RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/1

Nama Pasien

: Ny. M

Tanggal lahir

: 37 tahun

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: petani

No.Dokumen
Medik

0 7

Sex
1.Laki-laki
2.Perempuan

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Kecubung, Pace

Peserta PHB No :
Asuransi lain : Umum

Status Perkawinan: 1. Kawin

2. Belum kawin
3. Janda
4. Duda
5. Dibawah umur
Nama penanggung jawab pembayaran :
Ny. Supinah
Nama/alamat keluarga terdekat :
Kecubung , Pace
Beg /
Spes

N
o

Tgl

R.Rawat

Kelas

R. ICU

Cara masuk dikirim oleh :

1. Dokter
:
2. Puskesmas :
3. RS lain
:
4. Instansi lain :
5. Kasus polisi :
6. Lain-lain
:
Tanggal Tanggal
Bulan
masuk
04
09

Tahun
2011

Jam : 09.45 WIB

Tanggal
Bulan
12
09

Tahun
2011

Tanggal
keluar

04-09-2011

1
Jam : 13.20 WIB
Diagnosa masuk :
Decompensasi Cordis
Diagnosa
Utama : Decompensasi Cordis + Atrial Fibrilasi
akhir
komplikasi
dan kode
Penyebab luar cidera/ keracunan/ morfologi neoplasma :
Nama
operasi/
Gol. Operasi
Jenis
Tanggal
No. kode
tindakan
anastesi
Infeksi nosokomial : -

Penyebab infeksi : -

Imunisasi yang pernah didapat

1.BCG 2.DPT 3.POLIO 4.TFT 5.DT
6.Campak
Imunisasi yang pernah diperolah selama
dirawat : Keadaan keluar :
1. sembuh
2. membaik
3. belum sembuh
4.mati < 48 jam
5. mati > 48 jam
Dokter yang merawat : Dr. Muhaimin

Pengobatan radioterapi / kedokteran nuklir :

Transfusi darah :

cc

Cara keluar :
1. diijinkan pulang
2. pulang paksa
3. dirujuk ke
4. lari
5. pindah ke RS lain
Tanda tangan :
Form/RM/IRNA/2

0 7

LEMBAR PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Ny. Supinah

Umur / Keterangan

: 34 tahun

Alamat

: Kecubung Pace

No. KTP / SIM / Tanda pengenal lain

:-

Hubungan keluarga dengan pasien

: saudara

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan peraturan
di RSUD Nganjuk pasien bersedia mengikuti peraturan tersebut. Dengan ini menyatakan
persetujuan perawatan terhadap pasien :
Nama

: Ny. M

Umur / Keterangan

: 37 Tahun

Alamat

: Kecubung, Pace

No. KTP / SIM / Tanda pengenal lain

:-

No. KTP / ASKES / ASTEK

:-

Surat Jaminan

:-

Nomor

:-

Kelas perawatan

: ICU Kelas 1

Dengan biaya perawatan : Atas tanggungan saya / ASKES / ASTEK

Penjamin lain

:Nganjuk, 04 September 2011

Petugas RSUD Nganjuk

Yang Memberi Pernyataan

Tanda Tangan & Nama Terang

Tanda Tangan & Nama Terang

RINGKASAN KELUAR ( RESUME )

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/5

NAMA : Ny. M

NOMOR RM : 070528

UMUR : 37 Tahun

RUANG KELAS : ICU / kelas 1

JENIS KELAMIN : Perempuan

TGL MASUK : 4 September 2011

SUKU BANGSA : Jawa

TGL KELUAR : 12 September

DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT : Decompensasi Cordis

DIAGNOSA AKHIR : Deompensasi cordis + Fibrilasi Atrium
OPERASI : RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN PENTING :
RIWAYAT : Px datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari (+), dada panas (+), nyeri dada (+),
ndredeg (+), pusing (-), mual (-)
PEMERIKSAAN :
GCS = 4 5 6

Kesadaran : CM

TD : 120 / Palpasi

GDA : 111 mg/dl

N : 150 x/mnt

RR : 44 x/mnt

K/L : an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh

, Wh

Abd : flat (-), soft (-) , BU (+), met (-)

HASIL LABORATORIUM RONTGEN DAN KONSULTAN YANG PENTING :
Tgl 5 September 2011
PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA )
KEADAAN PASIEN , KESIMPULAN & PENGOBATAN PADA SAAT KELUAR &
PROGNOSA
Membaik
Letonal 1-0-0
Zypraz 0-1-0-1
NAMA & TANDA TANGAN DOKTER
YANG MERAWAT
Dr. Muhaimin

ANAMNESE

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/6

Nama : Ny. M

No.RM : 070528

Ruang : ICU

Umur : 37 Tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Kelas : I

Riwayat Penyakit :
Px datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari (+), dada panas (+), nyeri dada (+),
ndredeg (+), pusing (-), mual (-)

