Mata : konj. palp. pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) - T/H/M : dbn Leher : Peningkatan TVJ (-) 2 cmH2O Thoraks - Inspeksi : simetris, (+) retraksi (-) - Palpasi : SF ka= SF ki - Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru - Auskultasi : ves (+/+), Wh (-/-), Rh(-/-) Jantung - Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat - Palpasi : ictus cordis ICS V midclavicula sinistra - Perkusi : dbn - Auskultasi : HR: 82x/i , reg, BJ I > BJ II Abdomen - Inspeksi : Simetris, distensi (-) - Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba, NT(-) - Perkusi : Tympani (+) - Auskultasi : Peristaltik (N) Ekstremitas - Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-) - Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Terapi Non Medikamentosa: - Atur pola diet dan konsumsi makanan gizi seimbang. - Olah raga secara teratur. - Kontrol dan konsumsi obat secara teratur

Medikamentosa: - Metformin 2 x 500 mg - Glibenclamide 1 x 5 mg - Vitamin B compleks 2 x 1

Disetujui,

dr. Oryza Savitri

Diagnosis

:DM type 2