BAB I

PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang
Kejang atau bangkitan adalah gangguan neurologi yang sering pada anak. Hal

ini terlihat bahwa sekitar 10% anak menderita paling tidak satu kali kejadian kejang
dalam 16 tahun pertama hidupnya. Penderita tertinggi ditempati oleh anak yang berusia
kurang dari tiga tahun. Data epidemiologi menunjukkan sekitar 150.000 anak
mendapatkan kejang dan 30.000 diantaranya berkembang menjadi status epilepsi.1
Kejang atau bangkitan didefinisikan sebagai kejadian mendadak yang berupa
kesadaran terganggu, binggung, gerakan otot abnormal yang sifatmya involunter.2
Definisi klasik dari epilepsi mengacu pada kejang terus menerus atau berulang yang
berlangsung lebih dari 30 menit tanpa pemulihan kesadaran. Selama kejang, aliran
darah otak, oksigen, konsumsi glukosa, karbon dioksida dan produksi asam laktat
meningkat. Kejang singkat jarang menghasilkan efek yang berlangsung pada otak.
Kejang yang berkepanjangan dapat menyebabkan asidosis metabolik, hiperkalemia,
hipertermia, hipoglikemia, dan kondisi inin dapat menyebabkan kerusakan neurologis
permanen.3
Kejang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan yaitu, epilepsi, kejang demam,
hipoglikemia, hipoksia, hipotensi, tumor otak, meningitis, ketidakseimbangan elektrolit,
dan overdosis obat.4 Meskipun penyebab dari kejang beragam namun pada fase awal
tidak perlu untuk melabelnya masuk pada kelompok mana, karena manajemen jalan
nafas dan penghentian kejang adalah prioritas awal pada pasien dengan kejang aktif.2
Salah satu bentuk kejang yang sering dijumpai pada anak adalah kejang demam.
Kejang demam adalah kejang disertai demam (suhu 100.4 F atau 38C), tanpa infeksi
sistem saraf, yang terjadi pada bayi dan anak-anak 6 sampai 60 bulan. Kejang demam
terjadi pada 2% sampai 5% dari semua anak-anak, dengan demikian menjadi bentuk
yang paling umum terjadi. Pada tahun 1976, Nelson dan Ellenberg, menggunakan data
dari National Collaborative Perinatal Project dan ditetapkan bahwa kejang demam
diklasifikasikan sebagai simpleks atau kompleks. Kejang demam simpleks didefinisikan
sebagai kejang yang terjadi setelah demam, yang berlangsung selama kurang dari 15
menit dan tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam kompleks didefinisikan
sebagai kejang fokal, berlangsung lebih dari 15 menit, dan atau berulang dalam waktu

24 jam. Anak-anak yang mengalami kejang demam simpleks tidak terbukti meningkat
risiko kematiannya, hemiplegia, atau keterbelakangan mental. Sebuah konsensus pada
tahun 1980 dari National Institutes of Health menyimpulkan bahwa kejang demam
simpleks memiliki prognosis yang sangat baik.3

1.2.

Tujuan Penulisan
1.2.1. Tujuan Umum
Mengetahui tatalaksana kejang pada anak
1.2.2. Tujuan Khusus
Mengetahui definisi dan klasifikasi kejang
Mengetahui etiologi kejang
Mengetahui pendekatan diagnosis kejang pada anak
Mengetahui diagnosis banding kejang pada anak
Mengetahui tatalaksana kejang pada anak

1.3.

Manfaat Penulisan
1.3.1. Manfaat akademik
Mengetahui tatalaksana yang sesuai untuk kasus kejang pada anak
1.3.2. Manfaat bagi masyarakat
Memberikan informasi dan pengetahuan bagi masyarakat mengenai
pentingnya mengetahui tanda tanda kejang dan tatalaksana yang tepat
untuk kejang pada anak
1.3.3. Manfaat bagi pengembangan penelitian
Menambah data dan referensi untuk penelitian selanjutnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Kejang adalah perubahan aktivitas motorik abnormal yang tanpa atau disertai
dengan perubahan perilaku yang sifatnya sementara yang disebabkan akibat
perubahan aktivitas elektrik di otak5. Epilepsi adalah kondisi dimana terjadi kejang
berulang karena ada proses yang mendasari6. Sedangkan intractable seizure adalah
kejang dimana penggunaan obat - obatan tidak cukup kuat untuk menangani
kejang7.

2.2.

Klasifikasi Kejang
Menurut International League against Epilepsy, kejang dapat diklasifikasikan
menjadi6 :
1. Kejang parsial
Kejang parsial adalah kejang yang berhubungan dengan keterlibatan satu
hemisfer serebri. Kejang parsial dapat berkembang menjadi kejang umum pada
30% anak yang mengalami kejang. Pada umumnya kejang ini ditemukan pada
anak berusia 3 hingga 13 tahun8. Kejang parsial dapat dikelompokkan menjadi :
1. Kejang parsial simpleks
Kejang parsial simpleks adalah bentuk kejang parsial yang tanpa disertai
dengan perubahan status mental. Kejang ini sering ditandai dengan
perubahan aktivitas motorik yang abnormal, sering terlihat pola aktivitas
motorik yang tetap pada wajah dan ekstremitas atas saat episode kejang
terjadi. Walaupun kejang parsial simpleks sering ditandai dengan perubahan
abnormal dari aktivitas motorik, perubahan abnormal dari sensorik,
autonom, dan psikis
2. Kejang parsial kompleks
Kejang parsial kompleks ditandai dengan perubahan abnormal dari
persepsi dan sensasi, dan disertai dengan perubahan kesadaran. Pada saat
kejang, pandangan mata anak tampak linglung, mulut anak seperti mengecap

 ngecap, jatuhnya air liur keluar dari mulut, dan seringkali disertai mual dan
muntah.
3. Kejang parsial dengan kejang umum sekunder
Kejang

parsial

dapat

melibatkan

kedua

hemisfer

serebri

dan

menimbulkan gejala seperti kejang umum. Kejang parsial dengan kejang

umum sekunder biasanya menimbulkan gejala seperti kejang tonik klonik.
Hal ini sulit dibedakan dengan kejang tonik klonik.

