ASUHAN KEPERAWATAN PADA IKTERUS NEONATORUM

PADA BY NY. M DI RUANG PERINATOLOGI

RSD dr. HARYOTO LUMAJANG

RETNO UTAMI, S.Kep.

NIM 102311101045

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan ikterus neonatorum telah dilaksanakan pada

tanggal 7 Januairi 2015 sampai 9 Januari 2015 di ruang di Perinatologi RSD dr
Haryoto Kabupaten Lumanjang.

.........................., ..
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )
Kepala Ruangan ,

( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
TGL/Jam Pengkajian

: Perinatologi
: 23 Januari 2015
: NA-SMK-BBLC-asfiksia sedang-Ikterus Neonatorum
: 27 Januari 2015/ 18.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
NamaPanggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: By. Ny. M
: By M
: 4 hari / 23 Januari 2015
: Perempuan

: Tn. T
: 21 tahun
: Islam
: Jawa
: Jawa
: SMA
: Pekerja pabrik
: < 2.000.000
:

Nama Ibu: Ny. M

Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Pekerja pabrik
Penghasilan: < 2.000.000
Alamat:

B. KELUHAN UTAMA
Klien datang ke RS melalui operasi caesar di RSD dr. Haryoto Lumajang
karena ikterus dan lahir prematur dengan usia kehamilan 32 minggu.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tanggal 23 Januari 2015 Bayi Ny. M dilahirkan dengan umur kehamilan 32
minggu. Bayi M dengan BB lahir 2500 gram, riwayat persalinan caesar
dengan PEB. Terapi yang sudah diberikan injeksi vitamin K. Klien datang
dengan ikterus derajat 5. Apgar skor 5-6-7.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernahdiderita
Tidak terkaji, bayi baru lahir
2. Riwayatoperasi
Tidak terkaji, bayi baru lahir
3. RiwayatAlergi
Tidak terkaji, bayi baru lahir
4. RiwayatImunisasi
Bayi belum mendapatkan imunisasi
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu memeriksakan kehamilan di Puskesmas setiap bulan bahkan hampir
setiap hari karena ibu mempunyai riwayat hipertensi. Ibu merasa cemas
dengan kondisinya, sehingga rajin untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu
sudah menjaga pola makan sejak diketahui mempunyai riwayat hipertensi,
mengurangi konsumsi makanan yang dapat memperparah penyakitnya.
Golongan darah ibu tidak terkaji.
2. Intra Natal
Pada tanggal 23 Januari 2015 Ibu merasa kenceng-kenceng (kontraksi) dan
keluar cairan pada jam 13.00 di ruang VK RSD dr. Haryoto, karena ibu
mempunyai riwayat hipertensi maka bayi harus lahir dengan proses
operasi caesar. Bayi lahir pada jam 14.30. Penolong persalinan adalah dr.
Edison Sp.OG merupakan persalinan pertama dengan umur kehamilan 32
minggu, Bayi M berjenis kelamin perempuan labia membuka berat badan
lahir 2500 gram. Terdapat anus dan tidak ada kecacatan dengan tandatanda vital suhu 36,20C HR= 138 x/ menit RR=50.
3. Post Natal (0-7 hari)
Setelah proses operasi caesar bayi di bawa ke ruang perinatologi karena
kondisi ikterus. Semua kebutuhan dan perawatan bayi dilakukan oleh
perawat ruang perinatologi.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang serius, hanya ibu pasien
yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
GENOGRAM

