BAB I PENDAHULUAN A.

Pengertian Intrapartum Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir. B. Pengertian Kala I, II, III dan IV 1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan.Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase : a. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. b. Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepatmenjadi 9 cm. c. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yangcontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis 2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot - otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida.

3. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. C. Pengertian Bayi Baru Lahir Menurut Saifuddin, (2002) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kelahiran. Menurut Donna L. Wong, (2003) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya dengan usia gestasi 38 42 minggu. Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat. Ciri Ciri Bayi Baru Lahir 1. Berat badan 2500 4000 gram 2. Panjang badan 48 52 cm 3. Lingkar dada 30 38 cm 4. Lingkar kepala 33 35 cm 5. Frekuensi jantung 120 160 kali/menit 6. Pernafasan 60 40 kali/menit 7. Kulit kemerah merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup 8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna 9. Kuku agak panjang dan lemas 10. Genitalia;Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora. Laki laki testis sudah turun, skrotum sudah ada 11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik 12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik 13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik 14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan

Reflek Reflek Fisiologis 1. Mata a. Berkedip atau reflek corneal Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba tiba atau pada pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika tidak ada maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial. b. Pupil Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang hidup. c. Glabela Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat. 2. Mulut dan tenggorokan a. Menghisap Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur. b. Muntah Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau masuknya selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek muntah, reflek ini harus menetap sepanjang hidup. c. Rooting Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang pada usia kira kira 3 -4 bulan d. Menguap Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan jumlah udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup e. Ekstrusi Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan mendorongnya keluar harus menghilang pada usia 4 bulan f. Batuk Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir

3. Ekstrimitas a. Menggenggam Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki menyebabkan fleksi tangan dan jari b. Babinski Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi c. Masa tubuh 1) Reflek moro Kejutan atau perubahan tiba tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba tiba serta mengisap jari dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk C diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah. 2) Startle Suara keras yang tiba tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku tangan tetap tergenggam 3) Tonik leher Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan dan kaki fleksi. 4) Neck righting Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis 5) Inkurvasi batang tubuh (gallant) Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.

BAB II PROSES KEPERAWATAN A. Kala I 1. Pengkajian a. Integritas ego Dapat senang atau cemas b. Nyeri / ketidaknyamanan 1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan 2) Kontraksi ringan, masing-msing 5-30 mnt, berakhir 10-30 detik c. Keamanan Irama jantung paling baik terdengar pada umbilikus ( tergantung pada posisi janin ) d. Seksualitas 1) Membran mungkin / tidak pecah 2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm 3) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan 2. Diagnosa Keperawatan a. Risiko tinggi ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan berhubungan dengan kurang terpapar atau mengingat, kesalahan interpertasi informasi c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan d. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur infasif, pemeriksaan vagina berulang e. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan 3. Rencana Keperawatan NO 1. Diagnosa Keperawatan Intervensi Risiko tinggi ansietas 1. berhubungan dengan krisis erikan perawatan primer dukungan profesinal intrapartum kontinu sesuai indikasi 2. Pendidikan atau situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi Rasional B 1. Kontinuitas perawatan dapat menurunkan stress.

2. rientasi terhadap lingkungan, staf, prosedur

O klien

dapat menurunkan stres ansietas kemajuan persalinan 3. Stres, takut rasa dan dan dan

dan

meningkatkan

3. njurkan untuk mengungkapa

A klien

ansietas mempunyai efek dalam proses persalinan sering memperlama kala 1 yang pada

kan perasaan, masalah rasa takut dan

2.

Kurang pengetahuan mengenai 1. kemajuan berhubungan terpapar atau persalinan dengan kurang mengingat, aji tingkat pengetahuan dan klien 2. iskusikan pilihan

K 1. Membantu persiapan, menentukan kebutuhan akan informasi belajar D 2. Perlu klien untuk pasangan dalam berpartisipasi secara dalam aktif proses / untuk / / harapan

kesalahan interpertasi informasi

perawatan selama proses persalinan kelahiran

pengambilan keputusan 3. Mengidentifikas 3. injau T ulang i sumber untuk kebutuhan /

peran anggota 3. Risiko tinggi terhadap staf 1. Pantau masukan dan haluaran

situasi khusus 1. Masukan dan

kekurangan volume cairan

haluaran harus diperkirakan sama tergantung pada hidrasi derajat

2. Pantau

suhu 2. Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, TD, nadi, pernafasan

tiap 4 jam

3. Berikan asupan cairan yang adekuat

3. Membantu meningkatkan hidrasi dapat menyediakan kalori dan

4. Berikan perawatan mulut sesuai izin infeksi 1. Tekankan pentingnya mencuci tangan baik tepat 5. Risiko tinggi terhadap cedera 1. janin berhubungan dengan akukan manufer leopold posisi untuk janin, menentukan hipoksia jaringan yagn dengan dan permen keras 4. Risiko tinggi terhadap

