JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS

(ARTRITIS REUMATOID JUVENIL)

JRA / ARJ
1
M. Sjabaroeddin Loebis, Lily Irsa, Rita Evalina
Allergy Immunology Division
Pediatrics Departement
Medical Faculty Sumatera Utara University
PENDAHULUAN
Galen (1558-1616)
Pertama kali dideskripsikan oleh Still 1897
Yunani : Rheuma = flux (aliran)
Yunani : Arthron = sendi
Penyakit jaringan ikat
Banyak jumlah dan jenis
2
Banyak jumlah dan jenis
Ditandai dgn artritis dgn klinis dan penyebab yang berbeda
Imunoinflamatorius
Artritis kronis pada juvenil
Diaktivasi oleh kontak dengan antigen
Definisi arthritis
Minimal 2 dari : Bengkak, keterbatasan gerak, sakit / nyeri,
panas / hangat, eritema
Sakit sangat, eritema sangat, atau demam sangat hebat
penyebab lain dari sinovitis seperti ARF atau artritis septik
KLASIFIKASI
o 1970, European League Againts Rheumatism (EULAR) American
College of Rheumatology (ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)
3
College of Rheumatology (ACR) dan Juvenile Chronic Arthritis (JCA)
o 1993, International League of Association for Rheumatology (ILAR)
Juvenile Idiopatik Arthritis (JIA)
o ACR : batasan usia, durasi penyakit, onset artritis (oligoartritis, poliartritis
& onset sistemik)
o EULAR : istilah JCA untuk kumpulan penyakit dengan artritis kronik pada
anak
Kriteria RA menurut ACR
_________________________________________________
1. Usia penderita < 16 tahun
2. Artritis pada satu sendi atau lebih
3. Lama sakit > 6 minggu
4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :
4
4. Tipe onset penyakit (dalam 6 bulan pertama) :
a. Poliartritis : 5 sendi
b. Oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi
c. Sistemik : demam minimal 2 minggu, keterlibatan
ekstra-artikular
5. Kemungkinan penyakit artritis lain dapat disingkirkan
_________________________________________________
Kriteria EULAR
___________________________________________________
1. Usia < 16 tahun
2. Artritis pada 1 sendi atau lebih
3. Lama sakit > 3 minggu
4. Tipe onset penyakit :
a. poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)
5
a. poliartritis : > 4 sendi, faktorreumatoid (-)
b. oligoartritis (pauciarticular) : < 5 sendi
c. sistemik : artritis dengan demam
d. artritis reumatoid juvenile : > 4 sendi RF (+)
e. spondilitis ankilosing juvenile
f. artritis psoriatik juvenil
___________________________________________________
Kriteria ILAR
__________________________________________
1. Sistemik
2. Oligoartritis : persisten, extended
3. Poliartritis : RF (-)
4. Poliartritis : RF (+)
6
4. Poliartritis : RF (+)
5. Artritis psoriatik
6. Artritis terkait enteritis
7. Undifferentiated arthritis :
a. tidak memenuhi kategori
b. memenuhi > satu kategori
Insidens dan epidemiologi
Bukan penyakit yang jarang pada anak
Insidens tidak diketahui
Semua ras dan area goegrafik
Insidens antara 2 - 20 / 100.000
Prevalensi antara 16 150 / 100.000
7
Prevalensi antara 16 150 / 100.000
Sistemik dan onset pada usia lebih tua sering pada anak
laki-laki
Polyarticular and early-onset pauciarticular lebih sering
pada perempuan
PATOGENESIS
Sekumpulan penyakit yang tidak homogen
Faktor etiologi banyak
Sering dikaitkan dgn imunopatogenesis penyakit kompleks
imun
Autoimun
Autoantigen : agregat IgG dan antigen sinovia produksi
dipengaruhi oleh berbagai rangsangan
8
dipengaruhi oleh berbagai rangsangan
Kelainan tahap awal : kerusakan mikrovaskuler serta
proliferasi sel sinovia
Kelainan lanjut : edema sinovium, proliferasi sel sinovia
mengisi rongga sendi
Tahap awal PMN dominan, selanjutnya limfosit, makrofag dan
sel plasma dominan
Sel plasma produksi terutama IgG dan sedkit IgM RF (IgM
anti IgG)
IgG cairan sinovia juga punya aktivitas anti IgG
Reaksi Ag-Ab kompleks imun aktifkan komplemen
