Filariasis

Definisi Merupakan infeksi oleh sekelompok cacing nematoda parasit yang tergabung dalam superfamilia Filarioidea.1 Bancroftian . infeksi oleh cacing filaria wuchereria bancrofti yang bentuk dewasanya berdiam dalam sistem limfatik, menimbulkan linfangitis rekuren dengan fibrosis dan obstruksi. Pada obstruksi yang luas, edema kronik mungkin terjadi, berkembang menjadi elefaniasis. Mikrofilarianya bersirkulasi dalam dara, darah mereka ditularkan pada nyamuk yang mengisap darah, sebagai vektor dan penjamu intermitten Brugia. Infeksi oleh cacing spesies brugia malayi dan b. Timori, cacing dewasanya berdiam dalam saluran limfatik kelenjar limfatik dan jaringan penyambung; gejalanya berkisar dari adenitis asimptomatik, hingga hingga serangan demam berkala dan limfangitis, hingga elefantiasis terutama pada tungkai dan kaki. Mikrofilarianya bersirkulasi didarah, dari darah mereka ditularkan ada nyamuk yang mengisap darah sebagai vektor dan penjamu intermediet. Faktor resiko Usia Jenis kelamin ras tidak ada perbedaan yang signifikan namun pada anak dan orang tua peningkatan microfilaria lebih tinggi dari dewasa muda Tidak ada perbedaan yang signifikan. namun pada pria terjadi peningkatan insidensi, dikarenakan adanya peningkatan aktivitas dan lebih beraktivitas diluar yang mana vektor dapat menginfeksi sel host. Seseorang yang tinggal di daerah endemi, persawahan dimana banyak vektor yang dapat menjadi pembawa mikrofilaria infektif Dikarenakan vektor banyak terdapat di perdesaan maka insidensi meningkat pada pekerja petani. Pada daerah endemi akan terjadi peningkatan insidensi

alamat Pekerjaan Lingkungan Keluhan utama

Keluhan pada penderita filariasis sangat beragam bergantung pada stadiumnya. Namun manifestasi dini dari penyakit ini adalah peradangan namun jika sudah lanjut akan menimbulkan gejala obstukri limfatik Pemeriksaan fisik Status generalis Secara umum normal, namun pada peradangan akut menimbulkan kenaikan suhu. Pada occult filariasis: ditemukan kelainan paru restriktif
(Fhiserra) 1

Status lokalis

Tejadi pelebaran saluran limfe. Terdapat kelainan dermatologik sekitar tempat yang membesar

Etiologi2 wuchereria bancrofti limfatik brugia malayi brugia timori nematoda jaringan subkutan loa-loa onchocerca volvulus

rongga serosa

Mansonella perstans
Mansonella ozzardi

1.

Wuchereria bancrofti Hospes dan nama W. bancrofti merupakan parasit manusia yang penyakit menybabkan filariasis bankrofti. Penyakit ini termasuk filariasis limfatik. Distribusi geografik Tersebar luas didaerah beriklis tropis Mikrofilaria Dikeluarkan oleh cacing betina dengan ukuran 250-300 mikron x 7-8 mikron. Hidup didalam darah dan terdapat dialiran darah tepi pada waktu-waktu tertentu saja (periodisitas) Indonesia nokturna Pasifik Subperiodik diurna (siang dan malam namun lebih banyak saat siang hari) Muangthai Subperiodik nokturna Periodisitas dipengaruhi oleh : kadar zat asam dan zat lepas dala darah, aktivitas hospes, jenis hospes dan jenis parasit. Pada siang hari berada dikapiler alat-alat dalam (jantung, paru, ginjal dsb) Cacing dewasa Cacing dewasa betina dan jantan hidup di saluran dan kelenjar limfe
(Fhiserra) 2

Vektor Masa hidup di nyamuk Masa hidup di manusia

Bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih Cacing betina: 65-100 mmx 0,25 mm Cacing jantan: 40mm x 0,1 mm Kota: culex quinquefasciatus Perdesaan: anopheles dan aedes Kurang lebih 2 minggu Kurang lebih 7 bulan

2.