2. Kejang Umum
Kejang umum adalah kejang yang berhubungan dengan keterlibata kedua
hemisfer serebri. Kejang umum disertai dengan perubahan kesadaran. Kejang
umum dapat dikelompokkan menjadi :
1. Kejang tonik klonik (grand mal seizure)
Kejang tonik klonik adalah bentuk kejang umum yang paling sering
terjadi pada anak. Kebanyakan kejang ini memiliki onset yang tiba tiba,
namun pada beberapa anak kejang ini didahului oleh aura (motorik atau
sensorik). Pada awal fase tonik, anak menjadi pucat, terdapat dilatasi kedua
pupil, dan kontraksi otot otot yang disertai dengan rigiditas otot yang
progresif. Sering juga disertai dengan inkontinensia urin atau inkontinensia
tinja. Kemudian pada fase klonik, terjadi gerakan menghentak secara ritmik
dan gerakan fleksi yang disertai spasme pada ekstremitas. Terjadi perubahan
kesadaran pada anak selama episode kejang berlangsung dan bisa berlanjut
hingga beberapa saat setelah kejang berhenti.
2. Kejang tonik
Bentuk kejang ini sama seperti kejang tonik klonik pada fase tonik. Anak
tiba tiba terdiam dengan seluruh tubuh menjadi kaku akibat rigiditas otot
yang progresif.
3. Kejang mioklonik
Kejang mioklonik ditandai dengan gerakan kepala seperti terjatuh secara
tiba tiba dan disertai dengan fleksi lengan. Kejang tipe ini dapat terjadi
hingga ratusan kali per hari.
4. Kejang atonik
Kejang atonik ditandai dengan kehilangan tonus otot secara tiba tiba.
5. Kejang absens

Kejang absens dapat dibagi menjadi kejang absens simpel (tipikal) atau
disebut juga petit mal dan kejang absens kompleks (atipikal). Kejang absens
tipikal ditandai dengan berhentinya aktivitas motorik anak secara tiba tiba,
kehilangan kesadaran sementara secara singkat, yang disertai dengan tatapan
kosong. Sering tampak kedipan mata berulang saat episode kejang terjadi.
Episode kejang terjadi kurang dari 30 detik. Kejang ini jarang dijumpai pada
anak berusia kurang dari 5 tahun. Kejang absens atipikal ditandai dengan
gerakan seperti hentakan berulang yang bisa ditemukan pada wajah dan
ekstremitas, dan disertai dengan perubahan kesadaran7.
3. Kejang tak terklasifikasi
Kejang ini digunakan untuk mengklasifikasikan bentuk kejang yang
tidak dapat dimasukkan dalam bentuk kejang umum maupun kejang parsial.
Kejang ini termasuk kejang yang terjadi pada neonatus dan anak hingga usia 1
tahun6.

2.3.

Etiologi
Penyebab kejang secara umum dapat dibagi menjadi dua yaitu intrakranial dan
ekstrakranial.

1. Intrakranial
Penyebab intrakranial dapat dibagi lagi menjadi dua yaitu primer dan
sekunder. Penyebab intrakranial primer disebut juga idiopatik. Sedangkan
sekunder dapat disebabkan karena neoplasma intrakranial, kelainan kongenital
seperti hidrosefalus, infeksi seperti meningitis dan ensefalitis, dan trauma
kepala.
2. Ekstrakranial
Penyebab ekstrakranial biasa disebabkan karena gangguan metabolisme
seperti

hipoglikemia,

hiperproteinemia,

hipokalsemia,

hiperlipidemia,

hepatik

hipotiroid,

dan

ensefalopati,

uremia,

hipoksia.

Penyebab
9

ekstrakranial dapat juga disebabkan oleh metastasis keganasan ke otak .

2.4.

Diagnosis
2.4.1. Anamnesa
1. Kejadian Pre-Iktal

Berikut ini adalah pertanyaan yang perlu ditanyakan mengenai

kejadian sebelum episode kejang terjadi :
Apakah ada kejadian yang merangsang terjadinya kejang seperti
keadaan stres, rangsangan nyeri, dan sebagainya?
Apakah sebelum kejang terjadi, terdapat aura seperti mencium bau
bauan, melihat cahaya yang sangat terang, mendengar suara
suara, mual, merasa ketakutan dan sebagainya?
Apa yang dilakukan anak sesaat sebelum kejang terjadi?
Apakah beberapa jam atau beberapa menit sebelum kejang anak
mengkonsumsi obat obatan tertentu?
Apakah anak sedang menderita penyakit tertentu? Apakah anak
sedang demam sebelum kejang terjadi?
Apakah anak pernah mengalami kejang sebelumnya?
Jika anak pernah mengalami kejang, apakah bentuk kejang
terdahulu sama seperti bentuk kejang yang baru saja terjadi?
Jika anak pernah mengalami kejang, apakah anak berobat rutin dan
mengkonsumsi obat anti kejang secara teratur?
Apakah anak pernah mengalami trauma, terutama di bagian kepala,
beberapa jam atau hari sebelum kejang?
2. Kejadian saat kejang
Berikut ini adalah pertanyaan yang perlu ditanyakan mengenai
kejadian saat episode kejang terjadi :
Berapa lama kejang berlangsung?
Seperti apa bentuk kejang yang terjadi?
Apakah anak kehilangan kesadaran saat kejang?
Berapa kali kejang terjadi dan berapa lama setiap satu episode
kejang terjadi?
Apabila kejang terjadi lebih dari satu kali, apakah anak tetap sadar
atau tidak sadar, di antara epdisode kejang yang terjadi?
3. Kejadian post iktal
Apakah anak langsung sadar setelah kejang berhenti?
Apakah anak merasa lemas, mual, muntah setelah kejang berhenti
atau anak tampak seperti tidak terjadi apa apa?