material biologik aktif inflamasi proliferasi dan kerusakan
jaringan sinovium
Fase kronik (respons imun selular) :
- produksi enzim dan pembentukan jaringan granulasi
karakteristik : kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang
9
karakteristik : kerusakan tulang rawan, ligamen, tendon, tulang
- limfosit, makrofag, dan sel sinovia berbagai sitokin
(kolagenase, prostaglandin, plasminogen) aktifkan sistem
kalikrein dan kinin-bradikinin reaksi inflamasi dan
kerusakan jaringan lanjut
Type III hypersensitivity reactions (Arthus Reaction) - Ab-Ag Complexes
10 Critical mediators appear to be C5a-receptor and FcgRIII--probably present on mast cells
SUB-GRUP JRA
Poliartikular melibatkan > 4 sendi
- RF (-)
- RF (+)
Pauciarticular melibatkan 4 sendi :
11
Pauciarticular melibatkan 4 sendi :
- (early childhood-onset)
- (late childhood-onset)
Onset sistemik (Stills disease)
Manifestasi klinis Clinical Polyarticular JRA
RF (-) pada semua umur, RF (+) jarang sebelum usia 8 thn,
kedua sub grup sering pada anak perempuan
Symmetric polyarthritis kecil
Sendi Lumbo-sacral biasanya renggang
Mungkin dengan manifestasi sistemik ringan
12
Polyarticular (RF negative)
20 30 % JRA
Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil
Sering pada wanita, biasanya pada usia awal anak
ANA (+) pada 25 %
Sering terdapat nodul reumatoid
Artritis berat pada 10 -15 %
13
Artritis berat pada 10 -15 %
Demam tinggi dan rash tidak ada
Respons terhadap terapi bagus
Polyarticular (RF positive)
5 10 % dari semua JRA
Poliartritis simetris pada sendi besar dan kecil
Sering pada wanita
ANA (+) pada 50 -75 %
Artritis berat pada > 50 %
Onset mendadak, pada usia > 8 tahun
Mungkin mirip dgn RA dewasa
14
Mungkin mirip dgn RA dewasa
Sering dengan nodul subkutan
Rheumatoid vasculitis
Tanpa terapi kerusakan sendi progresif dalam 6 12 bulan
Felty syndrome, Sjogren syndrome
Pauciarticular JRA
Asimetris, sering pada sendi besar
Sulit dibedakan berdasarkan sendi yang terkena, 4 sendi
Early-onset (before age 6) and late-onset
Pauciarticular (early childhood-onset)
15
30-40% JRA, RF (-) dan ANA (+) pada 50%
Onset usia 1 5 tahun, sering pada anak perempuan
Pengaruhi sedikit sendi, sendi sacro-iliac
Berhubungan dengan iridocyclitis (30%)
Knees, ankles, and elbows (no sacro-iliitis)
Sendi tampak sakit berat tapi tidak terlalu nyeri
Pauciarticular (late childhood-onset)
10-15% of JRA, sedikit sendi, sering pada sacro-iliacs
lebih sering pada pria, setelah usia 8 tahun, ANA dan RF (-)
Berkaitan dengan HLA-B27 (75% +), Riwayat keluarga (+)
Mungkin mempunyai spondylo-arthropathy seperti pd dewasa
Affects mostly lower limbs (hips, ankles, knees, and feet)
16
Episode artritis dan tidak berkaitan dengan kerusakan sendi
Radiographic sacroiliitis
Mungkin progresif ke vertebra lumbal toraks, memenuhi kriteria
untuk ankylosing spondylitis
Kadang dengan iridocyclitis symptomatic, prognosis baik bila
terapi lebih awal
Iridocyclitis
Pada 30% dari early childhood-onset pauciarticular JRA
Inflamasi iris dan badan silier
Kadang asymptomatic
Mungkin dengan photophobia, sakit pada mata atau mata
merah
Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin
17
Diagnosis awal hanya dengan pemeriksaan slit-lamp rutin
slit-lamp tiap 3 bulan untuk 10 tahun pertama sakit
Sequelae sisa berupa band keratopathy, cataract formation,
glaucoma sekunder, dan kebutaan
Iridisiklitis dengan pupil ireguler
18
Band keratopathy pada pasien dengan JRA
19
Manifestasi klinis onset sistemik JRA
10 -20 % dari JRA
Manifestasi sistemik
Sedikit lebih sering pada laki-laki
RF dan ANA negatif
Artritis berat pada 25 %
Demam tingi intermiten
Rash
20
Rash
2/3 dengan lymphadenopathey atau hepato-splenomegaly
Sakit perut ringan, peningkatan serum transaminase &