Brugia malayi dan timori Hospes dan nama Disebabkan oleh cacin brugia malayi dan brugia penyakit timori.jika disebabkan oleh brugia malayi dinamakan filariasis malayi dan jika disebabkan oleh brugia timori disebut filariasis timori Distribusi geografik Brugia Asia (dari india sampai jepang) malayi Brugia Terdapat di indonesia bagian timur timori ( timor, flores, alor, rote dan beberapa pulau kecil di NTT) Mikrofilaria Dikeluarkan oleh cacing betina B malayi 200-260 mikron x 8 mikron B timori 280 -310 mikron x 7 mikron Hidup didalam darah dan terdapat dialiran darah tepi pada waktu-waktu tertentu saja (periodisitas) B malayi Nokturna, subperiodik nokturna atau non periodikk B timori Periodik nokturnal Periodisitas dipengaruhi oleh : kadar zat asam dan zat lepas dala darah, aktivitas hospes, jenis hospes dan jenis parasit. Pada siang hari berada dikapiler alat-alat dalam (jantung, paru, ginjal dsb) Cacing dewasa betina dan jantan hidup di saluran dan kelenjar limfe Bentuknya halus seperti benang dan berwarna putih susu Cacing betina B malayi 55 mm x 0,16 mm B timori 21-39 mm x 0,1 mm

Cacing dewasa

(Fhiserra) 3

Vektor

Cacing jantan B malayi B timori B malayi

Masa hidup di nyamuk Masa hidup di manusia Epidemiologi

22-23 mm x 0,09mm 13-23 mm x 0,08 mm Anopheles barbirostris Mansonia (manusia hewan) B timori Anopheles barbirostris Kurang lebih 10 hari Kurang lebih 3 bulan

Penyakit filariasis terutama ditemukan didaerah khatulistiwa. Diindonesia tersebar luas. Terdapat daerah endemi seperti jawa, kalimantan, sulawesi, NTT, maluku dan irian jawa,2 Hampir seluruh wilayah indonesia adalah daerah endemis filariasis, terutama wilayah indonesia timur yang memiliki prevalensi tertinggi. Sejak tahun 2000 hingga 2009 dilaporkan kasus kronis filariasis sebanyak 11.914 kasus ang tersebar d 401 kabupaten/kota.

(Fhiserra) 4

Cara penularan

(Fhiserra) 5

Patofisiologi terlampir Stadium klinik Bentuk tanpa gejala His Umunya pada daerah endemis PF Pembesaran kelenjar limfe terutama didaerah inguinal Lab Mikrofilaria dalam jumlah besar disertai adangan eosinofilia Pada waktu cacing dewasa mati, mikrofilaria mengilang tanpa pasien menyadari adanya infeksi limfangitis Akibat reaksi imunologi (inflamasi eosinofil akut) terhadap cacing hidup atau pun mati (primer) ataupun streptococcus dan jamur (sekunder) Demam Akbat inflamasi yang berawal dari KGB (biasanya inguinal) biasanya disertai kelainan dermatologik Menggigil Sakit Sebagai respon sistemik. kepala muntah Ulkus steril Dikarenakan terjadi peningkatan eosinofil sehingga perubahan dermatologik pada limfe yang terkena akan menimbulkan ulkus. namun jika terjadi sekunder infection akan menyebabkan ulkus yang menghasilkan pus yang mana terjadi sebukan sel netrofil dan leukosit. Hematuria Pada sebagian kasus jika mikrofilaria menginvasi dan ginjal proteinuria Tropical Respon imunologik berlebih terhadap infeksi filaria pulmonary Kadar eosinofil darah tepi yang sangat tinggi eosinphilia Gejala mirip asma Penyakit paru restriktif Respon pengobatan yang baik degan pemberian DEC Chyluria terjadi perobekan pembuluh limfatik yang menyebabkan cairan limfe terdapat didalam urin. Terjadi selamabeberapa hari smpai beberapa minggu Limfe yang umum terkena: ketiak, tungkai, epitrochlear, dan alat genital. Pada pria: funikulitis disertai dengan penebalan dan rasa nyeri, epididimitis, orkitis dan pemengkakakn skrotum Pengobatan dengan antibiotika tidak memberikan hasil Terjadi jaringan granulasi yang proliferatif serta terbentuknya
(Fhiserra) 6