Pemeriksaan Fisik :
KU : lemah
kes : composmetis, 4 - 5 - 6
TD : 120 / Palpasi

GDA : 111 mg/dl

N : 150 x/mnt

RR : 44 x/mnt

K/L : an -/-, ict -/-, ed -/-, cy -/Tho : Rh

/ , Wh

cor : S1S2 single

Abd : flat (-), soft (-) , BU (+), met (-)

Ext : akral dingin
Diagnosa :
Decompensasi Cordis gr. IV
Pengobatan :
Adv. Dr. Muhaimin
Masuk ICU, Lab lengkap

PERJALANAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER, & PENGOBATAN

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/7

Nama : Ny. M
No.RM : 070528
Ruang : ICU
Umur : 37 Thn
Jenis kelamin : perempuan
Kelas : I
Tgl/jam
Perjalanan penyakit
Permintaan dokter &
pengobatan / tindakan
4/ 9/ 2011

5/9/011

6/9/2011

Decompensasi cordis +
atrial fibrilasi
Kes : Cm
GCS = 4 5 6

S:
nyeri perut (+) kanan atas
sesak (+)
BAK (+) seperti the
Control rutin di RSUD Dr.
SOETOMO ( MS berat,
atrial fibrilasi moderate
respon , DC FC III)
Tx Dr. SOETOMO
Furosemid .0-0
Digoxin 1 x 1
Captoprile 6 x 6.5
Siprimole 50-0-0
Osfen 1 x 625
O:
Ku : lemah
TD : 80/ palp
N : 140 x / mnt
T : 37 0 C
RR : 44 x / mnt
K/L: an -/-, ict -/-, ed -/-,
cy -/Tho : Rh / , Wh /
cor : S1S2 single
cor : S1S2 irregular S3 (+)
murmur
A : DC GR IV + ATRIAL
FIBRILASI
S:
Aritmia
BU kurang
Nyeri dada kiri
O:
Ku : lemah
TD : 90 / palpasi
N : 132 x / mnt
T : 36,7 0C
A : DC + TRIAL
FIBRILASI

- O2 2-4 lpm
- IVFD PZ 7 tpm
Advis dr. Kys Sp.D
Masuk ICU
- Inj . Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Inj . Ciprofloxaxin 2 x 200
mg
- Inj. Norages 3 x 1 amp
- Inj. Farsix 2 x 1 amp
- Pamol 3 x 1
- Inj. Ranitidine 3 x 1 amp
- Dobutamin syringe 10 MAC
- Zypraz 0-1-0-1
- Fargoxin 0,25 x1
- Inj . Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Inj . Ciprofloxaxin 2 x 200
mg
- Inj. Farsix 2 x 1 amp
- Pamol 3 x 1
- Inj. Ranitidine 3 x 1 amp
- Dobutamin syringe 10 MAC
- Zypraz 0-1-0-1
- Fargoxin 1 x 1
- Dobutamin syringe 10 MAC

- Dobutamin syringe 16 MAC

- Inj. Farsix 2 x 1 amp

Tanda
tangan
dokter
dr.
Muhaimin

dr.
Muhaimin

dr.
Muhaimin

CATATAN PERAWAT / BIDAN

RSUD NGANJUK

Form/RM/IRNA/10

Nama : Ny.M
Umur : 37 tahun
Tanggal
4/9/2011

5/9/2011
09.00

22.30

24.00

06/9/2011
09.00

No.RM : 070528
Jenis kelamin : perempuan
Pengobatan & diet / catatan

Ruang : ICU
Kelas : I
Tanda tangan
perawat / bidan
Px baru dating IGD dengan ku : lemah, kes : CM, GCS
=456
Sesak (+), SpO2 = 97 %, ndredeg (+), dada panas (+),
TD = 80/ 60 mmHg, S : 37 0C
u/ dr. Jaga : Tx PZ 7 tpm
u/ dr. Kys : aminofusin hepar 7 tpm
dobutamin syringe 10 MAC
tx tetap

ku : lemah, kes : CM, GCS = 4 5 6

napas spontam, nasal canule 2 lpm, anemis (+)
TD : 70/60 mmHg
Tx :
- PX 7 tpm
- Dobutamin syringe 10 MAC
- Ciprofloxaxin Fls
- Ceftriaxon 1 gr
masuk
- Norages 1 amp
- Ranitidine 1 amp
- Farsix 1 amp
Fargoxin 1 amp LAB lengkap, EKG
Ku : lemah, kes : CM, GCS = 4 5 6
Napas spontan binasal canul O2 3 lpm
TD : 100/51 mmHg
RR : 20 x/mnt
-

Inj. Lasik 1 amp

Zypras

Fargoxin

masuk

Ku : lemah , kes : CM, GCS = 4 5 6 , napas spontan

binasal
Ku : lemah, kes : CM. GCS = 4 5 6
TD : 104 / 61 mmHg, met (+), ma/mi (+)

