BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke

lingkungan ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan sebagai permulaan dan menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang berkesinambungan. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas proses ini saat ini belum sepenuhnya dipahami. Induksi persalinan merujuk dimana kontraksi uterus diawali secara medis maupun bedah sebelum terjadinya partus spontan. Berdasarkan studi-studi terkini, rasionya bervariasi dari ,! " ##,$% dari semua kehamilan setiap tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang terjadi keberhasilan partus pervaginam. &engan demikian, pematangan serviks atau persiapan induksi harus dinilai sebelum pemilihan terapi. Menurut British Columbia Reproductive Care Program, ada beberapa indikasi induksi persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu 'diabetes, hipertensi(, pecah ketuban sebelum waktunya 'P)*M(, kematian janin. Induksi persalinan ini merupakan suatu intervensi aktif dengan potensi risiko baik pada ibu maupun janin. )isikonya meliputi peningkatan risiko persalinan seksio sesaria, denyut jantung janin yang abnormal, hiperstimulasi uterus, ruptur uteri, prolaps tali pusat, intoksikasi ibu, dan medikolegal 'oksitosin sering dipertimbangkan oleh pengadilan sebagai kofaktor yang berhubungan dengan kondisi janin maupun neonatus yang abnormal(. +aat ini sudah terbukti bahwa tindakan induksi persalinan semakin sering dilakukan. ,merican College of Obstetricians and Gynecologists 'a( berdasarkan resiko persalinan yang berlangsung secara cepat, tidak mendukung tindakan ini kecuali untuk indikasi-indikasi tertentu 'rumah parturien yang jauh dari rumah sakit atau alasan psikososial(. kejadian tindakan sectio caesar. .uthy dkk '/00/(1 2indakan induksi persalinan berhubungan dengan kenaikan angka

BAB II INDUKSI PERSALINAN

2. 1 Definisi Induksi persalinan ialah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara operatif maupun medicinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Induksi persalinan berbeda dengan akselerasi persalinan, di mana pada akselerasi persalinan tindakan-tindakan tersebut untuk wanita hamil yang sudah inpartu. Persalinan induksi merupakan tindakan yang banyak dilakukan untuk mempercepat proses persalinan. Persalinan induksi dengan menambah kekuatan dari luar tidak boleh merugikan ibu dan janinnya dalam usaha menuju well born baby dan well health mother, sehingga diperlukan indikasi yang tepat, waktu yang baik, dan disertai evaluasi yang cermat. &isamping itu, untuk menanggapi atau menghadapi komplikasi dan tindakan lebih lanjut, induksi persalinan harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki fasilitas tindakan operasi. 2ujuan tindakan tersebut ialah mencapai his # kali dalam -0 menit, lamanya 30 detik.

2.2

Tujuan In uksi 2ujuan melakukan induksi antara lain 1

Mengantisipasi hasil yang berlainan sehubungan dengan kelanjutan

kehamilan
4ntuk menimbulkan aktifitas uterus yang cukup untuk perubahan

serviks dan penurunan janin tanpa menyebabkan hiperstimulasi uterus atau komplikasi janin
,gar terjadi pengalaman melahirkan yang alami dan seaman mungkin

dan memaksimalkan kepuasan ibu.

2. ! Eti"l"gi Induksi persalinan dilakukan karena 1 5ehamilannya sudah memasuki tanggal perkiraan lahir bahkan lebih dari sembilan bulan #ke$a%ilan le&at &aktu'. &imana kehamilan yang melebihi waktu 3/ minggu, belum juga terjadi persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak mampu memberikan nutrisi dan pertukaran 6*/7*/ sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian janin dalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan 1
1. pertumbuhan janin makin melambat. 2. 2erjadi perubahan metabolisme janin. 3. ,ir ketuban berkurang dan makin kental. 4. +aat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.

)esiko kehamilan lewat waktu bisa menjadi tiga kali dibandingkan dengan kehamilan aterm. 5omplikasi kehamilan lewat waktu 1 .etak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan post partum. Pada kehamilan lewat waktu perlu diperhatikan dalam penanganan sehingga hasil akhir menuju well born baby dan well health mother dapat tercapai. Induksi juga dilakukan dengan alasan kesehatan ibu, misalnya si ibu terkena infeksi serius atau menderita ia(etes. 8anita diabetes yang hamil memiliki resiko mengalami resiko komplikasi. 2ingkat kompliksai secara langsung berhubungan dengan kontrol glukosa wanita sebelum dan selama kehamilan dan dipengaruhi oleh kompliksai diabetik sebelumnya, meliputi 1
1. ,borsi spontan 'berhubungan dengan kontrol glikemi yang buruk pada

saat konsepsi dan pada minggu-minggu awal kehamilan(.

2. 9ipertensi akibat kehamilan, mengakibatkan terjadinya preklampsi dan

eklampsi.

