Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Pekerjaan
Tanggal MRS
No. RM

:
:
:
:
:
:

NKW
21 tahun
Perempuan
Hindu
Bali/Indonesia
Bebandem Karangasem
: Pelajar
: 05 Oktober 2015 Pukul. 10.30 WITA
: 15049207

Anamnesis
Keluhan Utama
Benjolan pada leher sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sendiri ke poliklinik onkologi pukul 11.00
WITA dengan keluhan benjolan pada leher sejak 2 bulan
yang lalu. Benjolan dikatakan muncul tiba-tiba dengan
ukuran yang sama dan tidak membesar. Benjolan dikatakan
tidak nyeri. Keluhan keluar darah atau nanah dari benjolan
disangkal. Benjolan ini dikatakan tidak mengganggu
aktifitas. Keluhan seperti penurunan berat badan,
berkeringat di malam hari, tangan gemetar, ataupun nyeri
pada leher disangkal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami oleh pasien.
Keluhan seperti penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing
manis ataupun penyakit sistemik lainnya disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluaga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama. Keluhan penyakit sistemik pada keluarga sepeti penyakit
jantung, tekanan darah tinggi ataupun kencing manis disangkal.
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang mahasiswi. Riwayat konsumsi
alkohol dan rokok disangkal.

Pemeriksaan Fisik
STATUS PRESENT
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
: 18
Temperatur Axila

: 120/70 mmHg
: 78 x/menit
x/menit
: 36,6C

STATUS GENERAL
Kepala : Normocephali
Mata
: Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflex Pupil +/+ isokor
THT
: Dalam Batas Normal
Leher
: Status Lokasis
Thorax : Cor
: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing
-/Abdomen: Distensi (-), BU (+) Normal
Extremitas
: Hangat +/+, Edema -/-

STATUS LOKALIS
Benjolan pada leher kiri dengan diameter 4 cm
Benjolan ikut bergerak pada saat menelan
Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Diagnosis
Soft Tissue Tumor Colli Anterior dd Papillary Adeno Ca
Tyroid

Penatalaksanaan
PLANNING TERAPI
Pro Total Tyroidectomy
PLANNING DIAGNOSIS
USG
Darah Lengkap, BT/CT, BUN, FSH, FT4, Elektrolit
Thorax Foto
PLANNING MONITORING
Keluhan