hyperbilirubinemia
Pleuritis dan ericarditis pada 50%
Lekosit meningkat, anemia, DIC
Iridocyclitis tidak ditemukan
Arthritis pada Systemic-onset JRA
Mungkin tidak tampak aktif, anak biasanya dengan mialgia,
arthralgia, atau arthritis transient selama episode demam
Beberapa anak berkembang menjadi polyarthritis dalam
beberapa bulan atau tahun
Klasifikasi anak dengan manifestasi sistemik tapi tanpa arthritis
masih kontroversi
21
masih kontroversi
Arthritis of other Rheumatic Diseases
Ankylosing spondylitis : spinal artritis, berkaitan dgn HLA-B27
Reiter syndrome: arthritis dgn urethritis dan conjunctivitis
SLE : nephritis, anti-DNA (+), komplemen menurun
Dermatomyositis : terutama rash myositis
Untuk mengingat tipe
RF-positive polyarticular sangat jarang
JRA sering pada perempuan kecuali dengan onset sistemik
dan late childhood-onset pauciarticular disease
RF (+) berkaitan dengan artritis berat
Early-onset pauciarticular menyebabkan iridocyclitis
22
Prognosis
75-80% anak bisa survive tanpa kecacatan yang berarti
Amyloidosis, sekunder dari JRA bisa fatal tapi jarang terjadi
Systemic-onset dan RF (+) risiko untuk kerusakan sendi
pemantauan ketat bisa cegah komplikasi iridosiklitis
Indikator prognosis buruk JRA
Penyakit sistemik aktif dalam 6 bulan
Polyarticular onset, wanita, RF, kaku pagi yang persisten
Tenosynovitis, nodul subkutan, ANA, sendi kecil tangan & kaki
terlibat lebih awal, erosi cepat, berkembang jadi pauciartikular
Imaging
23
Imaging
Awal : pembengkakan soft tissue, osteoporosis, periostitis
Lanjut : subchondral erosi dan narrowing of cartilage spaces,
dan destruksi tulang
MRI perlihatkan kerusakan sendi lebih awal
Differential Diagnosis
Infectious: septic arthritis, Lyme disease, reactive arthritis,
osteomyelitis, rat-bite fever
Malignancy: leukemia, neuroblastoma
Non inflammatory conditions: trauma, Legg-Calve-Perthe
disease, slipped capital femoral epiphysis, Osgood-Schlatter
disease, Discitis, HSP, toxic synovitis
Rheumatic Disease : rheumatic fever, ankylosing
spondylitis, SLE, dermatomyositis, scleroderma
24
spondylitis, SLE, dermatomyositis, scleroderma
Joint Fluid Findings
Cairan sinovial : lekosit 10.000 60.000, PMN >>
Glukosa sinovial : normal rendah (juga rendah pada artritis
septik)
Bila curiga artritis septik kultur
Laboratorium
Tidak ada test diagnostik spesifik
LED dan CRP umumnya meningkat, tapi tidak spesifik.
Beberapa anak dgn penyakit aktif bisa mempunyai LED
normal
RF jarang (+). Positif hanya pada 5 -10 % JRA, selalu pada
tipe polyarticular
25
tipe polyarticular
ANA bisa membantu untuk menentukan subgrup, (+) pada
polyarticular and early-onset pauciarticular (chicks)
Berkaitan dengan perkembangan iridosiklitis
Rheumatoid Factor
Antibodi IgM yang bereaksi dengan antibodi host dan antibodi lain
dari klas IgG
Respons antigen untuk memproduksi RF tidak diketahui
Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks
RF bukan penyebab RA, tapi mungkin ada andil terhadap kerusakan
jaringan dengan membentuk kompleks imun
Anti-nuclear antibodies
26
Anti-nuclear antibodies
SLE, early-onset pauciarticular disease, polyarticular
disease
Tidak berkaitan dengan sistemik atau late-onset
pauciarticular disease (boys)
Berkaitan dengan chronic iridocyclitis
Tata laksana JRA
Basic program : Acetylsalicylic acid, Balanced rest/exercise,
Physical and occupational therapy, Education of patient and
family, Involvement of school and community agencies
Non steroid anti-inflamasi (naproksen 15-20 mg/kgbb/hari)
Steroid intra artikular
Hospitalisasi
Hydroxychloroquine
Gold salts
27
Gold salts
Penicillamine
Sulfasalazine
Systemic corticosteroid medications
Prophylactic surgery
Reconstructive surgery
Immunosuppressive drugs and experimental therapy
