ISK
ISK
PELAYANAN KEDOKTERAN
(PNPK)
DAFTAR ISI
I.
II.
III.
IV.
V.
Pendahuluan...................................................................................................1
Definisi...........................................................................................................1
Epidemiologi..................................................................................................1
Etiologi...........................................................................................................2
Faktor Risiko...................................................................................................2
VI. Patofisiologi....................................................................................................3
VII. Diagnostik......................................................................................................6
a. Anamnesis..................................................................................................6
b. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang.............................................................6
VIII.Penatalaksanaan.............................................................................................7
IX. Rekommendasi...............................................................................................11
X. Daftar Pustaka................................................................................................13
I. Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan keadaan umum yang terjadi pada kehamilan.
Hal ini diakibatkan oleh perubahan yang signifikan pada fungsi atau struktur saluran
kemih dan normal terjadi pada kehamilan, sehingga meningkatkan risiko terjadinya
ISK.1 ISK dapat memberikan berbagai manifestasi klinis namun dapat juga tanpa
gejala sehingga sulit menentukan diagnosis ISK. Sebagai dokter spesialis obstetri dan
ginekologi perlu mengenal ISK dalam kehamilan karena ISK merupakan kasus yang
sering ditemukan dalam praktik sehari-hari dan dapat menimbulkan morbiditas dan
mortalitas maternal dan perinatal.2
II. Definisi
ISK adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri dalam saluran kemih. Organisme
yang menyebabkan ISK dalam kehamilan adalah flora normal, dan Escherichia coli
sebagai penyebab tersering (90%).1 Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan
urinalisa dengan menemukan bakteri (bakteriuria) sebanyak >105 colony forming
units (cfu/ml). Bakteriuria tanpa disertai gejala klinis disebut bakteriuria
asimptomatik sedangkan bakteriuria yang disertai gejala klinis disebut bakteriuria
simptomatik.2
III. Epidemiologi
Secara umum, seorang wanita hamil memiliki risiko sebesar 2-10% terhadap infeksi
saluran kemih.3 Sekitar 20% ISK dapat menimbulkan komplikasi dan menyebabkan
penularan infeksi vertikal dari ibu ke janin yang dikandungnya. 4,5 Pada wanita hamil,
20-40% kasus merupakan bakteriuria asimptomatik, 1-4% kasus sistitis akut, 6 dan
0,5-2% kasus pielonefritis.7 Kasus pielonefritis akut umum ditemukan pada trimester
kedua, komplikasi yang diakibatkan dapat berupa kelahiran prematur, bayi berat
badan lahir rendah, preeklampsia, hipertensi, gagal ginjal dan kematian janin.8,9
Prevalensi ISK pada kehamilan berkaitan dengan faktor sosial ekonomi. 10 Dilaporkan
bahwa wanita tingkat sosio ekonomi rendah memiliki insiden 5 kali lebih tinggi
daripada populasi tingkat sosio ekonomi menengah keatas.10,11
IV. Etiologi
Bakteri yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram positif
(Escherichia Coli sekitar 80 90%), bakteri gram negatif lain (Klebsiella
Pneumoniae dan Proteus Mirabilis). Bakteri lainnya yang dapat ditemukan yaitu
Staphylococcus
Saprophyticus,
Staphylococcus
Aureus
dan
Mycobacterium
Tuberculosis.2
Penyebab lainnya (selain bakteri) antara lain Chlamydia dan Candida Albicans.