 Apakah anak mengingat kejadian saat kejang berlangsung?

2.4.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh. Tanda
tanda vital meliputi denyut nadi, laju pernapasan, dan terutama suhu
tubuh harus diperiksa, karena demam merupakan penyebab utama
kejang pada anak anak. Periksa kepala apakah ada kelainan bentuk,
tanda tanda trauma kepala, serta tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Periksa leher apakah terdapat kaku kuduk. Pemeriksaan
neurologis secara menyeluruh juga penting dilakukan.

2.4.3. Pemeriksaan Penunjang

Penentuan ada tidaknya kejang ditentukan oleh kondisi klinis
pasien yang tepat sesuai klinis, tetapi pemeriksaan penunjang juga
dapat membantu dalam mempertajam diagnosis dari kejang tersebut.
Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan adalah :
1. Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal tidak dianjurkan pada anak-anak dengan
hemodinamik yang tidak stabil. Sangat dipertimbangkan untuk
melakukan pungsi lumbal pada anak kurang dari 12 bulan dan anak
kurang dari 18 bulan. Pungsi lumbal dianjurkan pada :
-

Anak yang telah menerima antibiotik sebelum kejang dan

didiagnosa sebagai meningitis, dalam kasus ini dilakukan
pungsi lumbal tanpa memandang usia. Bahkan jika pungsi
lumbal dilakukan dan hasilnya negatif, dapat dipertimbangkan
untuk

pemberian pengobatan meningitis,

karena

cairan

cerebrospinal (CSF) mungkin normal pada fase awal perjalanan

penyakit meningitis.1
- Iritasi meningens didefinisikan sebagai adanya Brudzinski sign
(fleksi leher menyebabkan fleksi dari pinggul pasien dan lutut),
Kernig sign (nyeri muncul ketika adanya fleksi 90 dari fleksi
sendi pinggul dan ekstensi sendi lutut),

kaku kuduk yaitu

kekakuan leher pada anak yang lebih tua dari usia 1 tahun. Pada
anak-anak berusia kurang dari 1 tahun, tanda-tanda iritasi

meningens adalah tanda-tanda di atas atau rasa gelisah atau

rewel selama manipulasi kepala atau kaki oleh dokter dan atau
menggembungnya fontanel. Perlu ditekankan bahwa tandatanda klinis meningitis tidak sensitif dan jika klinisi curiga
bahwa meningitis positif, pungsi lumbal tidak boleh ditunda
sampai tanda-tanda ini muncul.1
2.

Pencitraan
Neuroimaging tidak diindikasikan setelah episode kejang
demam sederhana, tapi bisa dipertimbangkan ketika ada fitur
klinis dari gangguan neurologis, misalnya mikrosefali atau
makrosefali, defisit neurologis yang sudah ada, defisit neurologis
post-iktal bertahan selama lebih dari beberapa jam, atau ketika
ada kejang demam berulang yang kompleks, atau kejang yang
dicurigai bukan kejang demam Magnetic Resonance Imaging
lebih sensitif dibandingkan Computed Tomography untuk
mendeteksi proses intrakranial yang dapat menyebabkan kejang.1

3. Electroencephalography (EEG)
Kelainan epileptiform relatif umum didapatkan pada
anak-anak dengan kejang demam. EEG sendiri memiliki
sensitivitas yang rendah pada anak di bawah usia tiga tahun
dengan kejang dan peran yang terbatas dalam diagnosis gangguan
ensefalopatik akut.1

2.5.

Diagnosis Banding
Ketika anak menampakkan gejala klinis seperti kejang, maka pemeriksa harus
segera menentukkan sebab dari kejang tersebut. Penting untuk mengetahui apakah
yang dialami seorang anak benar adalah kejang atau bukan kejang. Berikut adalah
beberapa kondisi pediatrik yang dapat disalahartikan sebagai kejang :

1. Sinkop
Sinkop biasanya didahului oleh dizziness, pandangan yang kabur,
penderita tahu jika sebentar lagi akan kehilangan kesadaran, dan pucat. Sinkop
biasanya terjadi pada siang hari dan posisi penderita sedang berdiri. Sedangkan
kejang terjadi secara tiba tiba, kapan saja, dan dimana saja.
2. Breath holding spells

Breath holding spells merupakam salah satu episode apnea pada anak
anak, biasanya berkaitan dengan penurunan kesadaran. Breath holding spells
terjadi pada 5% anak anak berusia 6 bulan hingga 5 tahun. Ada beberapa tipe
dari Breath holding spells yang menyerupai episode kejang, yaitu cyanotic spell
dan pallid spell. Pada cyanotic spell, anak menangis kuat diikuti dengan
menahan napas, sianosis, rigiditas otot dan pincang, serta seringkali disertai
dengan gerakan seperti kejang pada ekstremitas. Pallid spell terjadi dengan
rangsangan nyeri, diikuti dengan penderita tampak pucat dan kehilangan
kesadaran yang singkat.
3. Migrain
Pada anak dengan migrain, anak dapat kehilangan kesadaran, yang sering
diawali dengan pandangan kabur, dizziness, dan kehilangan postur tubuh.
4. Paroxysmal movement disorders
Paroxysmal movement disorders melibatkan aktivitas motorik yang
abnormal dan dapat menyerupai kejang dan penurunan kesadaran jarang terjadi.
Tics adalah gerakan berulang dan singkat dan dapat terjadi pada bagian tubuh
manapun. Tics muncul terutama pada keadaan stres dan biasanya dapat ditekan
kemunculannya. Shuddering attacks adalah tremor pada seluruh tubuh yang
berlangsung selama beberapa detik dan setelah itu kembali ke aktivitas normal.
Distonia akut ditandai dengan kontraksi wajah dan batang tubuh secara
involunter dengan postur yang abnormal dan wajah yang meringis.
6. Pseudoseizures
Pseudoseizures dapat muncul dengan gerakan seperti pada paroxysmal
movement disorders. Pseudoseizures sulit dibedakan dengan kejang yang
sebenarnya dan sering terjadi pada anak anak dengan riwayat epilepsi.
7. Gangguan tidur
Gangguan tidur dapat dibedakan dengan kejang dengan melihat
karaterisktik perubahan perilaku yang terjadi. Night terrors terjadi pada anak
usia sebelum masuk sekolah. Anak tiba tiba terbangun dari tidurnya, diikuti
dengan menangis, berteriak dan tidak bisa didiamkan. Lalu anak kembali ke
tidurnya dan tidak dapat mengingat kejadian tersebut. Sleepwalking atau
somnabulisme dapat ditemukan pada anak usia sekolah yang terbangun dari
tidurnya dan berjalan tanpa tujuan dan disertai dengan pandangan kosong lalu
anak tersebut kembali ke tidurnya. Narcolepsy sering ditemukan pada anak usia

