LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD RSUD Dr.

MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH: YENI RESTIANA 22020110200060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG JANUARI, 2011

I.

PENGKAJIAN Tanggal masuk Tanggal pengkajian : 25 Januari 2011 pukul 05.00 WIB : 25 Januari 2011 pukul 05.05 WIB

A. IDENTITAS PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Usia Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Diagnosa medis Nomor Register : Ny. K : 72 tahun : Perempuan : Katolik : Ibu rumah tangga : Palur, Banaran, Jaten : Hipoglikemia e.c Diabetes Melitus : 01048835

PENANGGUNG JAWAB 1. 2. 3. 4. Nama Usia Alamat : Tn. S : 55 tahun : Palur, Banaran, Jaten

Hubungan dng. pasien: Anak

B. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway Inspeksi: Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada sumbatan berupa sekret, darah atau benda asing pada saluran napas. Tidak ada bunyi gurgling maupun snooring dari jalan napas klien. 2. Breathing Inspeksi : Frekuensi napas klien 24 kali/menit; reguler; napas pendek, cepat dan dangkal; tidak ada napas cuping hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas;

pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri. Palpasi Perkusi Auskultasi : Taktil fremitus tidak terkaji : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh lapang paru. 3. Circulation - Tekanan darah - HR : 140/80 mmHg : 92 kali/menit

- Akral atas dan bawah dingin - Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat. - Hasil EKG: sinus ritme. 4. Disability GCS: E2M5V3 Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah: 5/5 5. Exposure Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien, temperature: 36,5 oC 6. Folley Cateter Klien tidak terpasang urine kateter 7. Gastric tube

Klien tidak terpasang naso gastrik tube 8. Heart monitor, Oksimetri

HR: 92 x/menit, SaO2: 96% C. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keluhan utama Penurunan kesadaran. 2. Riwayat penyakit sekarang Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri.

Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan tidak nafsu makan dan tadi malam hanya makan sedikit. Karena dalam beberapa menit klien tidak juga sadar akhirnya keluarga membawa klien ke RSUD Dr. Moewardi. 3. Riwayat penyakit dahulu Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu, tidak mempunyai riwayat hipertensi, maupun asma. Klien pernah masuk ke rumah sakit sebelum ini karena gula darahnya turun. 4. Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien juga mengatakan bahwa tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit darah tinggi, diabetes mellitus maupun asma. 5. TTV Tekanan darah : 140/80 mmHg HR RR Suhu tubuh : 92 kali/menit : 24 kali/menit : 36,50C

6. Pemeriksaan fisik a. Kepala Inspeksi : Kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut lurus, berwarna hitam, tidak terdapat lesi pada kulit kepala dan wajah, kulit wajah pucat. Palpasi : Tidak ada benjolan saat dilakukan palpasi pada kepala. b. Mata Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera non ikterik; pupil isokor; tidak ada lesi pada kulit sekitar mata. c. Telinga Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area telinga; tidak ada pembengkakan pada area telinga; kedua telinga klien dapat mendengar dengan baik.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area telinga. d. Hidung Inspeksi : Tidak ada lesi dan pembengkakan pada kulit area hidung; tidak ada secret yang keluar dari nares; nares simetris; tidak ada napas cuping hidung. Palpasi : Tidak ada benjolan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area hidung. e. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna merah muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada area mulut. Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada area mulut. f. Leher Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher; tidak ada deviasi trachea. Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan pada area leher; tidak ada peningkatan JVP. g. Dada dan perut 1) Paru-paru Inspeksi : Napas reguler; tidak ada napas cuping hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas; pengembangan dada simetris antara dada kanan dan kiri. Palpasi Perkusi : Taktil fremitus tidak dapat terkaji. : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh lapang paru. 2) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada SIC V. : Pekak dengan konfigurasi normal.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa adanya bunyi murmur. 3) Abdomen Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit perut; tidak ada spyder nevi. Auskultasi: Peristaltik usus 9 kali/menit. Perkusi Palpasi : Timpani : Tidak teraba massa; tidak ada nyeri tekan pada seluruh area abdomen. h. Ekstremitas 1) Ekstremitas atas a) Kanan Capillary refill kurang dari 3 detik, turgor kulit elastis. b) Kiri Capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis. 2) Ekstremitas bawah a) Kanan Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis. b) Kiri Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis. Kekuatan otot / i. Genetalia Tidak dilakukan pengkajian.