Tx :
16.00

Lasik 1 amp
Fargoxin
Letonal
masuk
Zypraz
Dobutamin syringe 16 MAC

Ku : lemah , Kes : CM, GCS = 4 5 6

Inf (+), TD : 104/69 mmHg
Tx :
- Digoxin tab
masuk

HASIL PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

No. RM
Nama
Umur
Alamat

: 070528
: Ny. M
: 37 Tahun
: Kecubung

No. RM
dokter
Ruang
Tanggal

: 070528
: dr. Muhaimin
: ICU
: 5 September 2011

Parameter

Normal Range

WBC : 11,83 [10^3/L]

[ L : 3,8 - 10,6 P : 3,6 - 11,0 ]

RBC

[ L : 4,4 - 5,9 P : 3,8 - 5,2 ]

: 3,67 [10^6/L]

HGB : 11,9 [g/dL]

[ L : 13,2- 17,3P : 11,7-15,5 ]

HCT

[ L : 40 - 52

: 43,3 [%]

P : 35 - 47 ]

MCV : 100 [fL]

[ 80 - 100 ]

MCH : 27,8 [pg]

[ 26,0 - 34,0 ]

MCHC: 32,4 [g/dL]

[ 32,0 - 36,0 ]

PLT

: 171 [ 10^3/L ]

150 - 350

RDW-SD

: 43,6[ fL ]

35,1 - 46,3

RDW-CV

: 12,9 [ % ]

11,6 - 14,4

PDW

: 11,4 fL ]

MPV

: 9,9 [ fL ]

P-LCR

: 23,1 [ % ]

PCT

: 0,18 [ % ]

WBC IP Message (S)

LED : 5 mm/Jam

RBC IP Message (S)

( 5-20 )

PLT IP Message (S)

HASIL PEMERIKSAAN KIMIA DARAH

No. RM
Nama
Umur
Alamat

: 070528
: Ny. M
: 37 Tahun
: Kecubung

No. RM
dokter
Ruang
Tanggal

Parameter

: 070528
: dr. Muhaimin
: ICU
: 5 September 2011

Normal Range

SGOT

20,2

[ l ]

[ < = 31,0 ]

SGPT

10,8

[ l ]

[ < = 34,0 ]

GDA

111

[ mg/dl ]

[ < = 140 ]

Uric Acid

3,4

[ mg/dl ]

[ 2,6 6,0 ]

Cholesterol

92

[ mg/dl ]

[ < = 200 ]

Albumin

3,44

[ g/dl ]

[ 1,50-5,20 ]

Natrium

134

[ meq/dl ]

[ 135 148 ]

Kalium

4,6

[ meq/dl ]

[ 3,5 5,3 ]

Chlorida

101

[ mg/dl ]

[ 98 107 ]

Pemeriksaan Laboratorium Urinalisa

Ureum

52,2

[ mg/dl ]

[ 15 40 ]

Creatinin

0,85

[ mg/dl ]

[ 0,6 1,1 ]

HBSAg

(NEGATIF)

Anti HBSAg (POSITIF)

HASIL EKG
No. RM
Nama
Umur
Alamat

: 070528
: Ny. M
: 37 Tahun
: Kecubung

No. RM
Dokter
Ruang
Tanggal

: 070528
: dr. Muhaimin
: ICU
: 5 September 2011

ANALISA KASUS

BERDASARKAN FORMAT
Didalam RM 1 data cara masuk dikirim tidak diisi , seharusnya hal itu diisi agar mengetahui
riwayat penyakit pasien sebelum dibawa ke IGD.
Pada data pendidikan juga dikosongi, pada hal ini bisa membantu menentukan riwayat
penyakit pasien selama masih sehat hingga sakit.
Di dalam RM 2 pada data tanda pengenal itu dikosongi, hal itu seharusnya diisi untuk
mengetahui identitas asli pasien dan keluarga sebagai penanggung jawab.
Di dalam RM 7 SOAP dari dokter tidak ditulis tiap hari, sehingga perkembangan pasien tidak
didukomentasikan secara runtut.
Di dalam RM 10 SpO2 dalam catatan perawat tidak selalu ditulis, padahal SaO 2 sebagai
pemeriksaan gas darah yang digunakan untuk pegangan dalam penanganan pasien-pasien
penyakit berat yang akut dan menahun.
BERDASARKAN STATUS KESEHATAN PASIEN
Pemeriksaan hematologi, kimia darah, urinalisa pasien hanya dilakukan sekali yaitu tanggal 5
September 2011, padahal pasien baru keluar dari RS tanggal 12 September 2011 seharusnya
pemeriksaan-pemeriksaan itu dilakukan lebih dari itu, dan sebelum pasien pulang hasil Lab
juga tidak ada.
EKG hanya dilakukan sekali tanggal 5 September 2011, seharusnya EKG bisa dilakukan
ulang sebelum pasien dinyatakan boleh pulang, apakah pasien benar-benar keadaannya
membaik karena pasien mengalami gangguan pada jantung.
Pada catatan perawat pasien mengalami batuk dan keluar dahak tetapi dalam terapi tidak
diberikan terapi bronkodilator.