Perdarahan Subarchnoid (PSA) /

Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

Kenzo Adhi Wiranata
1220221111

ANATOMI

Definisi
Perdarahan ke dalam rongga diantara otak dan
selaput otak (rongga subarachnoid).
Trauma kepala akibat dari robeknya pembuluh
darah leptomeningeal di mana terjadi pergerakan
otak, atau pada sedikit kasus rupturnya pembuluh
darah Serebral Major.

Etiologi
Trauma kepala akibat robeknya pembuluh darah

leptomeningeal
Rupturnya pembuluh darah Serebral Major
Ruptur aneurisma Arteri Serebri atau
arteriovenous malformation (AVM)/malformasi
arteriovenosa (MAV)
Malformasi arteriovenosa adalah gangguan

komunikasi vaskuler di mana darah arterial

memasuki system venous. Sering terjadi pada Arteri
Serebri Media.

Epidemiologi
Laki-laki 2x > wanita

Usia dekade kedua hingga keempat, namun

insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun.

Patofisiologi
Aneurisma pada Arteri Serebri paling sering

adalah aneurisma sakular bersifat kongenital,

terjadi kelemahan dinding vaskuler terutama yang
terletak pada cabang-cabang arteri. Aneurisma
tersebut bisa ruptur ke dalam ruang
Subarachnoid di dalam sisterna basalis. Sekitar
85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior
terutama pada Sirkulus Willisi.
Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa
menyebar ke Arteri Serebri dan menyebabkan
aneurisma mikotik

Gejala Klinis
Biasanya aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat

asimptomatik. Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan

TIK dan nyeri kepala biasanya disertai kaku kuduk dan muntah.
TIK bisa mencapai tekanan perfusi sistemik dan menurunkan
sirkulasi darah secara akut, dan menyebabkan penurunan
kesadaran yang terjadi pada 50% dari pasien. Peningkatan TIK
secara cepat bisa menyebabkan perdarahan retina subhyaloid.
Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau Bifurcatio Arteri
Serebri Media dapat menimbulkan defisit yang sering terjadi
adalah hemiparesis, afasia dan abulia.
Paresis Nervus Cranialis III berkaitan dengan dilatasi pupil,
refleks cahaya (-) dan nyeri fokal di atas atau belakang
mata bisa tejadi dengan pembesaran aneurisma pada
persimpangan antara Arteri Comunikan Posterior dan Arteri
Carotis Interna.
Paresis Nervus Cranialis VI menunjukkan aneurisma dalam
sinus cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa
terjadi dengan pembesaran aneurisma pada Arteri Serebri
Anterior. Nyeri pada Occipital dan Cervikal Posterior

 Vertigo, mual, muntah, mudah terangsang,

gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan
kemudian sadar dalam beberapa menit sampai
beberapa jam.
Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen.
Fundus Okuli : 10% penderita mengalami edema
papil beberapa jam setelah perdrahan.
Perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid
(10%), merupakan gejala karakteristik
perdarahan subarakhnoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior atau
arteri karotis interna.
Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau
takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak

Diagnosis
Anamnesis : gejala timbul akut, nyeri kepala hebat

satu sisi, mual, muntah dapat disusul gangguan

kesadaran dan kejang.
Px. fisik : Px. Neurologi
Funduskopi : cari subhyaloid bleeding
Px. Penunjang ( Radiologi )
CT scan kepala : aneurisma dengan ukuran 7 mm tidak

terlihat, dengan menggunakan kontras , dapat terlihat

aneurisma maupun MAV. CT-scan kepala harus
dilakukan pertama kali pada setiap pasien dengan
suspek perdarahan subaraknoid. Karakteristik tampilan
darah yang ekstravasasi adalah hiperdens. Kualitas CTscan kepala yang baik dapat memperlihatkan
perdarahan subaraknoid pada 100% kasus dalam 12
jam setelah onset dan pada 93% kasus dalam 24 jam.