3. 9idramnion 4. Infeksi 1

terutama infeksi vagina, infeksi traktus urinarius, infeksi ini bersifat serius karena dapat menyebabkan peningkatan resistensi insulin dan ketoasidosis, sering pada trimester dua dan tiga, yakni satu efek diabetogenik pada kehamilan yang paling besar karena resistensi insulin meningkat. &apat mengancam kehidupan dan mengakibatkan kematian bayi, mengakibatkan cacat bawaan. 4kuran janin terlalu kecil, bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga akan beresiko7membahayakan hidup janin7kematian janin. Membran ketuban pecah sebelum adanya tanda-tanda awal persalinan 'ketu(an )e*a$ ini(. 5etika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat masuk ke dalam kantong amnion. 2emperatur ibu dan lendir vagina sering diperiksa 'setiap satu sampai dua jam( untuk penemuan dini infeksi setelah ketuban ruptur. Bawaan ukuran janin terlalu kecil, bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga akan beresiko7membahayakan hidup janin7kematian janin. Mempunyai riwayat $i)ertensi. :angguan hipertensi pada awal kehamilan mengacu berbagai keadaan, dimana terjadi peningkatan tekanan darah maternal disertai resiko yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan janin. Preeklamsi, eklamsia, dan hipertensi sementara merupakan penyakit hipertensi dalam kehamilan, sering disebut dengan pregnancy-induced hypertensio (PIH . 9ipertensi kronis berkaitan dengan penyakit yang sudah ada sebelum hamil. Preeklamsia merupakan suatu kondisi spesifik kehamilan dimana hipertensi terjadi setelah minggu ke-/0 pada wanita yang memiliki tekanan darah normal. Preeklamsia merupakan suatu penyakit vasospastik, yang ditandai dengan hemokosentrasi, hipertensi, dan proteinuria. 2anda dan gejala dari preeklamsi ini timbul saat masa kehamilan dan hilang dengan cepat setelah janin dan plasenta lahir. 5ira-kira ;!% preeklamsia ini terjadi pada kehamilan yang pertama. 5omplikasi meliputi nyeri kepala, kejang, gangguan pembuluh darah otak, gangguan penglihatan 'skotoma(, perubahan kesadaran mental dan tingkat kesadaran.

<klamsia adalah terjadinya konvulsi atau koma pada pasien disertai tanda dan gejala preeklamsia. 5onvulsi atau koma dapat terjadi tanpa didahului ganguan neurologis. 9ipertensi sementara adalah perkembangan hipertensi selama masa hamil atau /3 jam pertama nifas tanpa tanda preeklamsia atau hipertensi kronis lainnya.9ipertensi kronis didefenisikan sebagai hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum kehamilan mencapai /0 minggu. 9ipertensi yang menetap lebih dari enam minggu pascapartum juga diklasifikasikan sebagai hipertensi kronis.
2.4

In ikasi In uksi Persalinan

A. Indikasi =anin 1 1. 5ehamilan lewat waktu 2. 5etuban pecah dini 3. =anin mati B. Indikasi Ibu1 1. 5ehamila lewat waktu 2. 5ehamilan dengan hipertensi 3. 5ehamilan dengan diabetes

2.5

K"ntra In ikasi
1. &isproporsi sefalopelvik 2. Insufisiensi plasenta 3. Malposisi dan malpresentasi 4. Plasenta previa 5. :emelli 6. &istensi rahim yang berlebihan 7. :rande multipara 8. 6acat rahim

4ntuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya adalah kondisi ekstrauterin akan lebih baik dari pada intrauterin, atau kondisi intrauterin tidak lebih baik atau mungkin membahayakan. 4ntuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari7mencegah7mengatasi rasa sakit atau masalah-masalah lain yang membahayakan nyawa ibu.

Indikasi

janin,

misalnya1

kehamilan

lewat

waktu

'postmaturitas(,

inkompatibilitas )h. Pada saat usia kehamilan postmatur, diatas -0 hari lebih dari saat perkiraan partus, terjadi penurunan fungsi plasenta yang bermakna, yang dapat membahayakan kehidupan janin 'gangguan sirkulasi uteroplasenta, gangguan oksigenasi janin(. Indikasi ibu, misalnya1 kematian janin intrauterin. Indikasi ibu dan janin, misalnya, preeklamsia berat.

2.+ ,a*a% In uksi Persalinan

1.

Medicinal
a. b. c.

Infus *ksitosin Prostaglandin 6airan hipertonik intrauterin

/. Manipulatif 7 tindakan
a. b. c. d.

,mniotomi +tripping of the Membrane Pemakaian rangsangan listrik )angsangan pada puting susu

2.- .ara In uksi )ersalinan Induksi partus dapat dilakukan dengan berbagai cara 1. Se*ara ,e is a. Infus oksitosin &ewasa ini telah ada oksitosin sintesis 'bebas dari faktor vasopresin ( yaitu sintosinon dan pitosin. &alam pemberian oksitosin perlu diingat bahwa en>im oksitosinase yang diproduksi di plasenta dapat menginaktifkan secara cepat oksitosin yang diberikan itu. *ksitosinase diperkirakan bekerja sebagai pelindung kehamilan. 5adar oksitosinase dalam plasma wanita hamil meningkat dengan tuanya kehamilan oksitosinase dalam plasma wanita hamil meningkat dengan tuanya kehamilan dengan kadar yang bervariasi hingga menimbulkan keadaan kehamilan yang bervariasi pula

seperti abortus iminens, partus prematur dsb. Peranannya dalam klinik masih tetap belum ditentukan. +yarat " syarat pemberian infuse oksitosin 1 ,gar infuse oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan tidak memberikan penyulit baik pada ibu maupun janin, maka diperlukan syarat " syarat sebagai berikut1 ,. 5ehamilan aterm B. 4kuran panggul normal 6. 2ak ada 6P& &. =anin dalam presentasi kepala <. +ervik telah matang 'portio lunak, mulai mendatar dan sudah mulai membuka( 4ntuk menilai serviks ini dapat juga dipakai score Bishop, yaitu bila nilai Bishop lebih dari ;, induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