remaja dengan perubahan kesadaran disertai rasa kantuk tak tertahan.

Narcolepsy sering disertai dengan katapleksi, yaitu kehilangan tonus otot secara
tiba tiba7.

2.6.

Tatalaksana
2.6.1. Penilaian Awal
Langkah pertama dalam pengelolaan pasien yang mengalami kejang
adalah untuk menilai dan mendukung saluran napas, pernapasan dan
sirkulasi. Ini akan memastikan bahwa kejang tidak membahayakan pasokan
darah beroksigen ke otak dan tidak menyebabkan cedera sekunder terhadap
hipoksia dan atau iskemia.2,4 Penilaian awal terdiri dari :
1. Airway
Saluran napas yang bebas adalah syarat pertama. Lakukan
penilaian patensi jalan napas dengan metode look, listen dan feel. Jika
jalan napas tidak bebas, maka kita harus membuka dan menjaganya
dengan cara head tilt- chin lift atau jaw thrust manuver dan
memberikan ventilasi dengan bag-valve-mask jika perlu. Jika jalan
napas terganggu karena kejang, mengendalikan kejang dengan
antikonvulsan umumnya akan mengontrol jalan napas. Bahkan jika
jalan napas telah bebas, orofaring mungkin perlu dibersihkan dari sekret
oleh suction. 2,4
2. Breathing
Penilaian kemampuan pernapasan dilihat dari laju pernapasan,
suara napas yang merintih, ekspansi dada, denyut jantung dan warna
kulit. Pemantauan saturasi oksigen dilakukan dengan menggunakan
pulse oksimetry. Jika anak menderita hipoventilasi, respirasi harus
didukung dengan oksigen melalui perangkat bag-valve - mask. 2,4
3. Circulation
Menilai kecukupan sirkulasi dilakukan dengan palpasi denyut
nadi. Capillary refill time yang lebih dari dua detik, pucat, sianosis
serta akral yang dingin menunjukkan sirkulasi perifer yang tidak
adekuat. Jika perlu, lakukan pemberian cairan intravena. Jika akses
pembuluh darah tidak dapat diperoleh, pemberian antikonvulsan harus
diberikan melalui rektal, intramuskular atau rute bukal. Intraosseous

acces (IO) dipergunakan pada anak-anak dengan tanda-tanda syok jika

akses intravena tidak dapat diperoleh. Akses IO mungkin dibutuhkan
untuk administrasi long acting antikonvulsan jika tidak ada akses
intravena setelah dua dosis benzodiazepin. Berikan 20 mL/kg BB bolus
cepat normal saline untuk setiap pasien dengan tanda-tanda syok, lalu
periksa tekanan darah segera setelah pemberian normal saline atau
setelah kejang selesai. Pengambilan tes glukosa darah dan uji
laboratorium tetap diperlukan. Jika terdapat hipoglikemi berikan
dextrose 10% sebanyak 5 mL/kg untuk pasien yang hipoglikemi
tersebut. 2,4
4. Disability
Menilai fungsi neurologis dengan skor AVPU (Alert, Voice, Pain,
Responsive) tidak dapat diukur secara bermakna selama kejang yang
disertai dengan penurunan kesadaran. Ukuran dan reaksi pupil harus
diperhatikan. Perubahan pupil dapat terjadi selama kejang tetapi
mungkin juga hasil dari keracunan opiat, amfetamin, atropin dan
trisiklik

atau peningkatan tekanan intrakranial.2,4 Perhatikan tanda-

tanda defisit neurologis fokal, baik selama atau setelah kejang dan
perhatikan postur anak, apakah terdapat dekortikasi atau deserebrasi
sikap dimana sebelumnya postur anak normal. Hal ini menunjukan
bahwa terdapat peningkatan tekanan intrakranial, tetapi postur ini
kadang dapat keliru untuk fase tonik-klonik. Carilah kaku kuduk pada
anak dan fontanelle yang membubung pada bayi, yang dapat
menunjukkan tanda tanda meningitis. Perlu diingat bahwa
penggunaan berkepanjangan atau berulang-ulang dari obat anti
konvulsan dapat menyebabkan depresi kesadaran. 2,4
5. Exposure
Carilah ruam dan memar sebagai tanda-tanda cedera. 2,4
2.6.2. Menilai kembali ABC
Tanda-tanda vital harus dinilai ulang setiap 15 menit sementara kejang
berlangsung atau setiap 30 menit setelah kejang sampai tingkat kesadaran
kembali ke normal atau setelah setiap pemberian dosis obat anti epilepsi.
Jika memungkinkan beri pula pemantauan dengan ECG dan pulseoksimetri. 2,4