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Perkembangan
a. Adaptasisosial
Ketika bayi lain di sekitar klien menangis, respon klien berubah-ubah
terkadang ikut menangis dan terkadang tidak berespon.
b. Motorikkasar
Belum terbentuk motorik kasar
c. Motorikhalus
Bayi mulai menggerakkan bibir, mengedipkan dan membuka mata dengan
pelan, dan menggerakkan tangan ketika kain bedong dibuka
d. Bahasa
Bayi belum dapat berkomunikasi secara vebal, namun menangis dan
merintih
pelan
untuk
menyatakan
kebutuhan
dan
rasa
ketidaknyamanannnya.
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Keadaan lingkungan yang kemungkinan mempengaruhi kondisi klien adalah
budaya dari daerah sekitar orang tua klien dengan pola makan yang kurang
sehat.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Pasca persalinan bayi di rawat di rumah sakit karena kondisi bayi yang
masih lemah dan butuh perawatan yang intensif.
2. Pola Nutrisi&Metabolisme
Saat dirawat di Ruang Perinatologi, bayi mendapatkan nutrisi parenteral
melalui infus D10 1/5 S 200 cc/24 jam sebanyak 190cc + 3,5cc Calcii
glukonas selama 24 jam. Asi sonde 17,5 cc x 10 dalam sehari, tidak ada
residu.
3. Pola eliminasi
BAK (+) BAB (+)
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Bayi terbaring lemah dan tidak melakukan aktivitas selain menggerakkan
kepala, kaki, dan tangan dengan pelan. Perawatan diri bergantung pada
perawat, yaitu menyeka badan dan membersihkan area genitalia ketika
kotor.
5. Pola Istirahat tidur
Klien lebih banyak tidur hanya sesekali menangis ketika merasa tidak
nyaman seperti saat BAK atau BAK dan saat butuh asupan nutrisi.
6. Polakognitifdanpersepsisensori
Belum terbentuk, bayi baru lahir

7. Pola konsep diri

Belum terbentuk, bayi baru lahir
8. Pola Hubungan - Peran
Belum terbentuk, bayi baru lahir
9. Pola Seksual - seksualitas
Tidak terkaji, bayi baru lahir
10. Pola MekanismeKoping
Belum terbentuk, bayi baru lahir
11. Personal Nilai dan kepercayaan
Belum terbentuk, bayi baru lahir
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatanUmum
1 KeadaanUmum:
2 Lemah, merintih
Kesadaran: Somnolen
Bayi lemah, dapat menangis pelan, sering merintih
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : - mmHg
Nadi
: 138 x/mnt
Tinggi badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar lengan atas
Berat badan sebelum sakit
Berat badan saat ini
Berat badan ideal
Perkembangan BB

Suhu : 36,2 derajat Celcius

RR
: 50 x/mnt irreguler
: cm
: 33 cm
: 27 cm
: 9 cm
: 2500 gram
: 2200 gram
: 3400 gram
: penurunan 300 gram

2. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi dan tidak
ada benjolan, kepala ada garis cekung. Rambut tumbuh merata, hitam.
Terpasang O2 nasal 1 liter/menit. Terpasang NGT. Telinga, hidung, dan
mulut tampak bersih. Bibir tampak kemerahan, kering, pecah-pecah,
mukosa mulut berwarna kuning, tidak ada pernafasan cuping hidung.
3. Leher :
Tidak ada benjolan atau lesi, warna kulit tampak kekuningan, tidak ada
deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
4. Thorax / dada :
Bentuk dada normal, terdapat retraksi dada ringan dan sedikit cekung pada
bagian prosesus xiphoideus pada beberapa kali inspirasi, warna kulit
kekuningan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak tampak iktus kordis.
Tampak pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi.Gerakan saat inspirasi
dan ekspirasi dapat dirasakan dengan palpasi ringan. Costa teraba dan
menonjol. Palpasi ringan tidak menghasilkan respon bayi. Pada auskultasi
terdengar suara jantung S1 dan S2, serta suara napas vesikuler.

