ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.
( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti
tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan
respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana
seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
( Padmosantjojo, 2000 )
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari
panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik
dari luar maupun dalam.
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan
perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung,
tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata
atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak
terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal
membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.
( Harsono , 1996 )
B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :

1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis
yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran.
( Harsono , 1996 )
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya
D. PATHWAYS ( terlampir )
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea
darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan
keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan
tumor otak
4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan
malformasi arteriovena.

7. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral

yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark
serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,
jaringan parut otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat
penyakit lain.
F. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara serak
j. Batuk
2. Breathing
a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
3. Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin

f. Penurunan capillary refill

g. Produksi urin menurun
h. Nyeri
i. Pembesaran kelenjar getah bening
G. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f.

Intoksiaksi insektisida

g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas

kelemahan

kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah

kesulitan istirahat

nyeri atau kejang otot

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot

( flasid atau spastic),

paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi
Data Subyektif:

Riwayat penyakit stroke

Riwayat penyakit jantung

Penyakit

katup

jantung,

disritmia,

gagal

jantung

endokarditis bacterial.

Polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta

abdominal

c. Eliminasi
Data Subyektif:

Inkontinensia urin / alvi

Anuria

Data obyektif

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum
Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea

Vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

Disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e. Sensori neural
Data Subyektif:

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral

atau

perdarahan sub arachnoid.

Kelemahan

Kesemutan/kebas

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada

muka

Gangguan rasa pengecapan

Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental

Penurunan kesadaran

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)

Gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan

tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

Wajah: paralisis / parese

Afasia

( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /

kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli

taktil

Kehilangan kemampuan mendengar

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya

positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter
pupil

f.

Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil

Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan
Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat objek

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan

i.

Berkurang kesadaran diri

Interaksi sosial
Data obyektif:

Problem berbicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang
menggunakan Skala Coma Glasgow :

Respon motorik

Respon bicara

Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale
Respon motorik
Nillai 6 : Mampu

mengikuti

perintah

sederhana

seperti

mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari

angka-angka

yang

disebutkan

oleh

pemeriksa,

melepaskan gangguan.

Nilai 5:

Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang

diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M.
Trapezius

Nilai 4 :

Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan ,

tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang
dengan tangannya.

Nilai 3 :

fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi
rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 :

ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah,
fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi
rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 :

Sama sekali tidak ada respon

Catatan :
-

Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu
negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun).
Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :
-

Dispasia atau apasia

Mengalami trauma mulut

Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 :

pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .

orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada
dimana, tanggal hari.

Nilai 4 :

pasien confuse atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 :

bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi

tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 :

bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya

(ngrenyem), suara-suara tidak dapat dikenali makna
katanya

Nilai 1 :

tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau
kedua matanya
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
Nilai 4 :

Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 :

Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil

nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 :

Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 :

Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan
suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan
reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke
daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda
halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif
normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral
yang

berakibat

tertariknya

atau

mengerutnya

testis.

Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti

adanya ganguan traktus corticulspinal
5. Uji syaraf kranial :
NI.N.

Olfaktorius penghiduan diperiksa dengan bau bauhan

seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien
menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus

10

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata .

digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter
dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca
jelas deretan huruf-huruf yang ada
N.III/

Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan
bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan
reflek akomodasi

N.V.

Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi ,
pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua
tonus muskulusmasketer

saat diperintahkan untuk gerak

menggigit
N.VII/

Fasialis

fungsi

motorik

N.VII

diperiksa

kemampuan

mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir ,

tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul ,
menggembungkan

pipi.fungsi

sensorik

diperiksa

rasa

pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula ,

garam , asam)
N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber ,
Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/

Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah

atau deviasi dan kemampuan menelan pasien

N.XI /

Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu

kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

11

N.XII/

Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah

pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan
kanan dari arah dalam

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai
dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,
depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
-

Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK

Tanda tanda vital dalam batas normal

Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :
Mandiri :
-

Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang

dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

Pantau tekanan darah

Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman

pnglihatan dan penglihatan kabur

Pantau suhu lingkungan

Pantau intake, output, turgor

Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah

Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :
-

Berikan oksigen sesuai indikasi

Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 jam.

12

Kriteria hasil:
-

Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

Ekspansi dada simetris

Bunyi napas bersih saat auskultasi

Tidak terdapat tanda distress pernapasan

GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:
Mandiri :
-

Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas

dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

Penghisapan sekresi

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :
-

Berikan oksigenasi sesuai advis

Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
-

RR 16-24 x permenit

Ekspansi dada normal

Sesak nafas hilang / berkurang

Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :
Mandiri :
-

Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

Auskultasi bunyi nafas.

Pantau penurunan bunyi nafas.

Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

Kolaborasi :
-

Berikan oksigenasi sesuai advis

13

Berikan obat sesuai indikasi

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
-

Bunyi paru bersih

Warna kulit normal

Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :
Mandiri :
-

Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,
laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

Pantau

dan

catat

pemeriksaan

gas

darah,

kaji

adanya

kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam

PaO2
-

Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji

perlunya CPAP atau PEEP.

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan

peningkatan atau penyimpangan

Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan

oksigen.

Pantau irama jantung

Kolaboraasi :
-

Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik,

steroid.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ;
1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :
EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process
approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK
Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical
surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000
(Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku
asli diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:
Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University
Press, 1996 )
10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf
FKUI, 2000
11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

15

16