2.6.3. Medikasi pada kejadian akut (first dan second line anticonvulsant)
Pengobatan dengan obat anti kejang diberikan setelah ABC di stabilisasi.
Dahulu di tahun 1960an obat antiepilepsiyang digunakan dalam pengelolaan
kejang telah berkembang karena ketersediaan obat diazepam intravena.
Sekarang obat anti kejang yang menjadi pilihan pertama adalah
benzodiazepin. Hal ini dikarenakan benzodiazepin dapat dengan cepat
mengkontrol kejang dengan efek samping yang minimal. Selain itu
benzodiazepin dapat diberikan dari beberapa rute dan dapat diberikan
kembali dalam waktu singkat.2
Obat anti kejang yang menjadi pilihan kedua, untuk kejang refrakter
harus kompatibel dengan obat pilihan pertama. Idealnya bekerja secara
sinergis tanpa efek samping dan menjadi lebih efektif dalam mencegah
berkelanjutan kejang. Pilihan obat lini kedua tersebut adalah fenitoin dan
fenobarbital.2
Dalam pemilihan obat anti konvulsan, hasil yang diinginkan adalah
yang paling cepat menghentikan kejang akut dengan efek samping terkecil
dan biaya yang minimal. Persyaratan obat tersebut belumlah cukup karena
harus pula meliputi kemudahan pemberian dan tersedianya obat tersebut di
pasaran. Pengobatan dini sangat penting,karena setelah kejangditetapkan
selama lebih dari 15 menit, penangannanya akan lebih sulit. Protokol
penanganan kejang berbasis lini ini digunakan di tiga rumah sakit anakanakdi New South Wales. Protokol inipun telah di akui oleh Advance
Paediatric Life Support (APLS) di Inggris pada tahun 2000.2
2.6.3.1.

Terapi lini pertama:

1. Diazepam
Digunakan secara intravena dan rectal sejak 1965. Pemberian
intravena menghasilkan kontrol kejang yang cepat pada sekitar 80%
pasien. Setelah pemberian rektal, kadar serum terapeutik terlihat
dalam lima menit dan kontrol kejang yang cepat terjadi pada hingga
80%. Sementara mungkin ada manfaat dari diazepam intravena
berikutnya di pasien yang tidak responsif terhadap terapi, kejang
menetap terhadapdosis rektal tunggal (kejang resisten) maka pasien
tersebut membutuhkan pengobatan lini kedua 2

2. Midazolam
Midazolam sekarang telah menggantikan diazepam sebagai obat
pilihan pertama sebelum akses vena dapat diperoleh, karena rute
pemberian yang lebih disukai yaitu melalui bukal tidak seperti
diazepam yang melalui rektal. Midazolam sangat efektif sebagai
lini pertama antikonvulsan karena menghentikan sebagian besar
kejang dalam satu menit setelah injeksi intravena dari 0,1-0,3
mg/kg dan secara intramuskular dalam waktu 5-10 menit. Dosis
tunggal midazolam bukal 0,5mg /kg telah terbukti meminimalisir
risiko depresi pernapasan.2
3. Paraldehyde
Paraldehyde telah

digunakan

sebagai

supposituria

untuk

pengobatan kejang sejak awal 1930. Paraldehyde sekarang

diberikan secara rektal Administrasi dubur dapat ditoleransi dengan
baik dan menghasilkan onset kontrol kejang yang cepat dan efek
depresi pernafasan yang kurang minimal.2
2.6.3.2.

Terapi lini kedua (epilepsi status refraktori) :

1. Fenitoin
Fenitoin dikenal sebagai non sedating anti - convulsant pertama.
Dalam dosis intravena 20 mg/kg untuk anak-anak, kejang
terkontrol dengan baik di 60-80% pasien dalam 20 menit. Fenitoin
memiliki efek depresi pernapasan yang lebih kecil daripada
fenobarbital. Fenitoin telah diakui sebagai pilihan pertama anti
konvulsan lini kedua oleh British Working Party.2
2. Fenobarbital
Fenobarbital telah digunakan dalam kontrol kejang sejak tahun
1912 dan digunakan di seluruh dunia. Jika dibandingkan dengan
anti konvulsan yang lainnya, fenobarbital dianggap lebih murah
dan sangat efektif. Setelah pemberian intravena terdapat distribusi
bifasik dan sangat menyebar melalui seluruh pembuluh darah
termasuk pembuluih darah otak. Meskipun penetrasi ke otak telah
dilaporkan terjadi 12-60 menit setelah pemberian, penetrasi ini
terjadi lebih cepat dalam status epileptikus karenapeningkatan

aliran darah otak. Fenibarbital digunakan sebagai anti konvulsan

lini kedua pada periode neonatal. Dosis pemberian adalah 5-10
mg/kg.2

Gambar 1. Assesment and Initial Management of Seizures in Children2

2.6.4. Tatalaksana Kejang Demam

Kecenderungan sifat kejang demam adalah singkat dan kejang biasanya
telah berhenti saat sampai diruang UGD. Penatalaksanaan kejang demam
pada anak mencakup tiga hal yaitu :
1. Pengobatan fase akut yaitu membebaskan jalan nafas dan memantau
fungsi vital tubuh. Saat ini diazepam intravena atau rektal merupakan
obat pilihan utama, oleh karena mempunyai masa kerja yang singkat.
Jika

tidak

ada

diazepam,

dapat

digunakan

luminal

suntikan

intramuskular ataupun yang lebih praktis midazolam intranasal.10 Jika

kejang masih terlihat maka penanganan dengan intra vena diazepam dan
lorazepam adalah mutlak.1
2. Mencari dan mengobati penyebab dengan melakukan pemeriksaan
pungsi lumbal pada saat pertama kali terjadinya kejang demam. Pungsi
lumbal dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun karena gejala
neurologis sulit ditemukan.10
3. Pengobatan profilaksis