7. Cairan dan nutrisi Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan nafsu makan beberapa hari terakhir. 8. Eliminasi Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat buang air kecil dan buang air besar secara lancar. Klien mengatakan terakhir BAB pada tanggal 24 Januari 2011 dengan konsistensi feses lunak dan warna kuning tua. Keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAK + 5-6 kali, warna kekuningan, klien tidak pernah mengeluh ada darah dan nyeri saat berkemih. 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Jenis Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Lekosit Trombosit Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin Na K Cl 2. EKG No. 1. 2. 3. Intepretasi Irama HR Gelombang P Normal Reguler/ teratur 60-100 kali/menit Tinggi: 0,3 mvolt Lebar: 0,12 detik Selalu positif di Lead II dan selalu negatif di aVR 0,12-0,20 detik Analisa Reguler 9x10 = 90x/menit L: 0,12 detik T: 0,1 mvolt, gelombang P selalu diikuti QRS kompleks 0,16 detik Nilai normal 12,3-15,3 gr% 35-47 % 4.1-5,1 jt/mmk 4.00-11.30 rb/mmk 150-450 rb/mmk 80-110 mg/ dl < 71 mg/dL 0,6-1,2 mg/dL 136-145 mmol/L 3.5-5.1 mmol/L 98-107 mmol/L 25/01/2011 11,4 gr% 34,7 % 3,81 jt/mmk 7,7 rb/mmk 475 rb/mmk 35 mg/dL 78 mg/dL 1,1 mg/dL 135 mmol/L 5,3 mmol/L 104 mmol/L

4.

Interval PR

5. 6.

Kompleks QRS Gelombang Q

Lebar: 0,06-0,12 detik Lebar: 0,04 detik Dalam: < tinggi gelombang R Terlihat dalam di aVR dan V1. Terlihat semakin lama semakin menghilang mulai dari V2-V6 Tinggi: < 1 mvolt di lead dada/ prekordial (V1-V6) Tinggi: < 0,5 mvolt di Lead I-III Defleksi positif setelah gelombang T dan sebelum gelombang P berikutnya Isoelektrik -300- (+1100) Tidak ada di semua lead

L: 0,08 detik Kedalaman < 1/3 R (tidak ada Q patologis) Terlihat dalam di Lead aVR dan V1 serta telihat semakin menghilang dari V2-V6 T inverted: di Lead I, aVL, V5, V6 Tidak terdapat gelombang U Iso elektrik Lead I: 8-1 = 7, aVF: 5+1 = 6 Axis: 600 Ada di lead I, II, III, aVR, aVL, aVF, V4-V6

7.

Gelombang S

9.

Gelombang T

10. 11. 12. 13.

Gelombang U Segment ST Axis M shape

Kesan : Iskemik antero lateral, LBBB

10. TERAPI MEDIS 1. Terapi cairan intravena Dextrose 40% 2 flash (@ 25 ml) guyur. 2. Terapi cairan intravena Dextrose 10% 30 tetes/menit. 3. O2 3 liter/menit.

II.

ANALISA DATA MASALAH Perubahan perfusi jaringan serebral TTD Yeni

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI 1. DS: Penurunan suplai - Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau glukosa ke otak dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri. akibat hipoglikemia Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan tidak nafsu makan dan tadi malam hanya makan sedikit DO: - Klien datang dengan penurunan kesadaran - GCS: E2M5V3 - Tekanan darah : 140/80 mmHg - HR : 92 kali/menit - Akral atas dan bawah dingin - Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik - Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat. - GDS = 35 mg/dL III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai glukosa ke otak akibat hipoglikemia.

IV. RENCANA KEPERAWATAN NO. 1. DX KEPERAWATAN Resiko perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah otak akibat hipoglikemia TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1X60 menit tidak terjadi perubahan perfusi jaringan serebral dengan kriteria hasil: 1. Akral hangat, Capillary refill < 3 detik. 2. Tidak mengalami penurunan kesadaran GCS (E4M6V5). 3. Tanda-tanda vital klien tetap dalam rentang nomal: TD: 110/70-120/80 mmHg HR: 60-100 kali/menit RR: 16-24 kali/menit T: 36,5-37,50C 4. GDS = 80-110 mg/ dl INTERVENSI Mandiri 1. Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab 2. Monitor vital sign 3. Monitor kesadaran 4. Monitor tanda gugup, irritabilitas 5. Lakukan pemberian susu manis atau minuman manis peroral 20 cc X 12 Kolaborasi 1. Kolaborasi pemasangan Dextrose 40%.

