LAPORAN

KASUS
DIAN
LESTARI
Pembimbing : Prof. dr. Iskandar, SpPD

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
2010

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Agama
Tgl Masuk
Tgl Pemeriksaan

: Tn. M
: Laki-laki
: 19 tahun
: Harapan mulia
: Islam
: 05 / 05 / 2010
: 07 / 05 / 2010

ANAMNESIS ( AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama :
demam sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan :
menggigil pada malam hari, sakit kepala, nyeri otot
terutama pada paha kanan dan kiri

 Riwayat

Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan demam
yang sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
Demam meningkat tiba-tiba pada malam hari
disertai menggigil. Pasien merasa demamnya
turun pada pagi dan siang hari. Pasien
mengeluh berkeringat dingin pada malam hari
sejak merasa demam. Pasien juga mengeluh
sakit kepala seperti ditekan-tekan terutama
dibagian belakang kepala. Pasien juga
mengeluh nyeri otot terutama pada paha kanan
dan kiri.

o
o
o

o
o
o

Mual dan muntah disangkal.

Batuk dan pilek disangkal.
Pasien mengeluh nafsu makan menurun karena
merasa mulutnya pahit.
Sakit menelan disangkal.
Perdarahan gusi dan mimisan disangkal.
Pasien menyangkal adanya sakit perut dan
kembung.
BAK lancar.
Mencret dan susah BAB disangkal.

 Riwayat

Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku pernah demam seperti ini
tetapi tidak sampai dirawat.
Riwayat asma (+), sakit maag (+).
Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus dan TB
disangkal.

Riwayat

Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku dikeluarga sering mengalami
gejala seperti ini tetapi tidak sampai dirawat.

Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah 2 kali berobat ke dokter umum tetapi tidak
sembuh.

Riwayat Alergi:
Alergi makanan dan obat disangkal.

Riwayat Psikososial :
Pasien mengkonsumsi rokok sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien mengaku sering makan bakso dan makanan
pedas.

PEMERIKSAA FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
- TD
BB
TB
Status Gizi

: Tampak sakit sedang

: Composmentis
: 86 x/menit, reguler
: 20 x/menit, reguler
: 37,90C (siang), 39.10C (malam)
: 100 / 60 mmHg
: 44 kg
: 155 cm
: 18,33 (under weight)

STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Wajah :
Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Udem (-)
Simetris
Mata :
Refleks pupil (+/+), isokor
Palpebra : Ptosis (-/-), edema (-/-)
Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

 Hidung

: Deviasi septum (-), Sekret (-/-),

epistaksis (-/-)

Telinga

Mulut

: Normotia, Sekret (-/-)

:
Simetris
Mukosa bibir kering (+), sianosis (-)
Lidah kotor (-)
Faring hiperemis (+)

 Leher

Inspeksi
Tidak terlihat bendungan vena jugularis.
Tidak terlihat pembesaran KGB.
Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi
KGB
: tidak teraba membesar
Tiroid : tidak teraba membesar

Torax :

Inspeksi : Normochest
Pergerakan dinding dada simetris
Retraksi intercostal (-/-)
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Spider Nevi (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama
Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
Batas paru-hepar: ICS 6
Auskultasi :
Vesikuler ( +/+ ), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi :
Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :
Iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternal
sinistra
Batas kanan jantung linea sternalis dekstra
Batas kiri jantung linea midclavikula sinistra
Auskultasi :
BJ I dan BJ II murni
Murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi :
Perut rata
Auskultasi :
Bising Usus normal
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (+)
Nyeri perut kanan bawah (-)
Hepatomegali (+) 2 jari dibawah arcus costa
Splenomegali (-)
Ballotement
:-/ Undulasi
: Perkusi :
Tympani pada 4 kuadran abdomen

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(04.05.2010)
Hematologi

HASIL

Hb

12.2 g/dl

Eritrosit

4.6 juta/ul

Leukosit

10.800 ul

Ht

36

LED

65

Trombosit

295.000

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(04.05.2010)
WIDAL

HASIL

S. Thypi H

(+) 1/80

S. Parathypi AH

(-)

