CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2009
Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar:
…………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ……………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
 Utama ……………………………. ……………………… ……………………….
 Penyerta ……………………………. ……………………… ……………………….
 Komplikasi ……………………………. ……………………… ……………………….
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………….
 Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. …………….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total
apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) …………….
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali pusat …………….
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ……………………….
Hasil (Outcome):
 Kesadaran ……………………………. ……………………… ……………………….
 Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sesak (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Sianosis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
 Ikterus (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/Rencana  Perawatan bayi dan tali pusat  Kontrol poliklinik
Pemulangan:  Perawatan mamae
 Tentang ASI
 Imunisasi
Varians: …………………………….……. ……………………… ……………………….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………  Utama Hiperbilirubinemia P 59  Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ………..  Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
…………………………… ………………………… ………..  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… ………..  ASI 99.98
Verifikasi: ………………………… ………..  Injeksi obat 99.2
…………………………… ………………………… ………..  Terapi sinar 99.83