Filariasis dengan peradangan

Filariasis

dengan peradangan

varises saluran limfe. Peningkatan jaringan protein yang meningkat dalam saluran limfe merangsang pembentukan jaringan ikat dan kolagen. Semakin lama bagian yang membesar akan menimbulkan elefantiasis menahun. Penyumbatan duktus torasikus atau limfe bagian tengah perutmempengaruhi skrotum dan bagian luar alat kelamin wanita. Infeksi kelenjar inguinal mempengaruhi bagian tungkai dan bagian luar alat kelamin. Limfeedema yang terjadi umumnya mengenai kedua tungkai menurut WHO Derajat 1 Limfedema umumnya bersifat edem pitting (hilang dengan spontan bila kaki dinaikkan) Derajat 2 Limfedema umumnya edem non pitting, tidak spontan bila hilang dengan menaikkan kaki Derajat 3 Limfedema, volum edem nonpitting bertambah dengan dermatosclerosis dengan lesi papillomatous.

menurut IPD Tingkat 1 Edema pitting pada tungkai yang dapat kembali normal (reversibel) bila tungkai diangkat. Tingkat 2 Pitting/non pitting edema yang tidak dapat kembali normal (irreversibel) bila tungkai diangkat Tingkat 3 Edema non pitting tidak dapat kembali nomal bila tungkai diangkat kulit menjadi tebal Tingkat 4 Edema non pitting dengan jaringan fibrosis dan verukosa pada kulit (elefantiasis) Occult filariasis Merupakan filariasis limfatik yang disebabkan oleh penghancuran mikrofilaria dalam jumlah yang berlebihan oleh sistem kekebalan penderita. Mikrofilaria dihancurkan oleh zat anti dalam tubuh hospes akibat hipersensitivitas terhadap antigen mikrofilaria. Gejala penyakit ditandai dengan hipereosinofilia, peningkatan kadar antibodi IgE dan antifilarial IgG4, kelainan klinis menahun seperti gejala pada asma bronkial. Leukosistosis dapat terjadi karena tejadi hipereosinofilia. Kelenjar limfe ikut membesar terutama didaerah nguinal. Foto rontgen paru memberikan gambaran garis berlebihan pada kedua hilus paru dan bercak halus terutama pada bagian bawah paru. Gejala lain yang terjadi seperti demam subfebris, dan hepatosplenomegali. Pemeriksaan PA
(Fhiserra) 7

ditemukan benjolan-benjolan kecil berwarna kuning kelabu dengan penampang 1-2 mm Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan darah Darah rutin Hb: normal Ht : normal Leukosit : jika tidak terjadi infeksi sekunder dalam batas normal eosinofilia Menemukan mikrofilaria didalam darah, cairan hidrokel atau cairan kiluria pada pemeriksaan darah tebal dan teknik konsentrasi knott, membran filtrasi. (pengambilan darah tergantung dari periodisitas mikrofilaria)

Hitung jenis parasitologi

2.

3.

4.

5.

6.