S. Parathypi BH

(+) 1/80

S. Parathypi CH

(+) 1/160

S. Thypi O

(+) 1/80

S. Parathypi AO

(-)

S. Parathypi BO

(+) 1/320

S. Parathypi CO

(+) 1/320

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05.05.2010)
HASIL

NORMAL

12,1 gr %

14,7 17,5

13.100 / mm 3

5000 10.000

0-1

Eosinofil

1%

2-4

Batang

4%

3-6

Segmen

68 %

50 70

Limfosit

21 %

20-40

Monosit

6%

2-8

22 mm / jam

0-20

Hematokrit

39 %

40-54

Trombosit

279.000 / mm 3

200-400 ribu

Hematologi
Hb

Leukosit
Hitung Jenis
Basofil

LED

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05.05.2010)
HASIL

GDS

NORMAL

71 mg /dl

Renal Profil
Ureum

19 mg %

10 40

Kreatinin

0.9 mg %

0,5 1,5

SGOT

14 u / l

< 38

SGPT

13 u / l

< 41

Negatif

Liver Profil

Imunologi/Serologi
Tubex TF

RONTGEN TORAKS

COR dan AORTA baik

Bayangan berawan pada
lapang atas kedua paru
KESAN :
TB paru duplek

RESUME

Laki-laki 19 tahun datang ke UGD RSIJ dengan

keluhan demam yang sudah dirasakan sejak 2 minggu
SMRS. Menggigil (+). Demam naik turun (+). Keringat
dingin (+). Sakit kepala (+). Nyeri otot (+).
Dari PF didapatkan:
- Nadi
: 86 x/menit, reguler
- Pernapasan
: 20 x/menit, reguler
- Suhu
: 37,90C (siang), 39.10C (malam)
- TD
: 100 / 60 mmHg
Nyeri tekan epigastrium (+)

DAFTAR MASALAH
Febris ec demam typhoid
Febris ec TB paru

ASSESMENT
febris

ec demam typhoid
Dari anamnesis pasien datang dengan
keluhan demam yang sudah dirasakan
sejak 2 minggu SMRS. Menggigil (+).
Demam naik turun (+). Sakit kepala (+).
Nyeri otot (+).
Dari PF : Nyeri tekan epigastrium (+)

DARI PEMERIKSAAN LAB :

WIDAL

HASIL

S. Thypi H

(+) 1/80

S. Parathypi AH

(-)

S. Parathypi BH

(+) 1/80

S. Parathypi CH

(+) 1/160

S. Thypi O

(+) 1/80

S. Parathypi AO

(-)

S. Parathypi BO

(+) 1/320

S. Parathypi CO

(+) 1/320

 Rencana

diagnosa :
tes widal ulang
Terapi MM :
Ceftriakson 2x1 gr
PCT 3x500 mg
Terapi non MM :
Tirah baring
Makanan lunak
Jaga kebersihan
Prognosis :
Bonam

- febris ac TB paru
Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh keringat malam (+).
Status gizi : underweight
Foto thorax : bayangan berawan pada lapang atas kedua paru
(TB paru duplek)
Lab : LED
BTA????
Maka difikirkan pasien menderita TB paru

Rencana Diagnosa :
- Sputum BTA
- Ro thorak

Terapi non MM :
- istirahat yang cukup
- makan tinggi karbohidrat
- jika batuk atau bersin menutup mulut

 Terapi

MM :

Kategori III (2HRZE/4R3H3)

Dosis harian :
- INH (H)
5 mg/KgBB/hari
- Rifampisin (R) 8-10 mg/KgBB/hari
- Piranizamid (Z) 20-25 mg/KgBB/hari
- Etambutol (E) 15-20 mg/KgBB/hari

Prognosis :
- Bonam bila menjalani pengobatan dengan
teratur

TERIMA KASIH