Ta(el 1. Sk"r Pel/ik %enurut Bis$") Sk"r Pembukaan serviks Pendataran serviks Penurunan 'cm( 5onsistensi serviks Posisi serviks 5eras 5e belakang +edang +earah sumbu jalan lahir .unak 5e arah depan kepala diukur dari 9odge III 0 0 0-#0% -# 1 --/ 30-!0% -/ 2 #-3 ?0-$0% --,0 ! !-? ;0% @- @/

Teknik infuse "ksit"sin (eren*ana

1)

+emalam sebelum infuse oksitosin, hendaknya klien sudah tidur dengan nyenyak.

2)

Pagi harinya penderita diberi pencahar '5andung kemih dan rektum dikosongkan(

3)

Infuse oksitosin hedaknya dikerjakan pada pagi hari dengan observasi yang baik.

4) 5)

&isiapkan cairan deAtrose !% !00 ml yang diisi dengan ! unit oksitosin. 6airan yang sudah disiapkan mengandung ! 4 oksitosin ini dialirkan secara intravena melalui saluran infuse dengan jarum no /0 :.

6) 7)

=arum suntik intravena dipasangkan di vena bagian volar lengan bawah 2etesan permulaan di buat agar kadar oksitosin berjumlah /m 4 permenit.

8)

2imbulnya kontraksi rahim dinilai dalam setiap -! menit. Bila dalam waktu -! menit ini 9I+ tetap lemah, tetesan dapat dinaikan. 4mumnya tetesan maksimal diperbolehkan sampai mencapai kadar oksitosin #0-30 tetes7menit, maka berapapun kadar oksitosin yang dinaikan tidak akan menimbulkan tambahan kekuatan kontraksi lagi. +ebaiknya infuse oksitosin dihentikan.

9)

Penderita dengan infus oksitosin harus diamati secara cermat untuk kemungkinan timbulnya tetania uteri, tanda-tanda rupture uteri membakat, maupun tanda-tanda gawat janin.

10) Bila kontraksi timbul secara teratur dan adekuat , maka kadar tetesan

oksitosin dipertahankan. +ebaliknya bila tejadi kontraksi rahim yang sangat kuat, jumlah tetesan dapat dikurangi atau sementara dihentikan.
11) Infuse oksitosin ini hendaknya tetap dipertahankan sampai persalinan

selasai yaitu sampai satu jam sesudah lahirnya plasenta.

12) <valuasi kemajuan janin pembukaan serviks dapat dilakukan dengan

periksa dalam bila 9I+ telah kuat dan adekuat. Pada waktu pemberian infuse oksitosin bila ternyata kemudian persalinan telah berlangsung, maka infuse oksitosin dilanjutkan sampai pembukaan lengkap. +egera setelah kala II dimulai, maka tetesan infuse oksitosin dipertahankan dan ibu di pimpin mengejan atau dipimpin dengan persalinan buatan sesuai dengan indikasi yang ada pada waktu itu. 2etapi bila sepanjang pemberiaan infuse oksitosin timbul penyulit pada ibu maupun janin.

Maka infuse oksitosin harus segera dihentikan dan kehamilan segera diselesaikan dengan seksio sesarea.

Bahaya pemberian infus oksitosin 1

,ktivitas miometrium yang sangat meningkat. 9iperkontraktilitas yang timbul ! menit atau lebih dapat menimbulkan tekanan intrauterin lebih /! mm9g dan ini dapat mempengaruhi pengaliran oksigen ke janin.

)uptur uterus terjadi pada grande multipara atau bekas seksio saesarea, miomektomi atau bila ada disporporsi fetopelvik.

Intoksikasi air. Pemberian infus oksitosin dengan cairan bebas elektrolit dalam waktu yang lama membuat penderita mengandung air lebih banyak oleh karena oksitosin dalam dosis !0 m 47 menit bekerja sebagai anti diuretik.

+eksio saesarea pada distosia disebabkan kelainan his dilakukan pada 1

-

Pembukaan tidak ada kemajuan. +erviks yang sudah datar dan tipis menjadi tebal, bengkak dan biru.

2idak ada kemajuan dengan pemberian oksitosin secara hati " hati.

,ir ketuban bercampur mekonium pada letak kepala dan denyut jantung janin menjadi lambat.

Mulai adanya febris, takikardi, preeklampsia.