4. Menurunkan ketidaknyaman an karena mulut kering 1. Menurunkan risiko agen yang bakteri menyebarkan pathogen.

maternal berhubungan dengan prosedur infasif, pemeriksaan vagina berulang

L 1. Berbaring tranversal atau presentsi bokong memerlukan kelahiran sesar

berbaring, dan presentasi 2. erikan perawatan perineal pada ibu protokol 4. Evaluasi yang diharapkan Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan wanita KALA I adalah : a. Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal b. Menyatakan puas terhadap bantuan orang orang yang mendukungnya dan sifat keperawatan c. Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selama persalinan d. Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara itu DJJ tetap dalam batas batas normal tanpa adanya tanda distress e. Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan per oral dan per intravena f. Berkemih sekurang kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi kandung kemih g. Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan member kata kata yang menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat rileks B. Kala II 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien: a. Aktivitas / Istirahat: Dapat menunjukkan bukti kelelahan. b. Integritas Ego 1) Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan 2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan / atau melakukan teknik relaksasi. c. Nyeri / Ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan berakhir 30-45 detik. d. Keamanan 1) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks. sesuai B 2. Membantu mencegah pertumbuhan bakteri

2) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan peubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan janin. e. Seksualitas 1) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam nulipara) 2) Perdarahan dalam jumlah sedang Janin turun +1-+2 cm di bawang tulang iskial 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan / hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis b. Eliminasi urin, perubahan berhubungan dengan perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anestesia regional. c. Ansietas, risiko tinggi berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi d. Koping, individual / pasangan, tidak efektif, risiko tinggi terhadap faktor risiko dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung e. Cedera, risiko tinggi terhadap materbal berhubungan dengan efek obatobatan, pelambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis f. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan perubahan suplai oksigen / aliran darah 3. Rencana Keperawatan FASE AKTIF NO 1. Diagnosa Keperawatan Intervensi Nyeri akut berhubungan 1. Kaji dengan dilatasi jaringan / hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis. melalui verbal Rasional derajat 1. Tindakan reaksi adalah dan lalu, isyarat dan non dan nyeri idividual berdasarkan memahami

ketidaknyamanan

verbal; perhatikan pengaruh pada nyeri. 2. Bantu budaya respons

pengalaman masa perubahan fisiologis, dan latar belakang budaya.

dalam 2. Dapat

memblok

penggunaan teknik pernafasan relaksasi abdomen. / yang

impuls nyeri dalam korteks melalui kondisi stimulasi kemajuan persalinan normal. Memudahkan serebral respons dan kutan.

tepat pada masase

3. Instruksikan dalam menggunakan analgesik dikontrol pantau 2.

klien 3. Memungkinkan klien mengatur yang nyerinya biasanya untuk kontrol sendiri, dengan

pasien; caranya

sedikit medikasi

menggunakan Eliminasi urin, perubahan 1. Posisikan klien 1. Memudahkan berhubungan perubahan perpindahan perubahan kompresi anestesia regional dengan masukan, cairan, hormonal, mekanik tegak, alirkan air dari cucurkan kran, hangat berkemih meningkatkan pengosongan kandung kemih /

di atas perineum, atau biarkan klien meniup gelembung melalui sedotan 2. Ukur nadi, adanya kering 3. Kateterisasi sesuai indikasi suhu

kandung kemih, efek-efek

dan 2. Memantau derajat hidrasi

perhatikan kulit dan

peningkatan. Kaji

membran mukosa 3. Kandung terlalu dapat menyebabkan atoni, menghalangi kemih distensi

turunnya trauma

janin, karena

atau menimbulkan bagian presentasi 3. Ansietas, situasi, interpersonal lain, terpenuhi risiko tinggi 1. Kaji ansietas melalui verbal verbal dan transmisi dari orang tidak kebutuhan janin tingkat 1. Mengidentifikasi klien isyarat non tingkat yang Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak terhadap persalinan 2. Berikan kombinasi narkotik meperindin hidroklorida hidroksizin pamoat dan dan tranquilizer (mis., 2. Tranquilizer mempunyai narkotik, menurunkan ansietas, membantu memfokuskan pada pernapasan 4. Koping, pasangan, individual tidak / 1. Catat teknik / dan klien kerja negatif hasil intervensi perlu.