Kolonisasi Streptococcus B merupakan penyebab tersering ketuban pecah dini dan
penyebab sepsis pada neonatus.2
V. Faktor Risiko
Seorang klinisi harus mampu mengenali faktor-faktor risiko untuk terjadinya ISK,
agar dapat mencegah komplikasi pada kehamilan. 12 Faktor-faktor risiko yang dapat
meningkatkan ISK pada kehamilan, antara lain:
1. Perubahan morfologi pada kehamilan
Dilatasi pelvis renal dan ureter, terutama setelah kehamilan 20 minggu.13
Dilatasi tersebut dapat disebabkan akibat dekstrorotasi uterus, posisi kolon
sigmoid, dilatasi ureter kanan dan akibat peningkatan hormon progesteron
( menyebabkan
Faktor risiko terjadinya infeksi saluran kemih pada kehamilan ini juga
disebabkan
oleh
aktifitas
seksual.2,16
Hubungan
sanggama
dapat
17,21
Proses
asending mengikutsertakan faktor host dan faktor bakteri, yang disebut reseptor
jaringan dan ekspresi faktor penempelan bakteri. 21
Kedua, konsep jaringan yaitu interaksi antara bakteri dan host sangat kompleks.
Kedua host dan patogen dapat mengekspresikan beberapa adhesin dan reseptor. Host
mengekspresikan beberapa reseptor yang berbeda pada traktus urinarius Contohnya
reseptor kandung kemih mengandung mannose berbeda dengan yang pada ginjal
ataupun intertitium ginjal.21
Terdapat mekanisme defensif host untuk mencegah infeksi. Pertama, yang paling
utama adalah pembuangan aliran urin.18,22 Ini merupakan mekanisme penting dalam
mempertahankan sterilitas kandung kemih dan faktor lain yang mengubah keadaan
ini akan mengurangi efektifitas. Contohnya pemasangan kateter vesika dan operasi
pada traktus urinarius. Sistem pengumpulan urin tertutup mengurangi resiko ISK
pada penggunaan kateter.18
Kedua,
membran
protein
uroplakin
dan
lapisan
musin
proteoglikan
fagosit yang dikembangkan oleh makrofag dan epitel urinarius merupakan modulasi
yang lebih penting daripada mencegah infeksi. Selain itu substansi urin seperti urea
dan mucoprotein menghambat proliferasi bakteri. 18
Ketiga, IgA, IgG dan protein yang larut melindungi kandung kemih dengan mengikat
dan menangkap E. coli.
18,22
sehingga
membuat
mereka
sulit
untuk
dieradikasi
oleh
terapi
Gejala yang dapat timbul biasanya demam, nyeri ketok costovertebrae, mual
dan muntah
b. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
1. Bakteriuria Asimptomatik
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 100.000 organisme/ml dalam spesimen
urin tengah.1,25 Prevalensi bakteriuria asimptomatik pada kehamilan mencapai
10%.25,26 Maka pada tahun 2012, ACOG merekomendasikan pemeriksaan
skrining bakteriuria pada kunjungan antenatal pertama.2
Pemeriksaan terbaik dan tepat yaitu kultur bakteri namun memerlukan waktu
yang lama (minimal 24-48 jam) dan mahal. Metode lain yang lebih cepat
yaitu dengan dipstik leukosit esterase, urinalisis dan pewarnaan gram. 20,27
Penelitian Banu dkk mendapatkan pemeriksaan nitrit mempunyai spesifitas
yang tinggi (97%) dengan sensitivitas rendah (42.1%), dan pemeriksaan
leukosit esterase mempunyai sensitifitas 69.9% dengan nilai prediktif positif
39.2%. Dapat disimpulkan bahwa urinalisis dipstik merupakan pemeriksaan
skrining yang cukup berguna.28
Pemeriksaan kultur urin perlu diulang pada trimester ketiga, hal ini karena
pengobatan pada awal trimester tidak menjamin bahwa urin akan steril selama
sisa kehamilannya.29 Rekomendasi ACOG adalah pemeriksaan kultur urin
pada usia kehamilan 12 dan 16 minggu.27
2.
Sistitis Akut
Sistitis akut berbeda dengan bakteriuria asimptomatik yaitu dengan gejala
disuria, urgensi, dan frekuensi disertai dengan afebril tanpa adanya bukti
penyakit sistemik.1,20 Pada pemeriksaan dapat ditemukan adanya hematuria
mikroskopik dan gross hematuria bila terjadi sistitis hemoragik.1
3.