)elaksasi uterus Merelaksasikan uterus adalah usaha yang sulit, misalnya pada keadaan akan terjadi partus prematurus, abortus. Maka wajar pada pemberian infus pitosin diadakan pengawasan yang ketat jangan sampai terjadi hiperaktivitas miometrium. )etodrine yang berasal dari isoAsuprine dan mempunyai sifat menimbulkan relaksasi uterus diberikan !0 " /00 Bg7 menit secar intravena. =ika telah berhasil maka dosis 30 Bg7 menit dengan

infus dapat dikurangi dan diterusakan dengan pemberian peroral. Pengaruh kardiovaskuler terhadap ibu dalam bentuk sedikit peningkatan tekanan sistolik dan sedikit sekali penurunan diastolik menimbulkan tekanan nadi meningkat dan penderita mengalami takikardi yang masih dapat ditolelir. =uga janin mengalami takikardi tapi tidak membahayakan. Menenangkan uterus masih merupakan suatu usaha di bidang obstetri. b. Prostaglandin Prostagladin dapat merangsang otok " otot polos termsuk juga otototot rahim. Prostagladin yang spesifik untuk merangsang otot rahim ialah P:</ dan P:C/ alpha. 4ntuk induksi persalinan dapat diberikan secara intravena, oral. Pada kehamilan aterm, induksi persalinan dengan prostagladin cukup efektif. Pengaruh sampingan dari pemberian prostaglandin ialah mual, muntah, diare.

In uksi )ersalinan engan ,is")r"st"l Mekanisme kerja molekuler prostaglandin dalam mematangkan serviks sampai saat ini masih belum jelas. Beberapa tahun berikutnya 1
1.

Memodulasi kegiatan fibroblast dan selanjutnya mengendalikan

sifat-sifat biofisik dan biokimia matriks ekstra seluler.

2.

Menginduksi produksi asam hyaluronat oleh fibroblast serviks meningkatkan hidrasi dan mengibah komposisi

sehingga

glikoaminoglokan7 proteoglikan.
3.

+ebagai bahan kemotaktik yang menyebabkan infiltrasi lekosit

dan makrofag kestroma serviks.

Karakteristik %is")r"st"l Mempunyai struktur kimia Methyester prostaglandin <-'methyl --, -?dihygroAy--? methyloAoprost--#-/n-i-oate(, berikatan secara selektif

dengan reseptor prostaniol <P/ dan <P#, dan metabolitr aktifnya adalah asam misoprostol. ,da / macam kemasan yaitu 1
1. /00 mcg 'Indonesia( 2. -00 mcg

&i pasarkan untuk pencegahan7pengobatan tukak lambung.

,bsobsi cepat dan efektif baik secar oral, vaginal maupun rektal. Pada penggunaan pervaginam, terjadi peningkatan bertahap maksimum ?0--/0 menit dan pada menit ke /30 masih ?0% kadar puncak, ada kemungkinan akumulasi pada kadar lebih dari 300 mcg setiap ;--/ jam. Penelitian lain menyatakan bahwa konsentrasi plasma maksimal dicapai #3 menit setelah pemberian sedangkan pada pervaginam di capai ;0 menit, yang berbeda adalah pada pemberian pervaginam terjadi perpanjangan konsentrasi dalam serum sehingga peningkatan tonus bertahan lebih lama. +angat murah atau bandingkan dengan prostin </, mudah disimpan dan dipindahkan tanpa pendingin sehingga cepat saji, merupakan obat untuk pematangan serviks dan perangsang miometrium yang efektif. 5eamanan &ibandingkan dengan kontrol, misoprostol menimbulkan takhisistole dan hiperstimulasi / kali lebih banyak, meskipun hal ini juga tregantung dosis /! mcg mengurangi hiperstimulasi. 2idak ada perbedaan jumlah bayi yang di rawat di DI64 dan mempunyai skor ,pgar yang rendah, dibandingkan dengan kelompok kontrol.
5eberhasilan

Meningkatkan sklor pekvik secra bermakna pada pemberian oral atupun perbaginam. 2erdapat peningkatn yang bermakna jumlah pasien yang melahirkan pervaginam dalam -/ jam dan jumlah pasien yang melahirkan dalam /3 jam. Penggunaan misoprostol juga telah memperpendek waktu antar pasang pertama sampai melahirkan dalam ! jam dan interval mulai induksi sampai melahirkan.

&ampak terhadap angka bedah sesar induksi misoprostol dengan amn dapat menurunkan angka bedah sesar dibanding induksi obat lain. ,ngka persalinan dengan bedah sesar secra bermakna lebih rendah pada pemberian peroral.
&ampak terhadap angka bedah sesar

Induksi Misoprostol dengan aman dapat menurunkan angka sesar dibanding induksi dengan obat lain. ,ngka persalinan dengan bedah sesar secara bermakna lebih rendah pada pemberian peroral.
*ral atau vagina

Pemberian misoprostol secara efektif dapat mematangkan serviks dan menginduksi persalinan pada ketuban pecah prematur. Bila dibandingkan dengan pemberian pervaginam, maka jumlah pasien yang melahirkan dalam waktu -/ dan /3 jam, lama pasang sampai persalinan, adanya takhistole dan hiperstimulasi, rendahnya skor ,pgar dan perawatan di DI64, tidak berbeda secra bermakna. Pemberian pervaginam lebih efektif dibanding pemberian oral atau kombinasi oral dan vaginam tetapi hiperstimulasi dan takhisistole dilaporkan lebih banyak pada pemberian pervaginam.
Pematangan serviks secara poliklinis

5arena sebagian besar pasien mengalami persalinan dan kebutuhan adanya pemantauan janin maka pematangan secara poliklinis tidak direkomendasikan.
&osis

Meskipun angka penyulit dengan dosis /! mcg lebih rendah dan efektivitasnya sama dengan penyulit yang lebih rendah tetapi secara teknis sulit mendapatkan /! mcg. &osis !0 mcg, tiap ; jam mungkin dapat digunakan sebgai jalan tengah sambil menunggu masuknya misoprostol dosis -00 mcg. Penggunaan untuk bekas bedah sesar Mengigat datanya masih belum cukup, maka pembrian misoprostol untuk kasus bekas bedah sesar sampai saat ini tidak dianjurkan.

 Prosedur penggunaan misoprostol untuk induksi persalinan 1 1. Buat prosedur tetap penggunaan misoprostol, termasuk prosedur bila

ada penyulit
2. Pertindik yang dimengerti dan disetujui, pertindik ini juga berisi

informasi mengenai status off-labelnya

3. Pemeriksaan kardiotopografi, sebelumnya harus normal 4. 9arus dengan syarat, indikasi dan kontra indikasi yang jelas dan bukan

untuk akselerasi. Periksa sendiri hasil rekaman kardiotopografi dan skor pelvis
5. &osis /!-!0 mcg tiap ? sampai ; jam pervaginam maksimal 3 A

pemberian. Pemberian oral dianjurkan dengan dosis yang sama.

6. =angan melakukan manipulasilain misalnya pemberian uteritonika lain

ataupun kristeler
Indikasi pemberian misoprostol 1

+emua keadaan yang memerlukan terminasi kehamilan, misalnya1

1. 5ehamilan lewat waktu 2. Intra uterin fetal death 'I4C&( 3. Preeklampsi7eklampsi 4. 5PP 5. 5ehamilan dengan penyakit tertentu misalnya diabetes militus, 5P,

asma

c. Cairan hipertonik intra uteri Pemberian cairan hipertonik intramnnion dipakai untuk merangsang kontraksi rahim pada kehamilan dengan janin mati. 6airan hipertonik yang dipakai dapat berupa cairan garam hipertonik /0% , urea dan lain-lain. 5adang-kadang pemakaian urea dicampur dengan prostagladin untuk memperkuat rangsangan pada otot-otot rahim. 6ara ini dapat menimbulkan penyakit yang cukup berbahaya, misalnya hipernatremia, infeksi dan gangguan pembekuan darah.

2. Se*ara %ani)ulatif a. Amniotomi ,mniotomi artifisialisis dilakukan dengan cara memecahkan ketuban baik di bagian bawah depan ' fore !ater ( maupun dibagian belakang ' hind !ater ( dengan suatu alat khusus ' dre!smith catheter (. +ampai sekarang belum diketahui dengan pasti bagaimana pengaruh amniotomi dalam merangsang timbulnya kontraksi rahim.
Beberapa teori mengemukakan bahwa 1 - ,mniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 30% sehingga

tenaga kontraksi

rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks.

- ,mniotomi menyebabkan berkurangnya aliran darah didalam rahim

kira " kira 30 menit setelah amniotomi dikerjakan, sehingga berkurangnnya oksigenesi otot- otot rahim dan keadaan ini meningkatkan kepekaan otot rahim.
- ,mniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding

serviks dimana didalamnya terdapat banyak syaraf " syaraf yang merangsang kontraksi rahim.

Bila setelah amniotomi dikerjakan ? jam kemudian, belum ada tanda "

tanda permulaan persalinan, maka harus diikuti dengan cara " cara lain untuk merangsang persalinan, misalnya dengan inpus oksitosin.

Pada amniotomi perlu diingat akan terjadinya penyulit " penyulit sebagai

berikut 1
- Infeksi - Prolapsus funikuli - :awat janin - - 2anda " tanda solusio palsenta ' bila ketuban sangat banyak dan

dikeluarkan secara tepat(.

 2ehnik amniotomi 1

=ari telunjuk dan jari tengah tangan kanan di masukkan kedalam jalan lahir sampai sedalam kanalis servikalis. +etelah kedua jari berada dalam kanalis servikalis, maka posisi jari diubah sedemikian rupa, sehingga telapak tangan menghadap kearah atas. 2angan kiri kemudian memasukan pengait khusus kedalam jalan lahir dengan tuntunan kedua jari yang telah ada didalam. 4jung pengait diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang didalam. 2angan yang diluar kemudian memanipulasi pengait khusus tersebut untuk dapat menusuk dan merobek selaput ketuban. +elain itu menusukkan pengait ini dapat juga dilakukan dengan satu tangan, yaitu pengait dijepit diantara jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan, kemudian dimasukkan kedalam jalan lahir sedalam kanalis servikalis. Pada waktu tindakan ini dikerjakan, seorang asisten menahan kepala janin kedalam pintu atas panggul. +etelah air ketuban mengalir keluar, pengait dikeluarkan oleh tangan kiri, sedangkan jari tangan yang didalam melebar robekan selaput ketuban. ,ir ketuban dialirkan sedikit demi sedikit untuk menjaga kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, bagian " bagian kecil janin, gawat janin dan solusio plasenta. +etelah selesai tangan penolong ditarik keluar dari jalan lahir. b. Melepas selaput ketuban dan bagian bawah rahim ( stripping of the membrane) -. Eang dimaksud dengan stripping of the membrane, ialah melepaskan ketuban dari dinding segmen bawah rahim secara menyeluruh setinggi mungkin dengan jari tangan. 6ara ini dianggap cukup efektif dalam merangsang timbulnya his. /. Beberapa hambatan yang dihadapi dalam melakukan tindakan ini, ialah 1
- +erviks yang belum dapat dilalui oleh jari. - Bila didapatkan persangkaan plasenta letak rendah, tidak boleh