berhubungan dengan krisis

relaksasi perilaku 1. Remaja, terutama, dapat menarik diri dan kebutuhan diperhatikan tidak untuk mengekspresikan

efektif,

menarik diri

risiko tinggi terhadap faktor risiko dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan pendukung sistem 2. Kaji orang Berikan peran indikasi terdekat. model sesuai

keefektifan 2. Klien dipengaruhi oleh disekitarnya dapat orang dan berespon

secara positif bila

orang lain tetap tenang terkendali 3. Demonstrasikan perilaku keluarga untuk membantu mengontrol nyeri 5. Cedera, terhadap obat-obatan, fisiologis risiko dan relaksasi. tinggi 1. Berikan maternal pelambatan perawatan perineal setiap 4 jam 1. Menurunkan risiko infeksi asenden, pada ketuban infeksi yang terjadi, pada ketuban yang dapat terjadi, khususnya pecah risiko asenden, dapat khususnya pecah lama 2. Pantau suhu dan 2. Peningkatan suhu nadi dan nadi adalah indikator-indikator 6. Pertukaran kerusakan, terhadap berhubungan aliran darah risiko gas, 1. Pantau tinggi janin dengan setiap Pantau terjadinya infeksi. DJJ 1. Takikardia atau 15-30 DJJ bradikardia adalah janin indikasi yang 3. Meningkatkan koping pasangan dan

berhubungan dengan efek mobilitas gastrik, dorongan

lama Menurunkan

menit bila DBN. secara elektronik bila kurang dari 120 x/menit, atau lebih besar dari 160 x/menit. 2. Periksa dengan bila

dari kemungkinan penurunan, mungkin memerlukan intervensi.

perubahan suplai oksigen /

DJJ 2. Mendeteksi segera pecah distress janin karena prolaps tali

ketuban, periksa menit Observasi perineum untuk penampakkan lagi

dan 5

pusat samar atau terlihat.

kemudian. ibu

prolaps tali pusat 3. Instruksikan klien untuk melakukan presentasi masuk (stasi +4) FASE DESLERASI 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien a. Sirkulasi 1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg di atas nilai normal klien 2) Nadi meningkat. b. Integritas Ego 1) Perilaku peka 2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan pengingat tentang pernapasan. 3) Mungkin amnesik 4) Dapat menyatakan, Saya tidak tahan lagi atau dapat menginginkan untuk pulang dulu dan nanti kembali. c. Eliminasi Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior) d. Makanan / Cairan Mual atau muntah dapat terjadi e. Nyeri / Ketidaknyamanan 1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik. 2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen / sakral tetap tirah tidak 3. Menurunkan risiko pelvis prolaps tali pusat

baring bila bagian

3) Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena nyeri, atau ketakutan 4) Dapat melaporkan menjadi terlalu panas sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari dan wajah. 5) Termor kaki dapat terjadi f. Keamanan 1) Diaforetik 2) Irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis pubis. 3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala). g. Seksualitas 1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm 2) Penurunan janin dari +2 - +4 cm. 3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi; dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatik dan simpatik, tegangan emosional b. Curah jantung, penurunan, risiko tinggi terhadap penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik c. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap fluktuasi berhubungan dengan kehilangan cairan / hemoragi berlebihan, penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat 3. Rencana Keperawatan NO 1. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan 1. Pantau frekuensi, 1. Mendeteksi dengan tekanan dari bagian mekanik durasi intensitas kontraksi uterus. dan kamajuan mengalami respons abnormal. dilatasi 2. Tingkat Catat ketidaknyamanan meningkat sesuai uterus dan presentasi;

dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatik dan simpatik, emosional

