GANGGUAN DISTIMIK

A. PENDAHULUAN
GAMBARAN UMUM
Menurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimik yang paling khas adalah perasaan tidak
adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan; penarikan diri dari masyarakat; hilang minat;
serta inaktivasi dan tidak produktif.
Istilah distimia, yang berarti tidak menyenangkan (ill-humored) diperkenalkan
pada tahun 1980. Sebelumnya, gangguan distimik diklasifikasikan sebagai neurosis depresif
(juga disebut depresi neurotik).
Gangguan distimik dibedakan dengan gangguan depresif berat berdasarkan fakta
bahwa pasien mengeluh selalu merasa depresi. Riwayat keluarga pasien dengan distimia
secara khas dipenuhi gangguan depresif serta bipolar.

B. EPIDEMIOLOGI
Insiden dan prevalensi
Gangguan distimik memiliki prevalensi 5-6% dari keseluruhan gangguan depresi.
Jenis kelamin
Cyranowski (2001) mengatakan kejadian distimik pada dan sebelum pubertas
dan sesudah masa pubertas adalah sama. Namun memasuki masa dewasa ,
memiliki angka kejadian lebih besar dibandingkan dengan ratio 2:1. Pada lansia
gangguan distimik lebih besar pada .

Usia
Gangguan distimik memiliki onset pada usia muda, yaitu pada masa kanak-kanak
dengan keluhan perasaan tidak bahagia yang tidak dapat dijelaskan dan terus berlanjut
saat memasuki masa remaja dan menginjak usia 20 tahun.

Gangguan distimik sering terdapat bersamaan dengan gangguan jiwa lain, terutama gangguan
depresif berat. Pasien juga dapat memiliki gangguan ansietas yang terdapat bersamaan
(gangguan panik), penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian ambang.

C. ETIOLOGI
Faktor biologik
Ada data yang menunjukkan bahwa dasar biologik untuk gejala gangguan distimik
dan gangguan depresi berat adalah sama, tetapi dasar untuk psikopatologiknya
berbeda.
Beberapa penilitian menunjukkan keterkaitan neurotransmitter Serotonin dan
Noradrenergik terlibat dalam gangguan distimik. Pada pemeriksaan EEG dan
polisonogram, menunjukkan terjadinya gangguan tidur yang ditandai dengan
menurunnya masa latensi Rapid Eye Movement (REM), dan meningkatnya densitas
REM serta terganggunya kontinuitas dari tidur.
Individu dengan kepribadian antisosial, ambang, ketergantungan, histrionik, depresif
dan skizotipal memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan distimik.

Faktor psikososial
Teori psikodinamik mengenai timbulnya gangguan distimik menyatakan
bahwa gangguan ini berasal dari perkembangan ego dan kepribadian dan berpuncak
pada kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa.
Menurut Sigmund Freud, di dalam Mourning and Melancholia
menyatakan bahwa kekecewaan interpersonal di awal kehidupan dapat
menyebabkan kerentanan terhadap depresi, menyebabkan ambivalensi hubungan
cinta sebagai orang dewasa; kehilangan atau ancaman akan kehilangan pada
kehidupan dewasa kemudian mencetuskan depresi. Orang yang rentan terhadap
depresi secara oral bergantung dan membutuhkan kepuasan narsistik yang konstan.
Apabila individu kekurangan cinta, kasih sayang dan perhatian, mereka menjadi
depresi secara klinis. Bila mereka kehilangan objek cintanya maka mekanisme
pertahanan yang digunakan adalah internalisasi atau introjeksi objek yang hilang.
Menurut Teori Kognitif: Teori ini berpegang pada perbedaan antara kenyataan
dan situasi khayalan mengakibatkan berkurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya.
D. PERJALANAN PENYAKIT
Usia awitan. Gangguan distimik seringkali terjadi pada usia sebelum remaja, yang
terus berlanjut hingga memasuki usia 20an, dengan gejala yang samar-samar. Prevalensi
gangguan distimik dengan late onset sangat sedikit, yaitu dengan usia awitan pada usia
pertengahan dan usia lanjut. Setelah mengalami 1 dekade gejala, pasien baru mencari
bantuan. Dari penelitian diketahui sekitar 20% dari mereka yang mengalami neurosis depresi
berkembang menjadi gangguan depresi berat.
Penyesuaian sosial. Pasien dengan gangguan distimik biasanya memiliki fungsi sosial
yang stabil. Namun seringkali kestabilan itu terganggu, biasanya mereka meninggalkan
aktivitas sosial dan kegiatan yang biasanya menyenangkan dan mengkompensasi dengan
terus bekerja sehingga menimbulkan masalah dalam perkawinan.
Perjalanan penyakit. Onset gangguan berlangsung perlahan dimulai sejak akhir masa
kanak atau awal masa remaja. Pasien dengan gangguan distimik sering mengeluh selalu
merasa sedih sejak lahir atau sepanjang waktu. 15-20% anak yang mengalami gangguan
distimik akan menjadi hipomanik, manik atau gangguan mood campuran setelah pubertas.
Gangguan distimik pada orang dewasa seringkali bersifat unipolar dengan atau tanpa
gangguan depresi mayor, dan jarang menjadi hipomanik atau manik.

E. TANDA DAN GEJALA
Depresi menimbulkan perubahan dalam:
1. Perubahan dalam pikiran
Mengeluh sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan. Beberapa orang mengeluh
masalah dengan ingatan jangka pendek, lupa berbagai hal sepanjang waktu, pikiran
negatif, pesimis, rendah diri, rasa bersalah, kritik diri.
2. Perubahan dalam perasaan
Kebanyakan merasa sedih tanpa alasan yang jelas. Motivasi menurun sampai apati,
merasa lamban dan lelah sepanjang waktu. Terkadang karena mereka iritabel keadaan
ini menjadi masalah, karena mereka sulit mengontrol amarahnya. Pasien terlihat apati.
Mereka merasa tak nyaman berhubungan dengan orang lain, hal ini yang
menimbulkan penarikan diri dari pergaulan sosial. Ada perubahan selera makan,
dalam bentuk meningkat ataupun menurun. Sering marah, dorongan seksual menurun.
3. Perubahan dalam kesehatan fisik
Timbul kelelahan kronik sehingga banyak waktu yang disia-siakan dan banyak tidur.
Mereka juga sering mengeluhkan banyak sakit dan rasa nyeri.
Pada pasien gangguan distimik tidak ditemukan adanya gejala psikotik.
Gangguan distimik sering dialami oleh pasien yang mengalami gangguan fisik yang
kronik terutama pada lansia.

Niculescu dan Akisal mengemukakan 2 subtipe gangguan distimik:
1. Distimik anksietas dengan gejala berupa rasa rendah diri, kegelisahan yang tidak
berarah dan sensitif terhadap penolakan dalam berelasi dengan orang lain. Pasien
subtipe ini cenderung untuk mencari pertolongan.
2. Distimik anergik dengan gejala energi yang rendah, hipersomnia dan ahedonia.
Subtipe ini berespon lebih baik dengan antidepresan yang dapat meningkatakan
dopamin dan norepinefrin.

F. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pada pemeriksaan status mental mnyerupai status mental yang ditemui pada pasien
dengan gangguan depresi.
Pembicaraab yang terbata-bata dengan volume suara yang pelan. Mood yang turun sesuai
dengan afek. Pasien juga memperlihatkan kontak mata dan ekspresi wajah yang terbatas.
Pada pemeriksaan status mental perlu dievaluasi mengenai ide bunuh diri.

G. PEMERIKSAAN FISIK
Tidak ada yang patognomik untuk gangguan distimik namun dapat ditemukan:
Adanya peningkatan atau penurunan berat badan (BB) yang bermakna
Temperatur tubuh yang menurun, reflek yang lambat dan gejala lain untuk hipotiroid.

H. DIAGNOSIS
Kriteria Diagnosis untuk Gangguan Distimik Menurut DSM-IV-TR
A. Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi
daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan
orang lain, untuk setidaknya 2 tahun.
Catatan: pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus 1 tahun .
B. Saat depresi terdapat 2 atau lebih gejala berikut:
1. Nafsu makan menurun atau berlebih
2. Insomnia atau hipersomnia
3. Kurang tenaga atau lelah
4. Harga diri menurun
5. Kurang konsentrasi dan sulit mengambil keputusan
6. Rasa putus asa
C. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), orang
tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B > 2 bulan.
D. Tidak pernah da episode depresi berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun
untuk anak-anak dan remaja), tidak dalam bentuk gangguan depresi berat kronis
ataupun gangguan depresi berat dalam remisi partial.
Catatan: mungkin terdapat episode depresi mayor sebelumnya asalkan terdapat
remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum
perkembangan gangguan distimik. Selain hal tersebut, setelah 2 tahun sejak awal
terjadinya gangguan distimik (1 tahun untuk anak-anak dan remaja) dapat saja
timbul episode gangguan depresi berat yang tumpang tindih pada distimik, maka
kedua diagnosis dapat ditegakkan asalkan membuhi kriteria untuk episode depresi
mayor.
E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik
dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.
F. Gangguan tidak terjadi bersamaan dengan gangguan psikotik kronis, seperti
Skizofrenia atau gangguan waham.
G. Gejala bukan merupakan efek fisiologi langsung dari zat.
H.Gejala menyebabkan penderitaan atau gangguan yang bermakna secara klinis dalam
fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Juga disebutkan bila;
Awitan awal: sebelum usia 21 tahun

Awitan lambat: pada usia 21 tahun atau lebih
Untuk 2 tahun terakhir gangguan distimik disebut ciri atipikal.
.
Tabel 1: Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Distimik menurut DSM-IV

I. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan depresif ringan
Gangguan depresi ringan ditandai dengan episode gejala depresif yang lebih
ringan daripada gejala yang ditemukan pada depresif berat. Perbedaannya adalah
sifat episodik gejala gangguan depresif ringan. Antara episode, pasien gangguan
depresif ringan memiliki mood eutimik, sedangkan pasien gangguan distimik tidak
memiliki gangguan periode eutimik.

2. Gangguan depresif singkat berulang
Gangguan depresif singkat berulang ditandai dengan periode singkat
(< 2 minggu) timbulnya episode depresif. Pasien dengan gangguan ini memenuhi
kriteria dignostik gangguan depresif berat jika episodenya bertahan lebih lama.
Perbedaannya: pasien gangguan depresif singkat berulang memiliki gangguan
episodik dan keparahan gejalanya lebih berat.

3. Depresi ganda
Sekitar 40% pasien dengan depresif berat juga memuhi kriteria gangguan distimik,
suatu kombinasi yang sering disebut depresi ganda.

4. Penyalahgunaan alkohol dan zat
Pasien dengan gangguan distimik cenderung membentuk metode koping untuk
kedaan depresi kronisnya. Sehingga mereka cenderung menggunakan alkohol atau
stimulan seperti kokain.




J. PENATALAKSANAAN
1. FARMAKOLOGI
Antidepresan dibutuhkan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering
dialami oleh penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa
nyeri.
Dari beberapa pelaporan bahwa SSRIs, tricyclic anti depresantdan monoamine
oksidase inhibitor sama efektif, tetapi SSRIs yang dapat ditoleransi dengan baik.
Pengguanaan antidepresan harus berhati-hati untuk pasein gangguan distimik
dengan komorbiditas ganguan cemas, karena dosis awal yang terlalu tinggi akan
memberikan efek samping yang mempengaruhi kepatuhan dalam minum obat.
Antidepresan golongan SSRI yang seringkali diberikan dalah Fluoxetin
dengan dosis awal 20mg (dewasa), 1x1 tang diberikan pagi hari. Dosis dapat
ditingkatkan secra perlahan-lahan dengan dosis maksimal 80mg. Dapat juga
diberikan Sertalin dengan dosis awal 50mg (dewasa) 1x1 pada pagi hari.

2. NON-FARMAKOLOGI
Terapi kognitif
Suatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk
menggantikan sikap negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia
dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi program jangka pendek.
Terapi perilaku
Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan
yang dipelajari pada sejumlah pasien yang tampaknya menghadapi setiap
tantangan kehidupan dengan rasa ketidakmampuan.
Terapi interpersonal
Berlangsung sekitar 12 16 minggu sesi dan dapat dikombinasi
dengan obat antidepresan.
Terapi keluarga dan kelompok
Terapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasein untuk
menghadapi gejala gangguan.
Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri
mempelajari cara baru menghadapi masalah interpersonalnya di dalam situiasi
sosial.
K. TINDAK LANJUT
Pasien harus diperiksa secara lanjutan untuk mengevaluasi apakah ada pikiran dan
perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain. Apabila hal tersebut
ditemukan maka pasien sebaiknya menjalani rawat inap,
Pada pasien rawat jalan harus dievaluasi:
Perlunya edukasi bagi pasien bahwa obat harus dilanjutkan selama 6 bulan sebelum
dosis diturunkan.
Oleh karena penggunaan antidepresan dalam jangka panjang maka dievaluasi
efektivitasnya. Apabila efektivitasnya kurang maka obat diganti dengan golongan
lainnya.
Komplikasi yang dapat terjadi adalah gangguan depresi mayor dan bipolar.
Komplikasi lainnya adalah kecenderungan untuk bunuh diri dan mortalitas akibat
gangguan fisik yang menyertainya.
L. PROGNOSIS
Prognosis bervariasi. Prediksi kedepan tentang prognosis gangguan distimik dengan
adanya tatalaksana obat antidepresan yang baru seperti fluoxetine (Prozac), bupropion
(Wellbutrin) dan terapi kognitif dan perilaku akan memperlihatkan hasil yang baik. Sekitar
25% dari gangguan distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.