DERMATOSIS

VESIKOBULOSA KRONIS

Dr Utomo, SpKK
1

* Kelainan kulit primer berupa Vesikel dan Bula

Vesikel : berisi cairan, ukuran tidak lebih dari 1 cm
Bula : ~ vesikel, ukuran > 1 cm

Terdiri atas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

PEMFIGUS
PEMFIGOID BULOSA
DERMATITIS HERPETIFORMIS
CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD
HERPES GESTATIONES
EPIDERMOLISIS BULOSA
2

* PEMFIGUS
DEFINISI

Penyakit berbula kronik,

intraepidermal, dapat fatal.

GEJALA YANG KHAS

1.
2.
3.
4.

kendur,

Pembentukan bula kendur, mudah pecah

Nikolsky (+)
Akantolisis (+)
IgG terhadap antigen interselular di epidermis

BENTUK
1.
2.
3.
4.

dinding

PEMFIGUS VULGARIS
PEMFIGUS ERITEMATOSUS
PEMFIGUS FOLIASEUS
PEMFIGUS VEGETANS
3

* PEMFIGUS VULGARIS
EPIDEMIOLOGI

80% Kasus Pemfigus

Semua bangsa dan ras
Pria = Wanita
Umur pertengahan (dekade 4-5)

ETIOLOGI

Pasti belum diketahui

Kemungkinan :
Obat: D-penisilamin, Rifampisin, Captopril
~ autoimunitas
~ fenotif HLA A 10 dan HLA Bw 13
4

PEMFIGUS VULGARIS

PATOGENESIS

Sifat khas :
Hilangnya kohesi sel sel epidermis
IgG terhadap antigen pada permukaan
keratinosit yang sedang berdiferensiasi

GEJALA KLINIS

KU buruk
Organ : kulit kepala, badan, mukosa
60% dari kulit kepala / rongga mulut
Bula : dinding kendur, mudah pecah kulit
terkelupas krusta
Tanda nikolsky (+) akantolisis
Keluhan : nyeri pada kulit yang terkelupas
Sembuh hipo / hiperpigmentasi, parut (-)

PEMFIGUS VULGARIS

HISTOPATOLOGI

Bula intraepidermal supra basal

Sel epitel mengalami akantolisis Nikolsky (+)
Tes Tzanck : sel akantolitik
ME : perlunakan semen interselular, desmosom dan
tonofilamen rusak

IMUNOLOGI

IF langsung : antibodi interselular IgG dan C3

IF tidak langsung : antibodi pemfigus tipe IgG
Ab pemfigus sangat spesifik, titernya beratnya
penyakit, menurun / hilang dengan Tx steroid

PEMFIGUS VULGARIS

DIAGNOSA BANDING

Dermatitis herpetiformis

Anak dan dewasa

KU baik, sangat gatal
Ruam polimorf
Bula tegang, sub epidermal dan berkelompok
IF : IgA bentuk granular intrapapilar

Pemfigoid bulosa

KU baik
Bula tegang, subepidermal
IF : IgG linear
7

PEMFIGUS VULGARIS

PENGOBATAN

Obat utama: kortikosteroid (prednison & deksametason)

Dosis ~ berat penyakit : 60 150 mg/hr atau 3 mg/kg/hr
Kombinasi KS sitostatik : Siklofosfamid, azatioprin,
metotreksat
Plasmaferesis
Topikal : silver sulfadiazine

PROGNOSIS

Sebelum digunakan kortikosteroid, kematian 50%

Sekarang 10 years survival rate : > 95%
Kematian : sepsis, kakeksia, gangguan elektrolit
8

9
Nikolskys
sign

10
Pemfigus
vulgaris

11
Pemfigus
vulgaris

12
Pemfigus vulgaris (dinding
bula tidak tegang)

13
Pemfigus vulgaris
pada mukosa mulut

* PEMFIGUS ERITEMATOSUS
SINONIM

Sindrom Senear-Usher
GEJALA KLINIS

KU baik
Kronis disertai remisi
Eritema batas tegas, skuama, krusta diwajah

Lupus eritematosus, dermatitis seboroik

Bula kendur
Dapat mengenai mukosa
Dapat generalisata
Dapat berubah menjadi Pemfigus vulgaris atau
foliaseus
14