Histopatologis Potongan cacing dewasa dapat dijumpai disaluran dan kelenjar limfe dari jaringan yang dicurigai sebagai tumor Biologi molekular Mendekteksi melalui DNA parasit dengan menggunakan reaksi rantai polimerase (polymerase chain reaction/PCR) USG Pada skrotum dan KGB inguinal memberksan gambaran cacing yang bergerakgerak. (hanya untuk pemeriksaan w. Bancrofti) Limfosintigrafi Menggunakan dekstran atau albumin yang ditandai dengan zat radioaktif menunjukkan adanya abnormalitas sistem limfatik sekalipun pada penderita yang asimptomatik mkrofilaremia Deteksi antigen dengan ICT Menggunakan antibodi monoklonal. Hasil tes positif menunjukkan adanya infeksi aktif walaupun mikrofilaria tidak ditemukan dalam darah

Tatalaksana Prinsip pengobatan Perawatan umum Pengobatan spesifik 1. Perawatan umum Istirahat di tempat tidur, pindah tempat ke daerah yang dingin akan mengurangi derajat serangan akut
(Fhiserra) 8

2.

Antibiotik dapat diberikan untuk infeksi sekuder dan abses Pengikatan didaerah pembendungan akan mengurangi edema. antifilarial Diethylcarbamazine WHO merekomendasikan pemberian DEC dengan dosis 6 citrate (DEC) mg/kgBB untuk 12 hari berturut-turu. Pengobatan dapat diulang 1 hingga 6 bulan kemudian bila perlu, atau DEC selama 2 hari perbulan (6-8 minggu/kgBB/hari) DEC bersifat membunuh mikrofilaria dan juga cacing dewasa pada pengobatan jangka panjang Program eliminasi masal: 6 mg kgBB dan albendazol 400 mg/kgBB diberikan sekali setiap tahun selama 5-10 tahun pada penduuk diatas usia 2 tahun DEC bunuh cacing dewasa keluarnya wolbachia atau molekul lipopolisakarida (endobakteri dari famili ricketsia, berperan sebagai perkembangan, reproduksi dan kelangsungan hidup parasit filaria dalam tubuh hospes sehingga dapat dijadikan target pada pengobatan filariasis) efek samping pengobatan terbagi menjadi dua yaitu yang bersifat farmakologis (bergantung dosisnya) dan yang kedua respon hospes dari kematian parasitnya (bergantung jumlah parasitnya) Reaksi sistemik dengan Sakit kepala, sakit pada atau tanpa demam berbagai bagian tubuh, sendi(reaksi beberapa jam sendi, pusing, anoreksia, setelah pemberian DEC lemah, hematuria transien, dan tidak melebihi 3 reaksi alergik, muntah, dan hari) serangan asma. Reaksi lokal dengan atau Limfadenitis, abses, ulserasi, tanpa demam transien limfedema, hidrokel, (berlangsung lama tapi funikulitis dan epididimitis. sembuh spontan, ES pemberian ivermektin) Ivermectin Merupakan antibiotik makrolid semisintetik yang mempunyai aktivitas luas terhadap nematoda dan ektoparasit Diberikan sebagai dosis tunggal 400ug/kgBB (dapat sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan DEC) terbukti sangat efektif dalam menurunkan mikrofilaremia pengobatan akan menmberikan kesembhan pada penderita mikrofilaremia, stadium akut, limfedema stadium 1-2, kiluria. Dan stadium dini elefantiasis .

(Fhiserra) 9

3.

Dosis tunggal albendazol tidak mempunyai efek terhadap mikrofilaremia. Albendazole hanya mempunya sedikit efek untuk mikrofilaremia dan antigenaemia jika digunakan sendiri Dosis tunggal 400 mg di kombinasi dengan DEC atau ivermectin efektif menghancurkan mikrofilaria. tambahan pengobatan Mengurangi serangan akut oleh infeksi Diajarkan membersihkan kaki dengan bakteri dan jamur serta mencegah air dan sabun terutama didaerah lipatan perkembangan lanjut limfeedema kulit dan sela jari. Luka Antibiotika atau antimikotik Hidrokel besar tanpa regresi spontan Perlu dilakukan pembedahan untuk tujuan drainase dan pembebasan tunika vaginalis untuk melancarkan aliran limfe Aspirasi: tidak dianjurkan karena akan timbul kembali dan resiko terjadinya infeksi. Indikasi operasi hidrokel Hidrokel besar sehingga menekan pembuluh darah. Indikasi kosmetik Mengganggu aktivitas pasien karena berat dan besar. Kaki yang terkena hidrokel Cuci dengan sabun dan air dua kali sehari Menaikan tungkai yang terkena pada malam hari Menjaga kebersihan kuku Memakai alas kaki Terapi bedah yang dilakukan Limfangioplasti Prosedur jembatan limfe Transposisi flap omentum Eksisi radikal dan graft kulit Anastomosis pembuluh limfe tepi kedalam Bedah mikrolimfatik kiluria Nutrisi rendah lemak, tinggi protein Asupan cairan tinggi dan suplemen dengan trigliserida rantai sedang (medium chain triglyceride) albendazol