Pielonefritis Akut
Infeksi ini sering terjadi pada trimester 2, biasanya unilateral dan biasanya
pada ginjal kanan.1 Diagnosis pielonefritis ditegakkan dengan bakteriuria
disertai dengan gejala dan tanda sistemik seperti demam, meriang, mual,
muntah, nyeri ketok kostovertebra dan flank pain.8,20
Sekitar 40% wanita hamil dengan pielonefritis diawali oleh gejala infeksi
traktus urinarius bagian bawah.1,30 Pada sedimen urin ditemukan banyak
leukosit dan bakteri. Bakteri E.Coli 70-80% ditemukan pada isolasi urin dan
darah.1
VIII. Penatalaksanaan
Secara umum dapat diberikan antibiotik intravena (diberikan sesuai hasil kultur urin
dan sensitifitas antibiotik), biasanya terapi diberikan selama 7 hari, meningkatkan
asupan cairan untuk meningkatkan hidrasi, dan menilai pengosongan kandung
kemih.31
Terapi spesifik sesuai dengan patogen penyebab, antara lain:
1. Bakteriuria asimptomatik (tanpa gejala)
Wanita hamil perlu skrining bakteri dengan kultur urin setidaknya satu kali pada
awal kehamilan, dan seharusnya diobati jika hasilnya positif (IaA). Pengobatan
seharusnya berdasarkan tes sensitivitas antibiotik dan biasanya membutuhkan
waktu 5-7 hari antibiotik (IIIB). Kultur follow up sebaiknya dilakukan 1-4
minggu setelah pengobatan setidaknya satu kali lagi sebelum persalinan (IIaB).
Terapi Antimikroba31
- Tergantung pada hasil sensitifitas bakteri
- Hindari trimetoprim pada trimester satu dan pada wanita hamil dengan
defisiensi folat, asupan asam folat rendah atau wanita yang sedang minum
obat antagonis asam folat.
Infeksi akibat E coli
Nitrofurantoin 100 mg oral dua kali sehari untuk 5 hari
Atau
Trimethoprim 300 mg oral setiap hari untuk 5 hari (Hindari trimetoprim pada
trimester satu dan pada wanita hamil dengan defisiensi folat, asupan asam folat
rendah atau wanita yang sedang minum obat antagonis asam folat)
Atau
Amoxycillin+clavulanate 500 + 125 mg oral, dua kali sehari untuk 5 hari (pada <
20 minggu umur kehamilan)
Bakteri gram negatif (Klebsiella, proteus, enterobacteriaceae, pseudomonas)
- Norfloxacin 400 mg oral dua kali sehari untuk 5 hari
- Ulangi pemeriksaan urin porsi tengah 48 jam setelah terapi komplit.
Streptokokus grup B sebagai organisme tunggal
- Penicillin V 500 mg oral dua kali sehari untuk 5 hari
2. Ringkasan rekomendasi yang didasarkan pada bukti ilmiah yang cukup baik
(Tingkat B):36
Wanita hamil yang berisiko mengalami infeksi saluran kemih berulang (wanita
dengan riwayat ISK berulang sebelum kehamilan, bakteriuria bergejala atau tanpa
gejala yang menetap setelah pemberian antibiotik, riwayat ISK pada wanita
dengan penyakit yang dapat meningkatkan risiko komplikasi ISK seperti diabetes)
sebaiknya ditawarkan profilaksis post koitus atau berkelanjutan dengan
cephalexin, kecuali pada 4 minggu terakhir kehamilan. Dengan dosis profilaksis
berkelanjutan cephalexin 125-250 mg/hari dan dosis post koitus 125-250 mg
single dose.
3. Ringkasan rekomendasi yang didasarkan pada bukti ilmiah yang cukup baik untuk
menghindari suatu metode pengobatan (Tingkat D):37
10
Trimethoprim jangan diberikan pada wanita hamil trimester 1 atau yang diketahui
memiliki defisiensi asam folat, asupan folat yang rendah, atau wanita yang
mengkonsumsi antagonis folat.
X. Daftar Pustaka
11