Intermittent : anti konvulsan segera diberikan pada waktu pasien

demam (suhu rektal lebih dari 38C) dengan menggunakan diazepam
oral atau rektal, klonazepam atau kloralhidrat supositoria.10

Terus menerus, dengan memberikan fenobarbital atau asam valproat

tiap hari untuk mencegah berulangnya kejang demam10
Diazepam rektal (0,5 mg /kg) atau lorazepam (0,1 mg/kg) harus
diberikan jika akses intravena tidak dapat diberikan. Midazolam yang
diberikan secara bukal (0,5 mg/kg; dosis maksimal 10 mg/kg) lebih
efektif daripada diazepam rektal untuk anak.1 Pemberian midazolam
secara bukal dicapai dengan mengalirkan sesuai dosis antara pipi dan
gusi dari rahang bawah dengan pasien dalam posisi pemulihan dari fase
kejang. Penyerapan teknik ini secara langsung melalui mukosa bukal,
memberikan hasil yang lebih cepat daripada midazolam yang ditelan.2
Lorazepam yang diberikan secara intravena setidaknya sama efektifnya
dengan diazepam intravena dan berhubungan dengan efek samping
yang lebih sedikit (termasuk depresi pernafasan) dalam pengobatan
kejang tonik klonik akut.1

Gambar 2. Alur Penangan Kejang Demam1

2.6.5. Tatalaksana Intractable Seizures

Pada penanganan intractable seizure, terdapat beberapa obat yang masih
digunakan. Penggunaan obat obatan tersebut hanya dipakai pada beberapa
kasus penyakit dengan kondisi intactable seizure, obat obatan tersebut
adalah :
1. Valproate (Depacote)
Asam valproat dapat digunakan pada penanganan kasus kejang
Lennox Gustaut Syndrome. Dosis maintenance yang dipakai sekitar
10-60 mg/kg/hari, diberikan sebanyak 2 hingga 4 kali sehari. Dosis
harian harus dimulai pada dosis 10 mg/kg/hari dan ditingkatkan sebanyak

10 mg/kg/hari setiap minggunya sampai level serum terapeutik tercapai

yaitu 50-100 g/ml. Efek samping yang sering terjadi adalah gangguan
traktus gastrointestinal, kenaikan berat badan, mengantuk, dan alopesia.
Tremor dan trombositopenia merupakan dose related effect. Untuk anak
dibawah usia 2 tahun dapat meningkatkan resiko toksisitas hepar dan
pankreatik. Asam valproat juga mengganggu metabolisme dari obat
antikonvulsan lain yaitu meningkatkan jumlah obat fenobarbital, fenitoin,
karbamazepin, diazepam, clonazepam, dan ethosuksamid di dalam
darah.7
2. Lamotrigine (Lamictal)
Obat ini juga dapat digunakan untuk pengobatan kejang pada
Lennox Gustaut syndrome. Dosis maintenance yang digunakan sekitar
5-15 mg/kg/hari, tetapi dikarenakan obat ini mengganggu kerja
antikonvulsan lainnya, penetapan dosis harus dilakukan ketika
diberikan bersamaan dengan antikonvulsan lainnya. Lamictal harus
diberikan dosis rendah pada awal pemberian jika diberikan pada pasien
yang mengkonsumsi asam valproat dan pada dosis tinggi jika diberikan
pada pasien yang juga meminum fenitoin, karbamezepin, fenobarbital,
atau pirimidon. Efek samping dari obat ini adalah gangguan traktus
gastrointestinal, somnolen, pusing, sakit kepala, dan diplopia. Efek
yang paling mengkhawatirkan adalah munculnya ruam kemerahan di
kulit yang dapat merupakan tanda tanda dari Stevens Johnson
syndrome7. Pada studi yang dilakukan pada Shahid Sadoughi Hospital
di Iran yang dilakukan oleh Fallah R, et al, meneliti 22 anak laki laki
dan 18 anak perempuan yang mengalami intractable epilepsy dengan
Lennox Gastaut syndrome didapatkan hasil nilai rata rata angka
kejadian kejang selama penelitian yang dihitung setiap minggu dan
dilakukan sebelum dan sesudah pemberian lamotrigin mengindikasikan
bahwa penggunaan lamotrigin efektif dalam mengurangi kejang dan
disarankan menjadi terapi tambahan pada penanganan intractable
epilepsi pada kasus Lennox Gastaut syndrome.11
3. Felbamate (Felbatole)
Obat ini dipakai untuk refractory seizure yang tidak dapat
ditangani dengan pengobatan lain. Penggunaan obat ini sebagian besar

dipakai untuk Lennox Gustaut syndrome. Dosis yang diberikan sekitar

15-45 mg/kg, diberikan 3 sampai 4 kali sehari. Pemberian harus dimulai
dengan dosis yang paling rendah berdasarkan kisaran dosis terapeutik
dan harus digunakan sebagai terapi tunggal dikarenakan resiko
terjadinya efek samping lebih tinggi jika diberikan bersamaan dengan
antikonvulsan lain. Pada interaksi obat, felbamat meningkatkan kadar
serum fenobarbital, fenitoin, asam valproat, dan menurunkan kadar
karbamazepin. Efek samping yang dapat disebabkan obat ini adalah
anoreksia, nausea, vomiting, insomnia, dan letargi dengan efek samping
yang dikhawatirkan yaitu anemia aplastik dan hepatotoksisitas berat.
Semua anak yang mendapatkan obat ini disarankan untuk selalu
dipantau dengan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan fungsi hati.7
4. Vigabatrin (Sabril)
Obat ini efektif digunakan pada kasus refractory partial seizure.
Dosis maintenance yang dipakai adalah 30-150 mg/kg/hari dan
diberikan sehari atau dua hari sekali. Jika setelah pemberian, kondisi
kejang pasien tidak terdapat kemajuan, hal tersebut berarti obat tersebut
resisten.7
5. Topiramate (Topamax)
Obat ini efektif digunakan pada pengobatan Lennox Gustaut
syndrome dan refractory complex partial seizure. Dosis yang diberikan
pertama kali yaitu 1 mg/kg/hari dengan dosis target maintenance
sebesar 3-9 mg/kg/hari. Interaksi dengan obat antikonvulsan lainnya
sangat sedikit. Topiramat memiliki beberapa efek samping yang sangat
mengkhawatirkan yaitu masalah kepribadian yang paling umum terjadi
pada anak anak. Efek samping lain yang dapat terjadi adalah
anoreksia, penurunan berat badan, masalah dalam tidur, kelelahan, sakit
kepala, diplopia, gangguan bicara. Efek samping yang serius dari
topiramat adalah nefrolitiasis dan harus hati hati pada pemberian
topiramat kepada pasien yang memiliki riwayat batu ginjal atau sedang
dalam ketogenic diet.7
6. Tiagabine (Gabitril)
Obat ini dipakai untuk terapi tambahan pada kasus refractory
partial seizure. Dosis pemberian diawali dengan 0,1 mg/kg/hari dan

