FORMAT PENGKAJIAN OBSERVASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum
1. Geografis
Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai berikut
Utara
:
Selatan
:
Timur
:
Barat
:
2. Demogarfi
a. Jumlah Penduduk
RT I
RT II
RT III
RT IV

:
:
:
:

KK
KK
KK
KK

b. Fasilitas Kesehatan
Posyandu
:
Poliklinik
:
Puskesmas
:
RS
:
c. Jarak ke Fasilitas kesehatan
1-5 KM
6-10 KM
Lebih dari 10 KM
d. Karateristik Penduduk
Penduduk menetap
Penduduk tidak menetap

I.

Data Kesehatan Lingkungan

1. Perumahan
Rumah Sendiri

Menumpang

Kontrak

2. Type Rumah
Permanen

Semi Permanen

Tidak Permanen

3. Sumber Air Bersih

Sumur

PAM

PAM dan Sumur

4. Pengelolaan Air Minum

Dimasak

Mentah

:
:

Air Mineral/Aqua

5. Tempat Pembuangan Air Besar

Leher Angsa

Kakus Duduk

Cubluk

Sungai

6. Kebiasaan Membuang Sampah

Dibakar

Diambil Petugas

Dibuang kesungai

Lain-lain

7. Keadaan Lantai Ruamah

Tegel/Keramik
Plester

Tanah

8. Tempat Penampungan Air Bersih

Tertutup

Terbuka

Kran

II.

Data Kesehatan Keluarga

9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga
Batuk

Pilek

Panas

Lain-lain (sebutkan ) :
10. Imunisasi Balita
BCG

DPT

Polio

Hepatitis

Campak

Tidak di imunisasi

11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan

Kebiasaan berobat:
Ke Rumah Sakit

Ke Puskesmas

Ke Balai Pengobatan
12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB.
Kontrasepsi yang dipergunakan :
Pil

Kondom

IUD/Spiral

Susuk

Kalender

Berkala

MOW/MOP

Tidak ikut KB

13. Adakah anggota keluarga yang hamil

Ya
Tidak
Usia Kehamilan
: ..
Kehamilan keberapa : .
Periksa kehamilan
Ya
Tidak
14. Adakah 2 Balita dalam satu keluarga
Ya
Tidak
15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC
Ya
Tidak
16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa
Ya
Tidak
17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia
Ya
Tidak
18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :