PENATALAKSANAAN.

Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku

praktek obstetrik harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit
yang terkadang dapat sangat melumpuhkan ini. Pengurangan interval waktu antara
pelahiran kepala sampai pelahiran badan amat penting untuk bertahan hidup. Usaha
untuk melakukan traksi ringan pada awal pelahiran, yang dibantu dengan gaya
dorong ibu, amat dianjurkan. Traksi yang terlalu keras pada kepala atau leher, atau
rotasi tubuh berlebihan, dapat menyebabkan cedera serius pada bayi.
Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan episiotomi luas dan idealnya
diberikan analgesi yang adekuat. Tahap selanjutnya adalah membersihkan mulut
dan hidung bayi. Setelah menyelesaikan tahap-tahap ini, dapat diterapkan berbagai
teknik untuk membebaskan bahu depan dari posisinya yang terjepit di bawah
simfisis pubis ibu:

1. Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara
dilakukan traksi ke bawah terhadap kepala bayi.



Gambar.

Suprapubic Pressure (Massanti Maneuver)

2. Manuver McRoberts yang ditemukan oleh Gonik dan rekan (1983) dan dinamai
sesuai nama William A. McRoberts, Jr., yang mempopulerkan penggunaannya di
University of Texas di Houston. Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari
pijakan kaki pada kursi obstetris dan memfleksikannya sejauh mungkin ke
abdomen. Gherman dan rekan (2000) menganalisa manuver McRoberts dengan
pelvimetri radiologik. Mereka mendapati bahwa prosedur yang menyebabkan
pelurusan relatif sakrum terhadap vertebra lumbal, bersama dengan rotasi
simfisis pubis ke arah kepala ibu yang menyertainya serta pengurangan sudut
kemiringan panggul. Meski manuver ini tidak memperbesar ukuran panggul,
rotasi panggul ke arah kepala cenderung membebaskan bahu depan yang
terjepit. Gonik dan rekan (1989) menguji posisi McRoberts secara obyektif pada
model di laboratorium dan menemukan bahwa manuver ini mampu mengurangi
tekanan ekstraksi pada bahu janin.

Gambar. Manuver McRoberts

3. Woods (1943) melaporkan bahwa, dengan memutar bahu belakang secara
progresif sebesar 180 derajat dengan gerakan seperti membuka tutup botol,
bahu depan yang terjepit dapat dibebaskan. Tindakan ini sering disebut sebagai
manuver corkscrew Woods.



4. Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara
hati-hati hingga mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut.
Cingulum pektorale kemudian diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul
yang diikuti pelahiran bahu depan.


5. Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. Pertama, kedua bahu janin
diayun dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen. Bila
hal ini tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling
mudah diakses, yang kemudian didorong ke permukaan anterior bahu. Hal ini
biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu, yang kemudian akan
menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang
simfisis pubis.


Rubin Maneuver

6. Hibbard (1982) menganjurkan untuk menekan dagu dan leher janin ke arah
rektum ibu, dan seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan
dibebaskan. Penekanan kuat pada fundus yang dilakukan pada saat yang salah
akan mengakibatkan semakin terjepitnya bahu depan. Gross dan rekan (1987)
melaporkan bahwa penekanan fundus tanpa disertai manuver lain akan
"menyebabkan angka komplikasi sebesar 77 persen dan erat dihubungkan
dengan kerusakan ortopedik dan neurologik (janin)."
7. Sandberg (1985) melaporkan penggunaan manuver Zavanelli untuk
mengembalikan kepala ke dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan
secara sesar. Bagian pertama dari manuver ini adalah mengembalikan kepala ke
posisi oksiput anterior atau oksiput posterior bila kepala janin telah berputar dari
posisi tersebut. Langkah kedua adalah memfleksikan kepala dan secara
perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina, yang diikuti dengan pelahiran
secara sesar. Terbutaline (250 g, subkutan) diberikan untuk menghasilkan
relaksasi uterus. Sandberg (1999) kemudian meninjau 103 laporan kasus yang
menerapkan manuver Zavanelli. Manuver ini berhasil pada 91 persen kasus
presentasi kepala dan pada semua kasus terjepitnya kepala pada presentasi
bokong. Cedera pada janin biasa terjadi pada keadaan-keadaan sulit yang
menerapkan manuver Zavanelli; terdapat delapan kasus kematian neonatal,
enam kasus lahir mati, dan 10 neonatus menderita kerusakan otak. Ruptur uteri
juga pernah dilaporkan.
8. Fraktur klavikula yang dilakukan secara sengaja dengan cara menekan
klavikula anterior terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan
bahu yang terjepit. Namun, pada praktiknya, sulit mematahkan klavikula secara
sengaja pada bayi besar. Fraktur klavikula biasanya akan sembuh dengan cepat,
dan tidak seserius cedera nervus brakhialis, asfiksia atau kematian.
9. Kleidotomi, yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain,
dan biasanya dilakukan pada janin mati (Schramm, 1983).
10. Simfisiotomi tampaknya juga dapat diterapkan dengan sukses, seperti
dijelaskan oleh Hartfield (1986). Goodwin dan rekan (1997) melaporkan tiga
kasus yang mengerjakan simfisiotomi setelah manuver Zavanelli gagalketiga
bayi mati dan terdapat morbiditas ibu yang signifikan akibat cedera traktus
urinarius.