cairan

IV

V.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TGL/JAM 15 Januari 2011 05.05 NO. IMPLEMENTASI DX 1 Mengukur vital sign RESPON TTD

S:Keluarga klien mengatakan klien Yeni dari rumah badannya sudah dingin. O: Tekanan darah : 140/80 mmHg HR : 92 kali/menit RR : 24 x/menit Temperatur : 36,5oC

1 05.05

Memonitor kesadaran

1 05.07

1 05.10

S:Keluarga mengatakan klien Yeni mengalami penurunan kesadaran dari rumah dan mulai mengigau jam 03.00 O:GCS E2M5V3. Klien tampak mengigau dan tidak dapat diajak Yeni Memonitor : kadar glukosa, pucat, berkomunikasi. keringat dingin, kulit yang lembab S: Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat diabetes dan pernah Mengambil sampel darah untuk O: GDS stik tidak dapat mendeteksi Yeni dilakukan pemeriksaan darah rutin. kadar glukosa klien, akral dingin, pucat. S:Keluarga mengatakan ya.mempersilahkan perawat untuk Yeni Kolaborasi pemasangan infus dan mengambil darah klien.

05.13

memberikan cairan IV Dextrose 40%.

O:

Darah diambil 4 pemeriksaan darah.

cc

untuk

1 05.40

Memonitor kesadaran

S:Keluarga mengatakan ya O:Infus terpasang tanpa adanya plebitis. Cairan yang masuk Yeni Dextrose 40% 2 flash kemudian dilanjutkan Dextrose 10% 30 tetes permenit. S:Klien mengatakan bingung sekarang berada dimana dan tidak mengetahui apa yang terjadi pada dirinya. Klien mengatakan saat ini Yeni merasakan badannya lemas. O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah sadar dan bisa diajak komunikasi. S: Klien mengatakan bersedia dicek Yeni gula darahnya. O: GDS 108 mg/dL, akral hangat, kapillary refill kurang dari 2 detik Yeni S: Keluarga klien mengatakan akan membelikan teh hangat untuk klien. O: S:Klien mengatakan badannya masih

1 05.40

Memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab

1 05.45

Menganjurkan keluarga untuk memberi teh manis hangat untuk klien.

1 05.50 Memonitor vital sign

lemas. O: Tekanan darah : 140/80 mmHg HR : 88 kali/menit RR : 22 x/menit Temperatur : 36,5oC VI. EVALUASI TGL/JAM NO. EVALUASI TTD DX Yeni 25 1 S: Januari Klien mengatakan bingung sekarang berada dimana dan tidak mengetahui apa yang terjadi 2011 pada dirinya. Klien mengatakan saat ini merasakan badannya lemas. 06.00 O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah sadar dan bisa diajak komunikasi. GDS 108 mg/dL, akral hangat, kapillary refill kurang dari 2 detik. Tekanan darah : 140/80 mmHg. HR o : 88 kali/menit RR : 22 x/menit. Temperatur : 36,5 C A: Masalah teratasi. Klien masih terasa lemas namun akral tetap hangat, capillary refill < 2 detik dan GCS E4M6V5. P: Optimalkan intervensi. Monitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran dan glukosa darah.

VII. PEMBAHASAN Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah hingga dibawah 60 mg/dl. Padahal kinerja tubuh,terutam otak dan sistem syaraf,membutuhkan glukosa dalam darah yang berasal dari makanan berkarbohidrat dalam kadar yang cukup. ). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Diagnosa keperawatan yang diambil adalah resiko perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah otak akibat hipoglikemia. Resiko perubahan perfungsi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah akibat hematom diambil karena dikhawatirkan klien akan mengalami perubahan perfusi jaringan serebral mengingat klien mengalami

hipoglikemia. Intervensi yang dilakukan pada kasus Ny. K untuk diagnosa adalah memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab, memonitor vital sign, memonitor kesadaran, menganjurkan keluarga untuk memberikan teh hangat manis kepada klien. Kolaborasi: pemasangan infus dengan cairan IV Dextrose 40%.