dilakukan.
- Bila kepala belum cukup turun dalam rongga panggul.

c. Pemakaian rangsangan listrik &engan dua electrode, yang satu diletakkan dalam servik, sedangkan yang lain ditempelkan pada dinding perut, kemudian dialirkan listrik yang akan memberi rangsangan pada serviks untuk menimbulkan kontraksi rahim. Bentuk alat ini bermacam " macam, bahkan ada yang ukurannya cukup kecil sehingga dapat dibawa " bawa dan ibu tidak perlu tinggal di rumah sakit. Pemakaian alat ini perlu dijelaskan dan disetujui oleh pasien. d. Rangsangan pada puting susu (breast stimulation ) +ebagaimana diketahui rangsangan puting susu dapat mempengaruhi hipofisis posterior untuk mengeluarkan oksitosin sehingga terjadi kontraksi rahim. &engan pengertian ini maka telah dicoba dilakukan induksi persalinan dengan merangsang puting susu. Pada salah satu puting susu, atau daerah areola mammae dilakukan masase ringan dengan jari si ibu. 4ntuk menghindari lecet pada daerah tersebut, maka sebaiknya pada daerah dapat F jam " - jam, kemudian istirahat beberapa jam dan kemudian dilakukan lagi, sehingga dalam - hari maksimal dilakukan # jam. 2idak dianjurkan untuk melakukan tindakan ini pada kedua payudara bersamaan, karena ditakutkan terjadi perangsangan berlebihan. Menurut penelitian di luar negeri cara induksi ini memberi hasil yang baik. 6ara " cara ini baik sekali untuk melakukan pematangan serviks pada kasus " kasus kehamilan lewat waktu.

2.1 PAT23ISI2L24I Induksi persalinan terjadi akibat adanya kehamilan lewat waktu, adanya penyakit penyerta yang menyertai ibu misalnya hipertensi dan diabetes, kematian janin, ketuban pecah dini. Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron, peningkatan oksitosin tubuh, dan reseptor terhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim. 5ekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu adalah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Cungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan #;

minggu dan kemudian mulai menurun setelah 3/ minggu, ini dapat dibuktikan dengan adanya penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. 2.5 ,anifestasi Klinik Manifestasi yang terjadi pada induksi persalinan adalah kontraksi akibat induksi mungkin terasa lebih sakit karena mulainya sangat mendadak sehingga mengakibatkan nyeri. ,danya kontraksi rahim yang berlebihan, itu sebabnya induksi harus dilakukan dalam pengawasan ketat dari dokter yang menangani. =ika ibu merasa tidak tahan dengan rasa sakit yang ditimbulkan, biasanya dokter akan menghentikan proses induksi kemudian dilakukan operasi caesar.

2.10 K"%)likasi

Induksi persalinan dengan pemberian oksitosin dalam infuse intravena jika perlu memecahkan ketuban, cukup aman bagi ibu apabila syarat " syarat di penuhi. 5ematian perinatal agak lebih tinggi daripada persalinan spontan, akan tetapi hal ini mungkin dipengaruhi pula oleh keadaan yang menjadi indikasi untuk melakukan induksi persalinan. 5emungkinan bahwa induksi persalinan gagal dan perlu dilakukan seksio sesarea, harus selalu diperhitungkan.

BAB III PERSALINAN PER 6A4INA, DEN4AN 6AKU,

!.1 Definisi Ekstraksi 6aku% <kstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif 'vakum( pada kepalanya. ,lat ini dinamakan ekstraktor vakum atau ventouse.

!.2 Bagian7(agian Ekstrakt"r 6aku%

1. Mangkuk 'cup(

Bagian yang dipakai untuk membuat kaput suksedaneum artifisialis. &engan mangkuk ini kepala diekstraksi. &iameter mangkuk 1 #,3,!,? cm. Pada dinding belakang mangkuk terdapat tonjolan untuk tanda letak denominator. /. Botol 2empat membuat tenaga negatif 'vakum(. Pada tutup botol terdapat manometer, saluran menuju tempat penghisap, saluran menuju mangkuk yang dilengkapi pentil. #. 5aret penghubung 3. )antai penghubung antara mangkuk dan pemegang !. Pemegang 'e"traction handle( ?. Pompa penghisap 'vacuum pump(