5. Abdomen :
Warna kekuningan, tidak tampak distensi abdomen, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan. Tampak pergerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi. Tali
pusat belum terlepas, tampak berwarna putih, diklem, tidak berbau, dan
dibalut kasa. Pada auskultasi tidak terdengar bising usus, tetapi terdengar
suara napas. Palpasi ringan tidak ada nyeri tekan.
6. Keadaan punggung:
Warna kulit kekuningan, tidak ada benjolan, lesi. Tampak rambut-rambut
halus pada punggung, lemak subkutan tipis.
7. Ekstremitas :
Bayi terpasang infus pada ekstremitas kanan atas. Pada lengan dan paha
tampak rambut-rambut halus. Ekstremitas atas dapat digerakkan bebas
setelah kain bedong dibuka. jumlah jari pada tangan dan kaki lengkap.
Ekstremitas bawah dan atas cukup aktif bergerak.
8. Genetalia & Anus :
Klien berjenis kelamin perempuan, klitoris menonjol, labia minora belum
menutupi labia mayora, terdapat lubang anus, terpasang pampers, tidak
ada nyeri tekan.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Pemeriksaan reflkes meliputi:
a. Refleks Moro
Hasil menunjukkan bahwa bayi Ny. M memiliki respon positif, yaitu
sedikit merespon dengan gerakan ekstremitas ketika diberikan stimulus
suara.
b. Refleks Palmar Grasp
Hasil menunjukkan bahwa bayi Ny. M memiliki respon positif, yaitu
bayi menggenggam kuat jari pemeriksa ketika didekatkan pada jari-jari
tangannya.
c. Refleks Suckling
Hasil menunjukkan bahwa bayi Ny. M memiliki respon positif, yaitu
bayi menggerakkan bibirnya ketika jari pemeriksa disentuhkan ke
bibirnya.
d. Refleks Rooting
Hasil reflek rooting menunjukkan bahwa terdapat gerakan lemah saat
pemeriksa menyentuh daerah bibir klien, dan pasien sedikit membuka
mulut mengikuti arah sentuhan.
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 24 januari 2015
Haemoglobin
15,2
normal: P 13-18, L 14-18 mg/dl
Leukosit
15.930
normal: 500-1000/cmm
Eritrosit
3,96
normal: P 3-6, L 4,5-6,5 juta/cmm
Hematocrit
46
normal: P 35-47, L 40-54 %
Trombocite
234.000
normal: 150.000-450.000
Diffcount
0/1/0/67/24/8 normal: 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

Gula darah acak

CRP kualitatif

76
negatif (-)

normal: 63-115mg/dl
normal: < 6 mg/dl

Hasil laboratorium tanggal 26 januari 2015

Bilirubin direct
7,40
normal 0,25 mg/dl
Bilirubin total
12,0
normal 0,75 mg/dl
2. Radiologi
3. Lain lain
Foto terapi

L. Terapi
1. Oral
2. Parenteral
Cefotaxim 2 x 125 mg
3. Lain lain
Oksigenasi dengan nasal 1 L/menit
Lumajang, 27 Januari 2015
Mahasiswa,
Retno utami
NIM 102311101045

ANALISA DATA

Tgl

No

27
Jan
2015

1.

27 jan
2015

Data Fokus

DS: DO:
1. Bentuk
dada sedikit
cekung
pada bagian
prosesus
xiphoideus
2. pernapasan
menggunak
an otot
bantu
pernapasan
3. Tampak
pergerakan
dada saat
inspirasi
dan
ekspirasi
4. hidung
terpasang
kanul
oksigen
5. RR 50
x/menit
irregular
6. Umur
kehamilan
32 minggu
7. HR : 138
x/menit
8. Leukosit
15.930
DS : DO :
1. bilirubin

Problem

Etiologi

Ketidakefektifan
pola nafas

prematur

Nama
Terang
dan
Tanda
Tangan
Mahasis
wa
Retno

imaturitas
organ
pernapasan

ketidakefektifa
n pola nafas

Gangguan
integritas kulit:
ikterus

Penambahan
beban bilirubin
pada hepar

Retno

direct 7,40
2. bilirubin
total 1,20
3. mukosa
mulut
kuning
4. seluruh
badan
kuning
5. ikterus
derajat 5

Suplai
bilirubin
melebihi
kemampuan
hepar
Hepar tidak
mampu
melakukan
konjugasi
Sebagian
masuk kembali
ke siklus
enterohepatik
Peningkatan
bilirubin tidak
terkonjugasi
dalam darah
Ikterus pada
sklera, leher,
dan badan

27
Jan
2015

DS: DO:
1. Tangan
terpasang
infus
2. Umur
kehamilan
32 minggu
3. Leukosit:
15.930
mm3

Resiko infeksi

Gangguan
integritas kulit
Prematur
Prosedur
invasif
Pertahanan
tubuh imatur
Resiko infeksi

Retno

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TanggalMuncul No
27 Januari 2015
27 Januari 2015
27 Januari 2015

1.
2.
3.