Drug Therapy for JRA
Aspirin
Nonsteroidal anti-
inflammatory agent
Hydroxychloroquine
Gold salt
Medication
75-90 mg/kg/day
Varies with drug
7 mg/kg/day
0.75 mg/kg month
Dose
Control of pain, stiffness, and
inflammation
Control of pain, stiffness, and
inflammation
Selective use for arthritis
Polyarthritis unresponsive to
Indication Toxicity
Salicylism (lethargy,
hyperpnea, tinnitus),
gastrointestinal irritation,
bleeding, hepatitis
Gastrointestinal irritation,
hepatitis, decreased renal
function
Dermatitis, keratopathy,
retinopathy
Dermatitis, nephritis,
28
D-Penicillamine
Sulfasalazine
Corticosteroid drug
Systemic
Ophthalmic
Intra-articular
Immunosuppressive agent
0.75 mg/kg month
10 mg/kg/day
40-60 mg/kg.day
Prednisone 1 mg/kg/day
(aslow a dose as possible)
4 drops/day
30 mg prednisolone-TBA
Varies with drug
Polyarthritis unresponsive to
nonsteroidal anti-inflammatory
agents
Polyarthritis unresponsive to
other regimens
Polyarthritis unresponsive to
other regimens
Life-threatening systemic
disease, chronic uveitis
Chronic uveitis
Selective use for arthritis
Life-threatening systemic
disease
stomatitis, bone marrow
suppression
Dermatitis, nephritis,
lupuslike syndrome
Bone marrow suppression,
dermatitis, gastrointestinal
irritation
Growth retardation, infection,
Cushing's syndrome
Cataracts, glaucoma
Infection
Infectio, bone marrow
suppression, sterility,
oncogenesis
Pendekatan terapi pada JRA yang mengancam jiwa
Corticosteroid program : Prednisone 0.25-1 mg/kg/hari (40 mg)
Steroid-pulse therapy : IV MP 10-30 mg/kg 1 3 hari
High-dose oral pulse therapy
29
Immunosuppressive regimen
- Methotrexate 5-10 mg/M
2
/week orally
- Azathioprine 1-2 mg/kg/day orally
- Cyclophosphamide Oral:1mg/kg/day, IV pulse: 500 mg/M
2
/month
Plasmapheresis
Rheumatoid arthritis
30
Therapy
NSAID
DMARDS
Rheumatoid arthritis
31
DMARDS
gold
penicillamine
methotrexate
hydroxychloroquine
Anti-TNF
32
33
NSAID(non steroidal anti-inflammatory drugs)
Untuk mengurangi inflamasi. SE : mual, nafsu makan menurun,
sakit perut
50-60% JRA memperlihatkan perbaikan yang signifikan
terhadap pemberian NSAID.
Methotrexate
Digunakan secara luas pada pasien dengan polyarticular JRA
34
Digunakan secara luas pada pasien dengan polyarticular JRA
Kortikosteroid
untuk sistemik, dosis rendah untuk bridge therapy untuk
anak yang belum respons thd penambahan obat spt mtx
ocular,oral, IV, intraarticular
Eye drops atau subtendon injections: uveitis karena JRA
KORTIKOSTEROID..
Rute bervariasi, oral lama efek samping
IV untuk penyakit berat, acute systemic connective tissue disease
Intraarticular corticosteroids: untuk JRA yang tidak respons terhdp
terapi standar, sebagai terapi inisial pauciarticular JRA
GOAL
Maksimalisasi fungsi aktivitas sehari-hari, Mengurangi rasa sakit
35
Maksimalisasi fungsi aktivitas sehari-hari, Mengurangi rasa sakit
Mencegah atau mengurangi kerusakan organ
Menghindari / minimalisasi toksisitas obat
SEBAGAI DOKTER
Kelola penyakit, tetapkan dan monitor pengobatan
Koordinasi dgn tim medis lain, edukasi pasien & keluarga mereka
TERAPI NON FARMAKOLOGIS TERAPI NON FARMAKOLOGIS
1. 1. Rehabilitasi dan fisioterapi Rehabilitasi dan fisioterapi untuk cegah sendi kontraktur untuk cegah sendi kontraktur
2. 2. Stretching Stretching
3. 3. Hydrotheraphy Hydrotheraphy renang renang
4. 4. Pembedahan Pembedahan untuk memperbaiki deformitas sendi untuk memperbaiki deformitas sendi
5. 5. Nutrisi Nutrisi
6. 6. Edukasi Edukasi pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit
36 36
6. 6. Edukasi Edukasi pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit pengobatan, sifat penyakit, perkiraan penyakit
kepada pasien dan anggota keluarga kepada pasien dan anggota keluarga
37 37
38 38
39 39
40