3.3 In ikasi an K"ntrain ikasi

1.!.1 In ikasi ari ilakukan /aku% antara lain a ala$ 8

1. &ari pihak ibu1 a. 4ntuk memperpendek kala II, misalnya pada penyakit jantung

kompensata atau penyakit paru fibrotik.

b. 5ala II yang memanjang. 2. &ari pihak janin1 gawat janin 'masih kontroversi(

1.!.2 K"ntrain ikasi ilakukan /aku%8

1. &ari pihak ibu1 a. )uptur uteri membakat b. Pada penyakit-penyakit dimana ibu secara mutlak tidak boleh

mengejan, misal penyakit payah jantung, pre eklampsia berat

2. &ari pihak janin a. .etak muka b. ,fter coming head c. =anin preterm

1.!.! S9arat7 s9arat ekstraksi /aku% sa%a engan ekstrasi *una% 8

1. =anin

harus

dapat

lahir

pervaginam

'tidak

ada

disproporsi

sefalopelvik(
2. Pembukaan serviks lengkap. 3. 5epala janin sudah cakap ' mencapai letak dan sudah terjadi

engagement(.
4. 5epala janin harus dapat dipegang oleh cunam. 5. =anin hidup 6. 5etuban sudah pecah atau dipecah.

2etapi pada ekstraksi vakum syaratnya lebih luas, yaitu1

7. Pembukaan lebih dari $ cm 'hanya pada multigravida(. 8. Penurunan kepala janin boleh pada 9odge II. 9. 9arus ada kontraksi rahim dan ada tenaga mengejan.

!.: Pr"se ur Ekstraksi 6aku%

1. Ibu tidur dalam posisi litotomi 2. Pada

dasarnya

tidak

diperlukan

narkose

umum,

bila

waktu

pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, dapat diberikan anastesia infiltrasi atau pudendal nerve block. ,pabila cara ini tidak berhasil, boleh diberikan anastesi inhalasi tapi hanya terbatas pada saat pemasangan mangkok saja.
3. +etelah semua bagian-bagian ekstraktor vakum terpasang, maka

dipilih mangkok yang sesuai dengan pembukaan serviks. Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomer !. Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. 2onjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator.

4. &ilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,/

kg7cm/ dengan interval / menit. 2enaga vakum yang diperlukan adalah1 0,$ " 0,; kg7cm/. Ini membutuhkan waktu kurang lebih ?-; menit. &engan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput suksedaneum artifisialis 'chignon(.
5. +ebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang,

apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit.

6. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan

mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul. Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan tangan kanan penolong.
7. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang

tangan

kanan

melakukan

tarikan

dengan

memegang

pada

pemegang. Maksud tangan kiri menahan mangkuk adalah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu mangkuk lepas maka mangkuk tidak akan meloncat ke arah muka penolong.
8. 2raksi dilakukan terus selama ada his dan harus mengikuti putaran

paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput berada di bawah simfisis. Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi dikerjakan secara intermiten, bersama-sama dengan his.

9. 5epala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk ke arah atas,

sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomokhlion dan berturut-turut lahi bagian-bagian kepala sebagaimana la>imnya. Pada waktu kepala melakukan gerakan defleksi ini, maka tangan kiri penolong segera menahan perineum. +etelah kepala lahir, pentil dibuka, udara masuk kedalam botol, tekanan negatif menjadi hilang, dan mangkuk dilepas.

10. Bila

diperlukan episiotomy, maka dilakukan sebelum pemasangan

mangkuk atau pada waktu kepala membuka vulva.

!.; Kriteria 6aku% 4agal

1. 8aktu dilakukan traksi, mangkuk lepas tiga kali. 9al ini disebabkan oleh 1 a. 2enaga vakum terlalu rendah. b. 2enaga negatif dibuat terlalu cepat, sehingga tidak terbentuk kaput

seksudaneum yang sempurna yang mengisi seluruh mangkuk.

c. +elaput ketuban melekat antara kulit kepala dan mangkuk sehingga

mangkuk tidak bisa mencengkeram dengan baik.

d. Bagian-bagian jalan lahir ada yang terjepit ke dalam mangkuk. e. 2angan kanan dan kiri penolong tidak bekerja sama dengan baik. f.

2raksi terlalu kuat.

g. 6acat pada alat misalnya ada kebocoran pada karet penghubung. h. ,danya disproporsi sefalo pelvik. 2.

&alam setengah jam dilakukan traksi, janin tidak lahir.

!.+ K"%)likasi Ekstraksi 6aku%

1. Ibu a. Perdarahan b. 2rauma jalan lahir c. infeksi 2. =anin a. <kskoriasi kulit kepala b. +efalhematoma

c. +ubgaleal hematoma. 9ematoma ini cepat diresorbsi tubuh janin.

Bagi

janin

yang

belum

punya

fungsi

hepar

baik,

dapat

menyebabkan ikterus neonatorum yang agak berat

d. Dekrosis kulit kepala yang dapat menimbulkan alopesia

!.- Keunggulan an Kerugian Ekstraksi 6aku% Di(an ingkan .una% 5eunggulan 1

1. Pemasangan mudah 'mengurangi bahaya trauma dan infeksi(. 2. 2idak perlu narkosis umum. 3. Mangkuk tidak menambah besar ukuran kepala yang harus melalui

jalan lahir.
4. <kstraksi vakum dapat dipakai pada kepala yang masih tinggi dan

pembukaan serviks belum lengkap.