PEMFIGUS ERITEMATOSUS

HISTOPATOLOGI

~ Pemfigus foliaseus
Hiperkeratosis folikular, akantosis, diskeratosis
stratum granulosum

IMUNOLOGI

IF langsung : Ab di interselular dan di membran

basalis

DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis herpetiformis
Pemfigoid bulosa
Lupus eritematosus
Dermatitis seboroik
15

PEMFIGUS ERITEMATOSUS

PENGOBATAN

Kortikosteroid
Dosis lebih rendah: Prednison 60 mg sehari
PROGNOSIS

Lebih baik dari Pemfigus vulgaris

16

17

Pemfigus eritematosus

* PEMFIGUS FOLIASEUS
GEJALA KLINIS

Pada dewasa, 40 50 tahun

Tidak seberat PV, kronis, remisi temporer
Vesikel/bula, skuama, krusta, eksudatif pecah erosi
Khas : eritema menyeluruh dengan skuama kasar,
kendur, agak berbau
Jarang didapat lesi di mulut

HISTOPATOLOGI

Akantolisis di stratum granulosum bula subkorneal

18

bula

PEMFIGUS FOLIASEUS

DIAGNOSIS BANDING

Eritroderma

PENGOBATAN

Kortikosteroid : Prednison 60 mg sehari

PROGNOSIS

Penyakit berlangsung kronik

19

20
Pemfigus
foliaseus

* PEMFIGUS VEGETANS
EPIDEMIOLOGI

Varian jinak PV, sangat jarang

KLASIFIKASI

Tipe Neumann
Tipe Hallopeau (Pyodermite vegetante)

21

PEMFIGUS VEGETANS

GEJALA KLINIS
Tipe Neumann

Usia lebih muda

Predileksi: wajah, aksila, genitalia eksterna, intertrigo
Bula kendur erosi vegetatif proliferatif
papilomatosa
Lesi oral hampir selalu ditemukan
Dapat lebih kronis, dapat lebih akut, dapat fatal

Tipe Hallopeau

Kronis, dapat fatal

Primer : pustul-pustul yang bersatu ke perifer
vegetatif
Oral : granulomatosis22 seperti beludru (khas)

PEMFIGUS VEGETANS

HISTOPATOLOGI
Tipe Neumann

Lesi dini = PV
Timbul proliferasi papil-papil keatas
Abses intraepidermal berisi eosinofil

Tipe Hallopeau

Lesi awal = tipe Neumann

Akantolisis suprabasal, banyak eosinofil
Hiperplasi epidermis, abses eosinofilik pada lesi

vegetatif
Lanjut :papilomatosis, hiperkeratosis tanpa abses
23

PEMFIGUS VEGETANS

DIAGNOSIS BANDING

Kondiloma akuminata
Kondilomata lata
PENGOBATAN

Pemfigus vulgaris
PROGNOSIS

Tipe Hallopeau lebih baik

karena cenderung sembuh

24

Pemfigus vegetans tipe Neumann

25

* PEMFIGOID BULOSA
DEFINISI

Penyakit kronis yang ditandai bula tegang, sering

dengan eritema

ETIOLOGI

Belum jelas, ~ auto imunitas

GEJALA KLINIS

KU baik
semua umur, terutama orang tua
Kulit : bula / vesikel tegang, disertai eritema
Predileksi: ketiak, lengan bagian fleksor, lipat paha
20% kasus menyerang rongga mulut
26

PEMFIGOID BULOSA

HISTOPATOLOGI

Kelainan pada celah dermal-epidermal

Bula sub epidermal
Sel infiltrat utama: eosinofil
IMUNOLOGI

IF: endapan IgG dan C3 seperti pita pada BMZ

DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris
Dermatitis herpetiformis
27

PEMFIGOID BULOSA

PENGOBATAN

Kortikosteroid: Prednison 40 80 mg/hr

Kortikosteroid dan sitostatik
DDS: 200 300 mg/hr
Tetrasiklin (3 x 500 mg) dan Niasinamid (3 x 500 mg)
PROGNOSIS