tegangan 2. Pantau serviks. penonjolan

perineal penampilan vagina. 3. Anjurkan

atau

dilatasi janin ruptur

serviks, turun dan pembuluh

darah kecil. klien 3. Dapat meningkatkan kemajuan persalinan trauma 2. dan pada menurunkan risiko kandung kemih Curah jantung, penurunan, 1. Pantau TD dan 1. Analgesik risiko vena, perubahan vaskuler sistemik tinggi terhadap balik hipovolemia, tahanan nadi menit, secara bila berat pemberian analgesic 2. Catat respons hipertensi pemberian oksitosin pada setiap 15 atau kontinue hipotensi setelah merelakskan polos pembuluh tahanan menurunkan dan nadi adanya 2. Oksitosin meningkatkan volume sirkulasi jantung (absorpsi natrium / air) dan curah dapat dan nadi. jantung, juga menurunkan pada TD curah jantung dan otot penurunan aliran dalam darah, untuk berkemih

meningkatkan TD

3.

Kekurangan cairan, terhadap berhubungan kehilangan hemoragi penurunan pemberian parenteral cepat risiko

volume 1. Kaji tinggi fluktuasi dengan cairan / berlebihan, 4 jam Kaji jam

tingkat 1. Ansietas mengubah TD dan nadi, mempengaruhi temuan pengkajian. dapat pada sesuai setelah kekeringan berakibat

ansietas klien

masukan, 2. Ukur suhu setiap 2. Dehidrasi cairan indikasi (setiap 2 membran ruptur). kulit dan mulut 3. Lepaskan pakaian berlebihan, pertahankan lingkungan sejuk dan lap wajah / badan dengan bawah klien waslap yang 3. Membatasi diaforesis, memberikan kenyamanan

kelebihan retensi cairan,

peningkatan suhu tubuh, kulit kering dan penurunan produksi saliva.

4. Evaluasi yang diharapkan Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA II adalah : a. Berpartisipasi aktif dalam proses persalinan b. Tidak mengalami cidera dalam proses persalinan ( begitu juga dengan janin ) c. Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga C. Kala III 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien a. Aktivitas / Istirahat 1) Laporan kelelahan 2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi

3) Letargi (lesu) 4) Lingkaran hitam di bawah mata. b. Sirkulasi Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi. c. Integritas Ego 1) Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear / irritation / relief / joy. 2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. d. Eliminasi 1) Keinginan untuk defekasi / mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan intra abdomen dan tekanan uterus. 2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. 3) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. e. Nyeri / Ketidaknyamanan 1) Dapat merintih / meringis selama kontraksi 2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat 3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum 4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong 5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 1015 detik. 6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. f. Pernafasan Peningkatan frekuensi pernafasan g. Keamanan 1) Diaforesis sering terjadi 2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala). h. Seksualitas 1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100% 2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina 3) Penonjolan rektal / perineal dengan turunnya janin 4) Membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh 5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi verteks 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi / peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif b. Penurunan Curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahapan vaskuler sistemik c. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala / tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal d. Integritas kulit / jaringan, kerusakan, risiko tinggi terhadap berhubungan dengan pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar, pemakaian forsep e. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap kehilangan aktif, penurunan masukan, perpindahan cairan f. Infeksi risiko tinggi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban g. Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetus kelahiran atau disproporsi sefalopelvik h. Keletihan, risiko tinggi terhadap penurunan produksi energi metabolik, peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis / emosional yang besar adanya nyeri i. Koping, individual, tidak efektif, risiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung persepsi/ harapan tidak realistis 3. Rencana Keperawatan NO 1. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan 1. Kaji kepenuhan 1. Meningkatkan dengan tekanan mekanik pada dilatasi pola intensif bagian / presentasi, peregangan semakin kandung kemih. kenyamanan, memudahkan turunnya dan risiko kandung yang oleh janin, trauma kemih bagian disebabkan menurunkan Kateterisasi diantara kontraksi bila tidak distensi mampu terlihat dan klien menghindari

jaringan, kompresi saraf, kontraksi

presentasi janin

2.