5. 2rauma pada kepala janin lebih ringan.

5erugian 1
1. 2. 3.

Persalinan janin memerlukan waktu yang lebih lama. 2enaga traksi tidak sekuat seperti pada cunam. Pemeliharaan lebih sukar karena bagian-bagiannya terbuat dari karet dan harus kedap udara.

BAB I6 PERSALINAN PER 6A4INA, DEN4AN 32R.EPS

:.1 Definisi Ekstraksi .una% atau 3"r*e)s <kstraksi cunam yaitu suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam yang dipasang pada kepalanya.

:.2 Bentuk an Bagian .una%

2erdiri dari 1
1.

+epasang cunam terdiri dari dua sendok, yaitu sendok kiri dan sendok kanan. +endok kiri ialah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan di sebelah kiri panggul ibu. +endok kanan ialah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan di sebelah kanan panggul ibu.

2.

+endok cunam mempunyai bagian-bagian sebagai berikut 1

a.

&aun cunam.

Bagian yang dipakai untuk mencengkam kepala janin. 4mumnya mempunyai / lengkungan, yaitu1 lengkungan panggul 'pelvic curve( ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan panggul dan lengkungan kepala 'cephalic curve( ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan kepala janin.
b. 2angkai cunam 'shank(

Bagian antara daun dan kunci cunam. 2erdiri dua macam 1 tangan terbuka dan tangkai tertutup.
c. 5unci cunam 'lock(.

2erdiri dari 1
- 5unci Prancis 1 2angkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup. - 5unci Inggris 1 kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan

cara kait mengkait 'interlocking(, misalnya cunam Daegele.

- 5unci =erman

1 bentuk kunci cunam yang merupakan kombinasi

antara bentuk kunci Perancis dan kunci Inggris, misalnya cunam +impson.
- 5unci Dorwegia 1 bentuk kunci cunam yang dapat diluncurkan 'sliding-

lock(, misalnya cunam 5jelland.

d. Pemegang cunam 'handle(

Bagian yang dipakai memegang pada waktu ekstraksi.

<enis .una% (er asarkan Bentukn9a8

a. 2ipe +impson

Bentuk cunam ini mempunyai tangkai cunam yang terbuka, sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. Bentuk cunam ini baik untuk kepala janin yang sudah mengalami moulase.
b. 2ipe <lliot

Bentuk cunam ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. 6unam jenis ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalami moulase.
c. 2ipe 5husus

,da bentuk khusus cunam, misalnya cunam Piper yang dipakai untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang. :.! 3ungsi .una%
1. <kstraktor 2. )otator 3. <kstrator dan )otator bersamaan

:.: Pe%(agian Pe%akaian .una% Berdasarkan penurunan kepala ke dalam panggul, maka ekstraksi cunam dibagi menjadi1
1. 6unam 2inggi '9igh Corceps(

<kstraksi cunam dimana kepala masih diatas pintu atas panggul 'floating head(. <kstraksi cunam tinggi dapat menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu, cara ini sudah tidak dipakai lagi dan diganti degan seksio sesarea.
2. 6unam 2engah 'Mid Corceps(

<kstraksi cunam yang tidak memenuhi kriteria cunam tinggi maupun cunam rendah, tetapi kepala sudah cakap 'mencapai letak G engaged(. Pada ekstraksi cunam tengah, fungsi cunam ialah ekstraksi dan rotasi, karena harus mengikuti gerakan putaran paksi dalam. +ekarang ekstraksi cunam tengah sudah jarang dipakai dan diganti dengan ekstraksi vakum atau seksio sesarea.
3. 6unam )endah '.ow Corceps(

<kstraksi cunam sudah mencapai pintu bawah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam anteroposterior. +ampai sekarang pemasangan cunam jenis ini paling sering dipakai. +yarat1
1. 2. 3.

=anin harus dapat lahir pervaginam 'tidak ada disproporsi sefalopelvik( Pembukaan serviks lengkap. 5epala janin sudah cakap 'mencapai letak G sudah terjadi

engagement(

4. 5. 6.

5epala janin harus dapat di pegang oleh cunam =anin hidup. 5etuban sudah pecah atau dipecah

:.; In ikasi an K"ntrain ikasi Ekstraksi .una% In ikasi 8

A. Indikasi )elatif 'elektif, profilaktif( 1. <kstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu ataupun

janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam -! menit berikutnya.
2. Indikasi relatif dibagi menjadi1 a. Indikasi de #ee$

<kstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggulH putaran paksi dalam sudah sempurnaH m. levator ani sudah teregang dan syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi.
b. Indikasi Pinard$

<kstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de lee, penderita harus sudah mengejan / jam.

B. Indikasi ,bsolut 'mutlak( 1. Indikasi Ibu

<klampsi, preeklampsi, ruptura uteri membakat, ibu dengan penyakit jantung, paru , dan lain-lain.
2. Indikasi janin 1 gawat janin . 3. Indikasi waktu 1 kala II memanjang.

K"ntrain ikasi 8 Bila semua syarat dipenuhi tidak ada kontra indikasi.