Kematian lebih jarang dibandingkan Pemfigus vulgaris

Dapat terjadi remisi spontan
28

PEMFIGOID
29 BULOSA

30
PEMFIGOID
BULOSA

31
PEMFIGOID
BULOSA

* DERMATITIS HERPETIFORMIS
DEFINISI

Penyakit kronik residif, ruam polimorfik terutama

vesikel, berkelompok, simetris dan sangat gatal
Morbus Duhring

ETIOLOGI

Belum diketahui
PATOGENESIS

Antigen : gluten masuk melalui usus halus

Sel efektor: netrofil
Yodium dapat pengaruhi remisi dan eksaserbasi
32

DERMATITIS HERPETIFORMIS

GEJALA KLINIS

Anak dan dewasa

Pria : wanita = 3 : 2
Umur: dekade ke-3
Kronik residif, seumur hidup
Remisi spontan pada 10 15% kasus
KU baik, sangat gatal
Predileksi: punggung, bokong, ekstensor lengan atas,
siku, lutut
Vesikel / bula tegang, eritema, berkelompok, simetris

KELAINAN INTESTINAL
> 90% kasus
Enteropati sensitif terhadap gluten pd yeyunum - ileum
1/3 kasus disertai steatorea
33

DERMATITIS HERPETIFORMIS

HISTOPATOLOGI

Kumpulan netrofil di papilla dermis (mikroabses netrofilik)

edema papiler, celah subepidermal
Eosinofil pada infiltrat dermal dan pada vesikel
LABORATORIUM

Darah tepi: hipereosinofilia ( dapat > 40% )

Cairan vesikel / bula : eosinofil ( 20 90% )
IMUNOLOGI

IgA granular dan C3 pada papilla dermis

HLA-B8 ( 85% kasus ) dan HLA-Dw 3 ( 90% kasus )
34

DERMATITIS HERPETIFORMIS

DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris
Pemfigoid bulosa
Chronic Bullous Disease of Childhood
PENGOBATAN

Pilihan: DDS : 200 300 mg sehari

ES : agranulositosis, anemia hemolitik,
methemoglobinemia, neuritis perifer,
hepatotoksik
Diet bebas gluten

PROGNOSIS

Sebagian besar : kronik residif

35

DERMATITIS36HERPETIFORMIS

* CHRONIC BULLOUS DISEASE OF

CHILHOOD

DEFINISI
Dermatosis

pada anak bula dan IgA linear

Peralihan Pemfigoid bulosa - Dermatitis herpetiformis
Sinonim: Dermatosis linear IgA pada anak

ETIOLOGI
Belum

diketahui

37

CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILHOOD

GEJALA KLINIS
Usia

sebelum sekolah, rata-rata 4 tahun

KU baik, tidak begitu gatal
Mulai mendadak, dapat remisi dan eksaserbasi
Vesikel / bula tegang diatas kulit normal atau
eritematus, cenderung bergerombol dan
generalisata
Mukosa dapat diserang
Enteropati (-)

38

CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILHOOD

HISTOPATOLOGI
Bula

subepidermal berisi netrofil / eosinofil / keduanya

Mikroabses berisi netrofil
Tidak dapat dibedakan dengan Dermatitis herpetiformis
dan Pemfigoid bulosa

IMUNOLOGI
Deposit

linear IgA dan C3 pada membran basalis

IF tak langsung : IgA anti membran basalis yang beredar
pada 2/3 kasus
HLA-B8 pada 30% kasus
39

CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILHOOD

DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis

herpetiformis
Pemfigoid bulosa

PENGOBATAN
Sulfonamide

: Sulfapiridin 150 mg/kg/hari

DDS atau kortikosteroid atau kombinasi
Diet bebas gluten tidak perlu

PROGNOSIS
Baik,

umumnya sembuh sebelum usia remaja

40

Dermatosis linear
IgA pada anak
41

* HERPES GESTATIONES
DEFINISI
Dermatosis

dengan ruam polimorf berkelompok,

pada masa kehamilan, menghilang segera setelah
partus

SINONIM
Pemfigus

gravidarum
Hidroa gravidarum

EPIDEMIOLOGI
Wanita

masa subur
1 : 10.000 kelahiran
42

HERPES GESTATIONES

ETIOLOGI
Belum

diketahui
Berhubungan dengan :
zat yang menyebabkan peradangan
gangguan fungsi hati dan ginjal
faktor endokrin
sensitisasi terhadap metabolit janin, plasenta,
faktor Rh, hormon
Hormon faktor pencetus paling sering