Penurunan Curah jantung 1. Anjurkan klien / 1. Posisi (fluktuasi) dengan aliran berhubungan fluktuasi balik pada vena, pasangan memilih persalinan sirkulasi, posisi lateral, fowler, berjongkok. nadi setelah pemberian anestesia ulangi klien stabil. dan sampai segera posisi yang seperti posisi atau

rekumben oklusi

tegak dan lateral mencegah dan aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah adalah hipotensi. reaksi blok lumbal subaraknoid dilatasi merugikan epidural atau saat vaskuler vena kaya inferior obstruksi

perubahan pada tahapan vaskuler sistemik.

mengoptimalkan rekumben

2. Pantau TD dan 2. Hipotensi

paling umum pada

memperlambat ailran balik vena dan 3. Pertukaran kerusakan, terhadap berhubungan tali pusat, risiko gas, 1. Biarkan tinggi janin dengan penurunan plasenta, yang lama, bernafas dalam telapak yang ditangkupkan mulut, indikasi 2. Kaji DJJ, dengan 2. Deselerasi dopler, dan setiap atau mendorong selama setelah kontraksi upaya karena dari kepala dasar dini stimulasi kompresi harus diantara di depan hidung dan sesuai menurunkan curah jantung klien 1. Meningkatkan ke kedua tangan kadar dioksida memperbaiki alkalosis respiratori disebabkan hiperventilasi yang oleh karbon dan

kompresi mekanis kepala / perfusi persalinan

hiperventilasi maternal

kembali pada pola

kontraksi. 3. Perhatikan variabilitas jangka dan panjang DJJ pendek jangka 3. Rata-rata perubahan denyut jantung harus direntang dari 6 sampai 10 dpm, menandakan integritas sistem saraf pusat janin 4. Integritas kulit / jaringan, 1. Kaji kerusakan, terhadap dengan hipertonik, risiko tinggi berhubungan pencetus remaja, janin kepenuhan 1. Menurunkan kemih; trauma kandung kemih dari bagian presentasi

kandung kateterisasi sebelum

persalinan, pola kontraksi besar, pemakaian forsep

melahirkan sesuai kebutuhan 2. Bantu kebutuhan dengan manuver tangan sesuai 2. Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi 5 di cm, pada perineum trauma

menurunkan jaringan ibu. suhu 1. Peningkatan suhu dan nadi dapat atau menandakan dehidrasi infeksi 2. Tempatkan atau 6. Infeksi terhadap berhubungan risiko klien 2. Mengoptimalkan perfusi plasenta pada posisi tegak rekumben 1. Membantu meningkatkan kebersihan, lateral tinggi 1. Lakukan maternal dengan perawatan perineal setiap 4 kadang-kadang

5.

Kekurangan cairan, penurunan risiko

volume 1. Pantau tinggi masukan,

sesuai indikasi

terhadap kehilangan aktif, perpindahan cairan

prosedur invasif berulang, trauma pemajanan jaringan, terhadap

jam

mencegah terjadinya uterus sepsis infeksi asenden

patogen, persalinan lama atau pecah ketuban 2. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat dengan menggunakan teknik aseptik 7. Risiko dengan malpresentasi/posisi, pencetus kelahiran atau disproporsi sefalopelvik 2. Bantu kelahiran bila posisi janin tinggi terhadap 1. Pertahankan pencatatan kejadian perlu,

dan kemungkinan 2. Pemeriksaan vagina risiko endometrial. berulang infeksi meningkatkan

1. Dokumentasi akurat memberikan informasi tentang status bayi / klien dan kebutuhan posterior pasca partum

cidera janin berhubungan

dengan 2. Posisi vagina pada

meningkatkan kemungkinan trauma karena leher. janin cedera

posterior.

8.

Keletihan, terhadap peningkatan energi, psikologis

risiko

tinggi 1. Pantau janin,

turunnya 1. Malposisi presentasi malpresentasi dapat memperlama persalinan menyebabkan meningkatkan keletihan.

dan

penurunan kebutuhan kebutuhan / emosional

produksi energi metabolik,

dan posisi. (Rujuk pada DK: cedera, risiko tinggi terhadap cedera)

dan /

yang besar adanya nyeri 2. Siapkan bila

untuk 2. Keletihan maternal dan kurangnya dapat kemajuan

kelahiran sesaria melahirkan

vagina mungkin. 9. Koping, efektif, terhadap kerentanan ketidakadekuatan pendukung individual, risiko krisis

tidak

diakibatkan CPD

dari atau

malposisi janin tidak 1. Diskusikan pilihan 1. Klien mungkin tinggi situasi, untuk reduksi Nyeri [akut]). kontrol / memerlukan anestesi analfesik relaksasi memudahkan koping 2. Anjurkan antara dengan tertutup. klien 2. Menghemat kekuatan diperlukan mendorong, karenanya memudahkan proses koping yang untuk kontraksi mata untuk istirahat di meningkatkan dan atau untuk nyeri

pribadi, sistem persepsi/

(Rujuk pada DK:

harapan tidak realistis

D. Kala IV 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien a. Aktivitas / Istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. b. Sirkulasi 1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. 2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesik dan anestesi 3) Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah jantung. c. Makanan / Cairan Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml d. Nyeri / Ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki / menggigil e. Keamanan 1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.

2) Pepisiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. f. Seksualitas 1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. 2) Tapi pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen 2. Diagnosa Keperawatan a. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi berhubungan dengan kurang / pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningktan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia, uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta b. Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal. c. Proses keluarga, perubahan, risiko tinggi berhubungan transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran / tanggung jawab) d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses persalinan berhubungan dengan kurang informasi dan / atau kesalahan interpretasi informasi e. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan 3. Rencana Keperawatan NO 1. Diagnosa Keperawatan Intervensi Kekurangan volume 1. Kaji tanda cairan, kurang masukan diaforesis, tidak / risiko tinggi dengan pembatasan oral, muntah, sebelum setelah pemberian oksitosin uterus: 2. Menunjukkan relaksasi dengan perdarahan dalam uterus. 3. Masase uterus 3. Miometrium dengan perlahan berkontraksi setelah sebagai respon ke rognga uterus perhatikan ballooning berhubungan Rasional vital 1. Efek dan oksitosin sering samping yang terjadi

adalah hipertensi.

peningktan 2. Palpasi atonia, fragmen

kehilangan cairan secara disadari, uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya plasenta

pengeluaran plasenta.

terhadap rangsang taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia menunjukkan dan

2.

Risiko cidera

tinggi

terhadap 1. Palpasi maternal dengan kesulitan pelepasan darah dan

bekuan darah fundus 1. Memudahkan massase pelepasan plasenta rangsangan pada fundus. DK: cairan, tinggi kaki 3. Membantu secara menghindari dari regangan otot kaki. /

berhubungan pemindahan, dengan plasenta, abnormal. profil

dengan perlahan dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta pada Kekurangan volume risiko terhadap) 3. Rendahkan klien simultan pijakan (Rujuk

posisi selama melahirkan / 2. Masase

fundus 2. Menghindari trauma berlebihan

3.

Proses perubahan, berhubungan (penambahan keluarga), krisis

keluarga, 1. Tanda penetesan 1. Memungkinkan risiko tinggi transisi anggota situasi salep mata (mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi. profilaksis bayi membuat mata orang secara berpartisipasi dalam bebas yang interaksi, dari disebabkan tua untuk kontak dengan dan aktif

(perubahan pada peran / tanggung jawab)

penglihatan kabur oleh obat alasan 1. Pemahaman

4.

Kurang

pengetahuan 1. Jelaskan

(kebutuhan persalinan dan /

belajar), berhubungan kesalahan

untuk perilaku

respon tertentu

membantu menerima

klien

berkenaan dengan proses dengan kurang informasi atau interpretasi informasi

seperti menggigil dan tremor kaki

perubahan tersebut tanpa ansietas atau perhatian tidak perlu yang

2. Diskusikan rutinitas pemulihan selama pertama 4 jam setelah periode

2. Memberikan
kesempatan perawatan penenangan; meningkatkan kerja sama baru bila dan

melahirkan. Orientasikan klien pada dan staf unit

pemindahan terjadi pada akhir 5. Nyeri respon akut tahap ini. berhubungan 1. Bantu dengan 1. Pernafasan penggunaan teknik pernfasan selama perbaikan pembedahan, bila tepat membantu mengalihkan perhatian langsung meningkatkan relaksasi 2. Ganti pakaian 2. Meningkatkan kenyamanan, hangat kebersihan. 3. Bantu perbaikan episiotomi, perlu bila dalam 3. Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan dan dan linen basah dari ketidaknyamanan, setelah

dengan trauma jaringan, fisiologis melahirkan

4. Hasil yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA IV adalah : a. Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam b. Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan c. Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya d. Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin bayi e. Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri E. Evaluasi yang diharapkan Hasil yang diharapkan berupa pencapaian tujuan dari perencanaan intervensi keperawatan yang telah ditentukan dalam kriteria hasil yang akan di capai sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien intrapartum yang dikelola. Evaluasi dilakukan sesaat setelah implementasi keperawatan dilakukan, dan dijadikan pedoman untuk penentuan rencana selanjutnya pada klien.