Zavenelli manoeuvre
Manajemen ALARMER :

A Ask for help (Minta bantuan)
L Lift/hyperflex Legs
- Hyperflexi kedua kaki ( McRobert's Manoeuver)
- Distosia Bahu umumnya dapat tertanggulangi sampai dengan 70%
kasus oleh manoeuver ini.
A Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan)
- Pendekatan secara abdominal penekanan suprapubic terhadap bahu
depan (Mazzanti Manuver)
- Pendekatan pervaginal Adduction bahu depan dengan tekanan untuk
mempermudah aspek bahu belakang( yaitu. bahu didorong ke arah dada)
dimana hal Ini menghasilkan diameter tekecil ( Rubin Manuver)

R Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu belakang)
- Seperti sekrup manoeuver. Bahu belakang diputar 180 menjadi bahu
depan.
M Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual)
E Episiotomy
R Roll over onto all fours(knee-chest position)


Hindari :
- Panik
- Menarik
- Mendorong
- Pivot (mengalungasi kepala secara paksa menggunakan coxy sebagai
fulcrum)
Jika cara-cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak berhasil,
ada cara-cara lain yang diusulkan, yaitu:
1. Patahkan tulang klavikula atau humerus
2. Symphysiotomy
3. Zavenelli manoeuver ( cephalic rep[lacement)- membalikkan gerakan perputaran
dalam persalinan. Putar kepala ke OA, fleksikan, dorong keatas, putar menjadi
lintang, disengage dan lakukan suatu seksio sesarea

Yang harus dikerjakan setelah distosia bahu terjadi :
1. Selalu ingat akan adanya resiko perlukaan jalan lahir ibu dan perdarahan
postpartum. Penanganan aktif kala tiga. Meriksa dan memperbaiki laserasi jalan
lahir.
2. Lakukan resusitasi bayi yang sesuai dan benar. Mencari adanya trauma pada
bayi.
3. Setiap kejadian distosia bahu harus didokumentasikan dan manoeuvers apa
yang digunakan untuk mengatasinya harus diuraikan sepenuhnya.
4. Informed consent kepada pasien dan keluarga.

Hernandez dan Wendel (1990) menyarankan perlunya pelatihan distosia bahu
untuk mengatur penatalaksanaan darurat bahu yang terjepit dengan lebih baik.
Pelatihan itu merupakan seperangkat manuver yang dilakukan secara sekuensial
seperti yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pelahiran per vaginam. The American
College of Obstetricians and Gynecologists (1991) merekomendasikan langkah-
langkah berikut iniurut-urutannya bergantung pada pengalaman dan pilihan pribadi
masing-masing operator:
1. Panggil bantuanmobilisasi asisten, anestesiolog, dan dokter anak. Pada saat
ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. Kosongkan kandung kemih
bila penuh.
2. Lakukan episiotomi luas (mediolateral atau episioproktotomi) untuk memperluas
ruangan di posterior.
3. Penekanan suprapubik digunakan pada saat awal oleh banyak dokter karena
alasan kemudahannya. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk melakukan
penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin.
4. Manuver McRoberts memerlukan dua asisten. Tiap asisten memegangi satu
tungkai dan memfleksikannya paha ibu tajam ke arah abdomen.
Manuver-manuver ini biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia
bahu. Namun, bila manuver ini gagal, langkah-langkah berikut dapat dicoba:
5. Manuver corkscrew Woods
6. Pelahiran lengan belakang dapat dicoba, tapi bila lengan belakang dalam posisi
ekstensi sempurna, hal ini biasanya sulit dilakukan.
7. Teknik-teknik lain sebaiknya hanya dilakukan pada kasus-kasus ketika manuver
lain telah gagal. Yang termasuk dalam teknik ini adalah fraktur klavikula atau
humerus depan dengan sengaja dan manuver Zavanelli.

Penanganan distosia bahu pada kasus ini sudah benar. Awalnya kepala bayi
dilahirkan dengan menggunakan vakum ekstraksi karna pasien juga menderita pre-
eklampsia berat dengan tekanan darah yang masih fluktuatif pada saat pasien
memasuki kala II. Dalam 5 menit kepala bayi lahir tanpa adanya kesulitan, dan bahu
dapat dilahirkan dalam waktu 7-8 menit dengan menggunakan woods cookscrew
manuver. Tetapi pada kasus ini sempat terjadi turtle sign dimana kemungkinan tali
pusat terjepit selama terjadinya distosia bahu dan kemungkinan rongga dada bayi
tidak dapat berkembang selama distosia bahu karna ruangan yang terlalu sempit
antara rongga dada bayi dengan panggul ibu. Setelah bayi lahir sebenarnya
kemungkinan bayi masih dapat terselamatkan dengan apgar score 1/3/5, namun
karna selama perawatan bayi di NICU keluarga pasien tidak ada yang pernah
menjenguk dan menebus obat-obatan yang telah diresepkan, jadi selama perawatan
bayi, tidak ada obat-obatan yang diberikan. Bayi meninggal pada hari ke 3
perawatan dengan penyebab kematian asfiksia berat.