43

HERPES GESTATIONES

GEJALA KLINIS
Prodromal

: demam, malaise, mual, nyeri kepala,

panas-dingin
Erupsi disertai gatal seperti terbakar
Papulo vesikel tegang berkelompok, polimorf
Trimester II (bulan 5-6)
bisa pada masa nifas atau haid pertama
Predileksi : abdomen, ekstremitas
Mukosa jarang terkena

LABORATORIUM
Lekositosis
Eosinofilia

sampai4450%

HERPES GESTATIONES

HISTOPATOLOGI
Bula

subepidermal berisi eosinofil

Netrofil jarang ditemukan

IMUNOLOGI
IF

langsung : endapan C3 pada membran basal

C1q, C4, C5 kedua jalur komplemen diaktifkan
Sering ditemulan endapan IgG, kadang kadang
IgA, IgM, IgE
Faktor G yang beredar dalam darah
45

HERPES GESTATIONES

DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis

popular gravidarum
Prurigo gestations
Impetigo herpetiformis
Dermatitis herpetiformis
Pemfigoid bulosa

PENGOBATAN
Tujuan

: menekan terjadinya bula dan mengurangi gatal

Prednison 20-40 mg/hari dengan dosis terbagi
Antihistamin, Azatioprin
Steroid topikal

PROGNOSIS
Komplikasi

ibu : gatal dan infeksi sekunder

Komplikasi bayi :
lahir mati, kurang umur
kegagalan
adrenal pada neonatus (ok steroid)
46

* EPIDERMOLISIS BULOSA
DEFINISI
Penyakit

bulosa kronis yang diturunkan, dapat

timbul spontan atau akibat trauma ringan
otosomal dominan dan otosomal resesif

SINONIM
Mechanobullous

disease

EPIDEMIOLOGI
Insiden:

1:50.000 kelahiran
47

EPIDERMOLISIS BULOSA

KLASIFIKASI
EB

tanpa jaringan parut

EB dengan jaringan parut

KLASIFIKASI LAIN
Tipe

simplex : lisis pada intra epidermal

Tipe junctional : lisis pada lamina lusida
Tipe distrophic : lisis pada sub lamina
densa
48

EPIDERMOLISIS BULOSA

PATOGENESIS
Etiologi

pasti belum diketahui

EB simpleks : pembentukan enzim sitolitik dan
protein abnormal
EB letalis : kurangnya jumlah hemidesmosom
EB distrofi : anchoring fibril, jaringan kolagen
EB distrofi resesif : peningkatan aktivitas kolagenase
EB distrofi dominan : tidak terjadi peningkatan
aktivitas kolagenase

49

EPIDERMOLISIS BULOSA

GEJALA KLINIS
Predileksi

: tempat yang mudah trauma

Bula jernih, sedikit tegang, kadang hemoragik
Mukosa dapat terkena, distrofi kuku
Sembuh dengan / tanpa jaringan parut
Tipe distrofi resesif : retardasi mental dan
pertumbuhan, kontraktur dan perlekatan jari

HISTOPATOLOGI
Letak

bula pada epidermis atau dermis

Dx pasti: mikroskop elektron dan IF
50

EPIDERMOLISIS BULOSA

PENGOBATAN
Menghindari

trauma
Pengobatan ideal belum ditemukan
Kortikosteroid sistemik kasus berat
Vitamin E 600 1600 IU/hari hambat aktivitas
kolagenase
Difenilhidantoin 2,5 5 mg/kg/hari, max 300 mg/hari
Topikal : salep steroid atau antibiotik

PROGNOSIS
Kronis

dan sampai dewasa

51

Epidermolisis
bulosa distropik
52

53 bulosa distropik
Epidermolisis

54
Epidermolisis
bulosa distropik

Epidermolisis bulosa junctional

55

Epidermolisis56 bulosa generalized

57