DiagnosaKeperawatan
Ketidakefektifan pola nafas
Gangguan integritas kulit
Resiko infeksi

Nama Terang
dan Tanda
Tangan
Retno
Retno
Retno

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosis
Intervensi
keperawatan
Gangguan
1.Monitor TTV secara periodik,
pertukaran gas
dan kaji warna kulit
2.kaji status O2, respirasi,
kedalaman nafas, retraksi
dada, cuping hidung
3.Monitor
kedalaman
dan
frekuensi pernapasan
4.Observasi kulit dan membran
mukosa
5.Atur posisi yang nyaman
untuk bayi
6.bersihkan mulut dan hidung
7.Kolaborasi pemberian O2

Gangguan
1. kaji warna kulit tiap 8 jam
integritas kulit 2. pantau bilirubin direct dan
indirect
3. ubah posisi setiap 2 jam
4. masase
daerah
yang
menonjol
5. jaga kebersihan kulit

Risiko infeksi

1. Kaji suhu dan tanda-tanda

vital dengan sesering
mungkin
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
3. Bersihkan lingkungan dan
alat setelah dignakan
untuk perawatan pasien

Rasional
1. Untuk
mengetahui
perubahan tanda-tanda vital
2. status
O2,
resporasi
kedalaman nafas, retraksi
dada,
cuping
hidung
mengindikasikan perubahan
pola nafas
3. Evaluasi derajat distres
pernapasan
4. Untuk mengetahui sianosis
sentral dan perifer
5. Menurunkan
tekanan
diafragma dan melancarkan
O2
6. mulut dan hidung yang
bersih
membantu
memudahkan
bernafas
spontan
7. Meperbaiki/mencegah
meburuknya hipoksia
1. memantau
terjadinya
perubahan warna kulit
2. memantau kadar bilirubin
3. \mencegah
terjadinya
penekanan pada kulit
4. meningkatkan
sirkulasi
darah
5. mempertahankan kulit tetap
bersih
1. Mengidentifikasi tanda
infeksi
2. Mengurangi infeksi
nosokomial
3. Mencegah penyebaran
bakteri dari pasien satu ke
lainnya
4. Prosedur invasif rentan

4. Melakukan perawatan
terhadap prosedur invasif
dengan teknik aseptic
5. Kolaborasi pemberian
antibiotic dengan tim
kesehatan lain
6. batasi pengunjung
7. mengenakan baju khusus
pengunjung

terhadap infeksi
5. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
6. mengurangi pemaparan
infeksi nosokomial
7. mengurangi penyebaran
infeksi nosokomial

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl No

Jam

27
Januari
2015

20.00

28
Januari
2015

Tindakan
Perawatan
Menyiapkan obat dan memberikan injeksi
per bolus

20.30

Monitor pernapasan

22.00

Mengukur TTV

22.00

Mempertahankan penggunaan oksigenasi

melalui nasal

22.30

Observasi kulit dan mukosa

23.00

Sonde

19.00

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

20.00

tindakan
Menyiapkan obat dan injeksi per bolus
Monitor tanda-tanda vital
Membersihkan lingkungan dan alat setelah

NamaPer
awat/Mhs
Retno

Retno

digunakan untuk perawatan pasien

Melakukan perawatan terhadap prosedur
invasif dengan teknik aseptik

29
Januari
2015

15.00

Mengukur tanda-tanda vital

Memberikan ASI sonde
Memberikan posisi yang nyaman pada bayi

Retno

EVALUASI
Tgl No

Diagnosa

28 januari
2015

Gangguan pertukaran
gas

Evaluasi
S

:-

NamaPer
awat/Mhs
Retno

O : pola napas ireguler, RR 39x/menit,

HR 131x/menit,
A : masalah tidak teratasi
P
28 januari
2015

Gangguan integritas
kulit

: intervensi dilanjutkan

S:O : seluruh badan ikterus, mukosa mulut

kuning
A : masalah tidak teratasi, pasien pulang
P : intervensi dihentikan

Retno