dinaikkan hingga mencapai dosis target yaitu 0,5-1 mg/kg/hari sampai

dapat mengontrol kejang secara adekuat. Efek samping yang
disebabkan oleh obat ini adalah kelelahan, pusing, sakit kepala,
kesulitan berkonsentrasi, dan mood depresi.7
7. Levetiracetam (Keppra)
Obat ini efektif sebagai terapi tambahan pada refractory partial
seizures pada anak anak usia 6 sampai 12 tahun. Dosis maintenance
sekitar 10 sampai 60 mg/kg/hari. Efek samping pada anak anak
adalah sakit kepala, anoreksia, kelelahan, dan infeksi termasuk rinitis,
otitis media, gastroenteritis, dan faringitis. Pemakaian pada orang
dewasa dilaporkan dapat mengakibatkan leukopenia tetapi tidak pernah
didapatkan pada pasien anak.7
8. Oxcarbazepine (Trileptal)
Pada suatu studi yang dilakukan di Iran University of Medical
Science dan Shahid Beheshti of Medical Science di Iran yang dilakukan
oleh Azita Tavassoli, et al, menyimpulkan oxcarbazepin efektif untuk
mengontrol intractable seizure pada anak anak. Respon yang paling
baik ditunjukkan oleh pasien dengan partial epilepsy dan pasien dengan
mixed type seizure memberikan respon yang paling sedikit. Dosis rata
rata untuk mengontrol kejang adalah 45 mg/kg/hari. Pada studi ini
didapatkan efek samping kemerahan pada kulit dan didapatkan riwayat
reaksi kulit terhadap karbamazepin pada pasien tersebut sehingga harus
dikeluarkan dari studi. Dan efek samping lain yang ditunjukkan adalah
pada pemberian dosis yang tinggi menyebabkan diplopia dan pusing
kepala yang langsung menghilang jika dosis obatnya diturunkan. Efek
samping lain yang terlihat yaitu asimptomatik transient hyponatremia,
mengantuk, sakit kepala, nausea dan muntah, ataksia dan agitasi. Semua
efek samping tersebut terlihat pada pemberian awal dan menghilang
setelah beberapa hari. Pada studi ini, komplikasi serius seperti depresi
sumsum tulang dan gangguan pada hepar maupun ginjal ntidak
ditemukan.12
Jika pada pemakaian obat obatan tersebut tidak terdapat adanya
kemajuan berarti penanganan dengan menggunakan obat sudah gagal dalam

mengendalikan kejang dan harus disarankan untuk dilakukan penanganan

dengan cara lain. Salah satunya adalah dengan cara diet ketogenik.7
Diet ini juga efektif sebagai penanganan infantile spasm dan Lennox
Gastaut syndrome. Hasil studi yang dilakukan menyatakan terjadi
pengurangan sekitar 50% sampai 70% kejang pada anak anak dengan
penanganan diet ketogenik ini. Inti dari terapi ini adalah puasa. Dimana
kondisi puasa dalam jangka waktu panjang akan menciptakan kondisi
ketosis yang mengurangi kejang pada anak. Terapi dengan cara ini
dilakukan sekitar 5 hingga 7 hari dengan dirawat di rumah sakit hingga
kondisi ketosis dicapai. Terapi ini dapat menyebabkan hipoglikemia selama
fase puasa dan kadar gula darah pasien harus selalu dipantau selama
dilakukannya terapi ini. Muntah dan dehidrasi terkadang juga terjadi selama
fase terapi ini. Lalu diet dengan 3 atau 4 porsi lemak dan 1 porsi karbohidrat
dalam sehari diberikan dan pemberian suplemen diberikan untuk
menghindari defisiensi vitamin. Pada terapi ini, abnormalitas metabolik
dapat terjadi yaitu renal tubular asidosis, hypoproteinemia, dan elevasi kadar
enzim hati dan pankreas. Efek lain yang dapat terjadi yaitu infeksi dan QT
interval yang memanjang. Oleh karena itu, pemeriksaan EKG dan evaluasi
kondisi metabolik pasien harus diperhatikan sebelum diet ini dimulai.
Evaluasi laboratorium harus dilakukan sepanjang diet ini dilakukan.7
Selain penanganan dengan diet ketogenik ini dapat juga dilakukan
penanganan lain. Ketika seseorang mengalami kondisi intractable seizure
dan tidak memberi respon terhadap pemberian obat terdapat pendekatan lain
yang harus dilakukan untuk menangani kejang tersebut. Salah satu caranya
dengan stimulasi nervus vagus.13
Nervus vagus berjalan mulai dari leher ke dada hingga ke abdomen dan
serat tambahan menghubungkan nervus vagus ke otak. Stimulasi nervus
vagus mengganggu kerentangan otak untuk mengalami serangan kejang.
Beberapa studi ilmiah, yang hasilnya disetujui oleh US Food and Drug
Administration, menunjukkan penurunan kejang ketika nervus vagus di
stimulasi oleh listrik. Stimulasi listrik dilakukan melalui battery powered
metal stimulator yang ditanam di bawah kulit dada pasien lalu dihubungkan
dengan kabel yang menghubungkan kabel ke nervus vagus sinistra dan lalu
dialiri listrik sebagai stimulasi pada siklus yang diprogram. Biasanya

stimulasi dilakukan selama 30 detik dan diistirahatkan selama 5 menit.