CT scan kepala normal dan CT scan kepala

dengan SDH

CT scan kepala di mana terdapat gambaran hiperdens dalam cisterna

suprasellar (anak panah besar) dan dalam fissura Sylvian (anak panah kecil)
yang menunjukkan perdarahan Subarachnoid.

gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran

aneurisma (anak panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan
Arteri Serebri Posterior.

 Lumbal punksi : Harus dilakukan dalam waktu 12 jam bila CT

Scan kepala tidak dapat dikerjakan atau gambaran CT scan

kepala normal, sedangkan klinis mencurigakan suatu
perdarahan subaraknoid.
LCS : hampir 100% berdarah, dengan eritrosit 150.000/mm3.
Warna xantokrom (dideteksi dengan spektrofotometri) timbul
dalam 4 jam hingga 20-30 hari. Eritrosit lisis dalam 7 hari,kcuali
adanya perdarahan baru.
Cairan serebrospinal harus dikumpulkan di dalam 4 tabung
konsekutif, hitung eritrosit ditentukan dari tabung 1 dan 4.
Angiografi serebral/Intraarterial Digital- subtraction cerebral
angiography (IADSA) merupakan gold standard untuk deteksi
aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih populer dan
sering digunakan karena non-invasif serta sensitifitas dan
spesifisitas dapat dibandingkan dengan yang menggunakan
angiografi serebral.

 Pasien dengan foto radiologik negatif harus

dilakukan pengulangan 7-14 hari setelah

kemunculan gejala. Jika evaluasi kedua tidak
memperlihatkan aneurisma, magnetic resonance
imaging (MRI) harus dilakukan untuk menutup
kemungkinan malformasi vaskular pada otak,
batang otak atau batang spinal dan dapat
menentukan ukuran aneurisma.

Gambaran klinis tipikal

Sakit kepala berat + mual + muntah
Meningismus
Kesadaran menurun
Tanda neurologik telokalisir
Gambaran klinis atipikal
Thunderclap headache
Kejang
Kebingungan
Trauma kepala yang berhubungan

CT-scan kepala tanpa kontras

Perdarahan Subaraknoid (-)

Perdarahan Subaraknoid (+)

Punksi Lumbal

CT atau cerebral angiografi

Abnormal unequivocal
(xanthochromia, hitung eritrosit
meningkat tidak berubah dari
tabung 1 ke 4)

Normal

Abnormal equivocal (tanpa

xanthochromia, hitung eritrosit
meningkat dari tabung 1 saja)

Stop
Aneurisma

Normal

Terapi awal

Ulang CT
angio 1-3 mgg

Imaging otak,
batang otak dan
batang spinal

CT atau cerebral angiografi

Aneurisma

Normal

Terapi awal

Stop

Penatalaksanaan
Semua pasien dengan perdarahan subaraknoid harus dievaluasi dan
ditatalaksana dengan prinsip kegawatdaruratan dengan menjaga ABC.
Setelah itu penatalaksanaan adalah pencegahan kembali perdarahan,
pencegahan dan pengaturan vasopasme dan penatalaksanaan
komplikasi medik dan neurologik lainnya.
Terapi Umum
Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal jika perlu, antihipertensi
intravena seperti labetalol dan nikardipin dapat digunakan. Dua faktor
penting yang dihubungkan dengan prognosis adalah hiperglikemi dan
hipertermi, keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap
trombosis vena dalam harus ditatalaksana segera dengan heparin.
Antagonis kalsium mengurangi resiko komplikasi iskemik, nimodipin
oral dapat direkomendasikan. Pemberian jangka panjang agen antifibrinolisis mengurangi kembalinya perdarahan tetapi dipertimbangkan
dengan peningkatan resiko iskemik serebral dan kejadian trombotik
sistemik.
Penatalaksanaan segera untuk aneurisma telah menjadi tindakan utama
mencegah kembalinya perdarahan, tetapi terapi anti-fibrinolisis dapat
digunakan dalam jangka pendek sebelum tata laksana aneurisma

 Terapi untuk Aneurisma

Ada dua terapetik utama untuk mengamankan

aneurisma yang ruptur yaitu microvascular neurosurgical

clipping dan endovascular coiling.