(Fhiserra) 10

pencegahan 1. pencegahan individu

kontak dengan nyamuk terinfeksi terinfeksi fapat dikurangi dengan penggunaan obat oles anti nyamuk, kelambu dan insektisida. 2. pencegahan masal program pengendalian filariasis memberikan dosis yang lebih kecil dari dosis terapi mengingat efek samping pengobatan (6 mg/kgBB) dengan jangka waktu pemberian yang lebih lama untuk mencapai dosis total yang sama, misalnya dengan bentuk garam DEC 0,2-0,4% selama 9-12 bulan, atau pemberian obat dilakukan seminggu sekali, ataupun dosis tunggal setiap 6 bulan atau 1 tahun. Program pemerintah

3.

Tahun 2000 WHO mendeklarasikan the global goal of elimination of lymphatic filariasis as a public helath problem by the year 2020. Sejalan dengan itu indonesia menetapkan program eliminasi filariasis sebagai salah satu prioritas nasional pemberantasan program penyakit menular. Strategic global programme to eliminate lymphatic filariasis memiliki dua komponen yaitu menghentikan penyebaran infeksi dan meringankan beban penderita.

Komplikasi Prognosis Pada kasus dini dan sedangn prognosis baik, namun pada kasus lanjut dengan edema tungkai prognosisnya lebih buruk.

(Fhiserra) 11

Basic science 1. Anatomi

Kelenjar limfe Lymph nodes Deep cervical Axillary Inguinal Location Along side the carotid sheets Armpit Regional region Lymph drain Head and neck Upper limb, chest and upper back, abd. Wall, breast Lower limb, buttock, external genitalis,lower back and abd wall Thoracic viscera Abdominal viscera, post. Abd wall Pelvic organ, lower limb

tracheobroncial Mediastinum preaortic Along the abdominal aorta iliaca Along the illiac arteries

2.

Fisiologi Secara umum fungsi sistem limfatik adalah: Menjaga Dengan cara mengambil kelebihan cairan pada jaringan dan keseimbangan mengembalikan kedalam pembuluh darah cairan Absorpsi lemak Absorpsi lemak dari traktus digestivus dan mentransport ke dalam pembuluh darah Pertahanan Leukosit terdapat disaluan limfatik dan organ limfatik. tubuh
Mekanisme pengaturan aliran limfe Kontraksi otot yang mengkompresi atau menekan pembuluh limfe Pembuluh limfe memiliki katub sehingga tidak terjadi aliran balik Gerakan pernafasan menyebabkan perbedaan tekanan (tekanan rongga thorax menurun) sehingga timbul aliran cairan limfe dari area abdomen ke area thorax

(Fhiserra) 12

Cairan limfe mengandung limfosit, antibodi protein, elektrolit, lemak, serta faktor pembekuan.tekanan osmotik cairan limfe sedikit lebih tinggi daripada plasma. Cairan limfe mengalir dari kapiler limfe, pembuluh limfe lalu ke duktus thoraicus atau duktus limfatik kanan , kemudian berakhir di vena subclavia. Alirannya bersifat satu arah. Mekanisme pengaturan aliran limfe

(Fhiserra) 13