Beberapa orang terkadang mendapatkan hasil yang memuaskan tetapi
terkadang terdapat beberapa orang yang tidak merasakan perubahan apapun.
Hasil terapi stimulasi nervus vagus tidak dapat diprediksi. Kejang yang
dialami

pasien bisa berkurang secara drastis

tetapi

tidak dapat

menghilangkan kejang tersebut secara total. Efek samping penggunaan cara

ini adalah batuk dan suara nafas deperti mendengkur dan terjadi biasanya
pada saat stimulasi dilakukan.13
Selain penanganan dengan stimulasi nervus vagus, yang dapat dilakukan
pada intractable seizure yaitu operasi pada area otak yang mencetuskan
terjadinya kejang.13
Operasi biasanya menjadi pilihan terakhir dalam penanganan kejang.
Rasio kesuksesan unruk menghentikan kejang sekitar 50 90% tergantung
penyebab dari kejang tersebut dan lokasi dari kelainan yang terdapat di
otak.13

2.6.6. Edukasi keluarga perjalanan penyakit dan rekurensi

Edukasi pasien dan pendidikan keluarga merupakan bagian integral dari
pengelolaan

kejang demam. Langkah langkah yang perlu dilakukan

antara lain:
1. Membantu keluarga untuk mengatasi pengalaman yang menakutkan dan
menyingkirkan asumsi bahwa anak mereka akan meninggal saat kejang
demam pertama dengan kesepakatan keluarga untuk memahami
prognosis dari kejang.
2. Memastikan keluarga mengerti bahwa tidak ada peningkatan risiko
keterlambatan intelektual jika kejang kurang dari 30 menit.
3. Memberikan keluarga informasi tentang risiko kekambuhan kejang
berikutnya.1
2.6.7. Rekurensi
Risiko untuk terjadinya kekambuhan setelah kejang pertama adalah
sekitar 33%. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan
kekambuhan meliputi kejang demam pertama pada usia muda, riwayat
keluarga kejang demam, durasi pendek demam sebelum kejang atau demam

yang relatif rendah pada saat kejang awal. Terdapat faktor genetik yang
mempengaruhi terjadinya kejang. Hal ini terlihat dari risiko saudara
kandung untuk menderita kejang adalah sekitar 10-20% dan dapat lebih
tinggi jika orang tua juga memiliki riwayat kejang. Profilaksis terus menerus
dengan obat antiepilepsi tidak dianjurkan.1

2.6.8. Penanganan pertama saat di rumah

Hal yang harus dilakukan pertama saat dirumah dan berhadapan dengan
anak yang sedang kejang adalah tetap tenang dan jangan panik, jangan
memaksa atau memasukkan sesuatu ke dalam mulut. Pastikan pasien aman
dengan menempatkan mereka pada lantai dan menyingkirkan benda-benda
yang bisa melukai mereka. Perhatikan waktu saat mulai dan berhentinya
kejang, karena hal ini penting untuk diketahui dokter. Setelah kejang
berhenti, tempatkan pasien dalam posisi tidur pada salah satu sisinya dan
membuat

mereka

nyaman.

Jangan

mengguncang

pasien

untuk

membangunkan mereka atau menahan pasien saat pasien mengalami kejang

aktif. Bawalah pasien ke dokter atau instansi kesehatan setempat sesegera
mungkin.14

DAFTAR PUSTAKA
1. Guidelines and Protocols Advisory Committe. Febrile Seizure. British Columbia
Medical Association. 2010.
2. Children and Infants with Seizures-Acute Management Clinical Guidelines.
NSW Department of Health. 2009.
3. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child
With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics. 2011 Feb:2(127);390-394
4. Convulsions in Children. Pediatric Guidelines. 2006. October;1-3
5. Sampson HA dan Leung D. Seizures in Childhood. Di dalam: Kliegman et al.
Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. Philadelphia: Elsevier Inc; 2007.
6. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, et al.
Epilepsy. Di Dalam: Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition:
McGraw Hill. 2008.
7. Friedman M.J, Sharrieff G. Q. Seizures in Children. Pediatric Clin N Am.
2006;53:257-277
8. Major P, Thiele E.A. Seizures in Children: Determining the Variation. Pediatrics
in Review. 2007;28:363-371.
9. Breton A. N. Seizures: Stages, Types, and Care. 10th Emergency & Critical
Care UK Annual Congress. 2013
10. Deliana M. Tatalaksana Kejang Demam pada Anak. Sari Pediatri. 2002:2(4);5962.
11. Fallah R, Karbasi A.S, Golestan M. Efficacy and Safety of Lamotrigene in
Lennox Gastaut Syndrome. Iran Journal Child Neurology. 2009 December;3338.
12. Tavazolli A,Ghofrani M,Rouzrokh M,Eznollah A.Efficacy of Oxarbazepine Add
On Therapy on Intractable Seizures in Children. Journal of Neuroscience and
Behavioural Health, 2010 September;3:30-34.
13. Rudolph C, Rudolph A, Lister G, First L, Gershon A. Rudolphs Pediatrics 22nd
Edition. San Fransisco:McGraw-Hill. 2012.
14. Febrile Convulsions in Children. Victoria Departement of Health. December
2010.