VIDEO

Tabel . Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Subaraknoid

Manajemen Kondisi
Rekomendasi
Pemeriksaan Umum
Sistem airway dan
Monitor ketat di ICU atau neurologic critical care unit
kardiovaskular
Lingkungan
Jaga pengurangan bising dan batasi pengunjung sampai aneurisma ditatalaksana
Nyeri

Injeksi morfin sulfat (2-4 mg IV setiap 2-4 jam) atau kodein (30-60 mg IM setiap 4 jam)

Profilaksis
Gastrointestinal
Profilaksis trombosis
vena dalam

Berikan ranitidin (150 mg p.o. 2 kali sehari atau 50 mg i.v. setiap 8-12 jam) atau
lansoprazole (30 mg p,.o. setiap hari)
Gunakan thigh-high stockings dan peralatan pneumatik kompresi sekuensial; injeksi
heparin (5.000 s.c. 3 kali sehari) setelah penatalaksanaan aneurisma
Jaga TDS 90-140 mmHg sebelum aneurisma ditatalaksana, lalu biarkan hipertensi dengan
TDS masih < 200 mmHg
Jaga antar 80-120 mg/dL; gunakan sliding scale atau infus insulin jika perlu
Jaga 37,2oC; berikan asetaminofen (325-650 mg p.o. setiap 4-6 jam) atau gunakan
pendingin jika perlu
Berikan nimodipin (60 mg p.o. setiap 4 jam selama 21 hari)s

Tekanan darah
Glukosa serum
Temperatur inti tubuh
Antagonis kalsium
Terapi anti-fibrinolisis
(pilihan)
Antikonvulsan
Cairan dan hidrasi

Nutrisi

Berikan asam aminokaproat (24-48 jam pertama, 5 g i.v., kemudian infus 1,5 g/hari)
Berikan fenitoin (3-5 mg/kgBB/hari p.o. atau i.v.) atau asam valproat (15-45 mg/kgBB/hari
p.o. atau i.v.)
Jaga tetap euvolemia (CVP 5-8 mmHg); jika terdapat vasospasme serebral, jaga tetap
hipervolemia (CVP 8-12 mmHg atau PCWP 12-16 mmHg)
Coba intake oral (setelah evaluasi fungsi menelan); untuk alternatif, lebih baik enteral

Penatalaksanaan
lainnya
Surgical clipping

Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama

Endovascular coiling

Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama

Komplikasi umum
Hidrosefalus

Masukkan external ventricular drain atau lumbar drain

Perdarahan kembali

Sediakan terapi suportif dan terapi darurat untuk aneurisma

Vasospasme serebral

Jaga tetap hipervolemia atau picu hipertensi dengan fenilephrin, norepinefrin atau dopamin;
sediakan terapi endovaskular (transluminal angioplasty atau direct vasodilators)

Kejang

Berikan lorazepam (0,1 mg/kgBB dengan kecepatan 2mg/menit), dilanjutkan dengan

fenitoin (20 mg/kgBB i.v. bolus dengan kecepatan <50 mg/menit, dapat dinaikkan hingga 30
mg/kgBB)

Hiponatremia

Dengan SIADH, restriksi cairan; dengan cerebral salt-wasting syndrome, ganti cairan
agresif dengan saline 0,9% atau cairan saline hipertonik

Myocardial injury dan

arritmia

Berikan metoprolol (12,5-100 mg p.o. dua kalu sehari); evaluasi fungsi ventrikular; terapi
arritmia

Edem paru

Berikan oksigen tambahan atau ventilasi mekanik jika perlu; monitor PCWP dan fungsi
ventrikular; bedakan edem paru kardiogenik vs. neurogenik

Perawatan Jangka
Panjang
Rehabilitasi

Terapi fisik, pekerjaan dan bicara

Evaluasi neuropsikologik Lakukan uji global dan spesifik domain; rehabilitasi kognitif
Depresi

Berikan pengobatan antidepresan dan psikoterapi

Sakit kepala kronik

Berikan NSAID, antidepresan trisiklik atau SSRI; gabapentin